新型農村合作醫療基金支付環節風險分析及控製措施
投資理財
作者：譚琳
摘要：2010年以來新型農村合作醫療（以下稱新農合）製度基本覆蓋全國農村居民，該製度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療救助共濟製度。基金監管機構能夠進行基金支付環節的風險分析以及擁有良好的控製體製才能夠既能保證基金支付環節資金的安全和有效使用，又能夠確保新農合基金支付環節工作的正常運轉，最終才能達到廣大農民疾病和健康保障的目的。因此，本文對新農合基金支付環節風險分析及采用的控製措施進行研究，期望通過其觸動基金監管機構對基金支付環節進行風險分析並采取有效的控製措施以真正達到農民醫療救助共濟目的。
關鍵詞：農村合作醫療 基金支付 風險 控製
在實行農村合作醫療的過程中，目前階段，黨和政府著重把推進基本醫療保障製度建設作為重點，減輕農民對醫療費用負擔，讓農民都可以得到基本醫療保障。主要解決廣大農民“看病難、看病貴”問題，改善“因病致貧，因病返貧”狀況。由於農村合作醫療保險的特殊性，醫療費用的補償是由獨立於患者和醫療服務機構的第三方保險機構來支付，其出現風險的因素顯得較為複雜。該政策實施以來， 以社會專門欺詐團夥、定點醫療機構、參合農民以及新農合管理人員等為主的欺詐黑手頻頻伸向這一救助基金，造成了新農合製度運行失靈和基金損失，沒有充分發揮其應有作用。新農合基金就好比“蓄水池”，支付環節就是“蓄水池”的出口，管理好“蓄水池”的出口就能在一定程度上守住了“蓄水池”的量。這就涉及到新農合基金支付環節風險分析與控製的問題。
一、新農合基金支付環節風險分析以及控製的必要性
在新農合政策實施過程中，由於基礎環境薄弱以及管理人員缺乏風險管理理念，致使新農合新基金支付環節風險管理不到位以及采用控製措施得不到有效地執行，而且新農合基金支付環節受到多年以來計劃體製製度運營和控製模式的影響，還在沿襲著傳統的經驗型控製方式，有的管理層習慣於行政的指揮，對於新型的基金支付環節風險分析及采用控製措施所表現出來的是一種輕視的態度，即使有一套控製風險分析製度也缺乏製度的執行力、缺少執行者對製度的敬畏，有的根本是形同虛設。
二、新農合基金支付環節的主要風險
（一）信用風險分析
在就醫環節，可能出現未參合農民、城鎮居民、外來人口等借（租）用他人醫療證冒名頂替就醫，有的外域就醫者提供偽造住院費用憑證和報銷手續等相關材料進行醫藥費用報銷，有的醫患合謀更換藥品、為他人帶藥。在醫療服務環節，有的醫療機構長期掛床治療、為慢性病患者虛開發票套取基金，將不能報的自費藥品、檢查項目或病種人為轉成可報銷項目，特別是村級衛生室存在大量借用長期外出務工參合農民醫療證開空頭處方和虛假處方套取門診統籌資金。在審核環節，審核人員為了為自己或他人謀取不正當利益，在審核過程中，徇私舞弊、甚至造假，侵占新農合基金。例如，2013年12月，湖南永州市農合管辦對永州市4家醫院進行實地核查，發現就發現住院的100例子患者的虛假病例有7份；四川鄰水縣譚某通過購買到重慶多家醫院的住院發票及材料後，先後自己或夥同他人騙取新農合基金，涉案金額達40 餘萬元。患者、醫療機構和醫療保險機構等主體不誠信的行為直接導致了新農合基金的流失。
（二）道德風險分析
由於新農合醫療保險體製的特殊性，醫保費用的補償是由獨立於患者和醫療服務機構的醫療保險機構支付，這就存在來自醫療機構和參合農民雙重道德風險。因為需方和供方在醫療服務過程中，雙方不需要支付任何費用，感覺到醫療服費用是由第三方“買單”的免費“午餐”，雙方存在共同利益，這就為道德風險提供了土壤。醫療服務機構為獲取利益存在誘導患者需求和提供過度醫療服務可能性。醫療保險機構審核人員職業倫理的缺失，對醫療機構和患者報送材料的真實性、合規性、完整性審核不嚴，造成不合理的補償報銷。這些行為增加了基金“蓄水池”出口流量，擴大了基金風險敝口，造成醫療費用上漲，醫療資源的浪費，嚴重影響醫療保障製度的運行。
（三）流動性風險分析
新農合基金流動性風險主要表現在籌資主體的資金是否按時到位以及參合人數、就醫、繳費等是否穩定的問題。由於經濟的不斷發展，人口流動越來越大，很多人不在居住地辦理合作醫療，有些人在外地就醫繳費。同時，有些地方之間的醫療費用也不一致，這樣就導致了參合人數不穩定、資金籌措不穩定甚至有所下降或者醫藥費用不同而造成報銷的額度不同等問題。各種不穩定的因素就容易被一些基層政府鑽空子而產生資金的去向不明或滯留等問題。