膽源性急性胰腺炎手術方式及時機的選擇
臨床探討
作者：舒誌紅
[摘要] 目的探討膽源性急性胰腺炎（ABP）手術方式及時機的選擇。方法回顧性分析118例ABP患者的臨床資料，比較治愈率、並發症、APACHEⅡ計分等。結果一次治愈率為92.37%，總治愈率為95.76%，死亡率4.24%；除急性輕症ABP外，其他各型早期手術的愈後相對較好，延期手術的並發症相對增加（P 0.05），並發症發生率經χ2檢驗（χ2=0.00～2.90，P > 0.05），差異均無統計學意義。
3 討論
ABP的發病機製[5，6]主要包括：①膽管內結石的移動以及結石的梗阻；②膽胰管的共同通道被水腫所阻塞；③Oddis括約肌痙攣；因而，外科手術是治愈ABP的關鍵，但選擇手術的時機方案仍存有異議，多主張在急性發作1～2周後在同一住院周期內手術。從本研究來看共有87例輕症胰腺炎患者接受早期或者延期手術治療，無論是梗阻型還是非梗阻型的急性輕症ABP，早期或延期手術均無死亡病例發生。但是對於24～48 h的非手術治療，其效果不明顯，因而建議早期手術治療。而對於梗阻型患者，若在短時間內不解除梗阻，病情會進行性加重惡化，而且有高病死率，本研究中此型患者的延期手術死亡率為33.33%，因而建議早期手術[7，8]。對非梗阻型患者，筆者主張短期行非手術治療，即在24～48 h內藥物治療，等各髒器功能穩定時再手術治療，主要原因在於ABP有自身膽道感染，胰腺壞死組織易並發感染。因而早期手術對減少死亡率很有臨床意義。暴發性胰腺炎的患者，早期手術的死亡率為50%，而延期手術的死亡率達到100%，所以搶救的關鍵在於早期手術加術後綜合治療。
關於ABP患者手術方式的選擇，目前有學者報道[8]先行ERCP及EST解除膽道梗阻，再行手術治療；也有研究報道[9，10]認為，治療ABP關鍵在於清除結石，保證從根本上減少ABP的複發及相關的並發症。其中關於輕症ABP的患者，可直接行膽囊切除、膽總管探查；對於重症ABP患者，建議手術先將胰床鬆解，以防止胰腺繼續壞死。另外ABP患者入院後，24 h內予以積極的糾正水電解質平衡紊亂、糾正休克等對症治療後，待病情緩解後再手術；對於不能完全糾正的患者可邊治療邊手術。本研究的重症ABP患者，病死率為4.24%，說明了24～48 h的短期綜合治療後行早期手術治療是治療ABP的關鍵，可提高ABP的治愈率。綜上所述，下列ABP的早期手術指征可做參考：①梗阻型的輕、重症胰腺炎；②非梗阻型視情況考慮，如輕症胰腺炎、經24～48 h的保守治療症狀無明顯改善或進行性加重者或有其他合並症者；③暴發性胰腺炎。