妊娠合並嗜鉻細胞瘤的研究進展
綜述
作者：範銘錦 謝文剛
[摘要] 妊娠合並嗜鉻細胞瘤嚴重影響孕產婦及胎兒生命安全，雖然極其罕見，但可帶來災難性後果。其臨床表現多樣，與非妊娠患者相似，高血壓為其突出表現，由於症狀與妊娠相關高血壓易混淆，臨床上容易被忽視。如果不能確診，孕產婦及胎兒的死亡率高達50%左右；相反，若早期診斷並采取積極治療，孕產婦及胎兒的死亡率可分別低於5%、15%。生化檢測首選血或尿中兒茶酚胺或代謝產物尿甲氧基腎上腺素，因其具有最高的陰性預測值，唯一可選的定位診斷為MRI，敏感性超過90%。治療首選腹腔鏡腫瘤切除，在妊娠24周內者，應給予與非妊娠者相同藥物治療，術前準備10～14 d後通過腹腔鏡腎上腺腫瘤切除。妊娠晚期者，應給予足量藥物治療並常規作好術前準備，直到胎兒成熟並行剖宮產術。經陰道分娩死亡率高，首選剖宮產，如可能剖宮產時一同切除腫瘤。隨著診療技術的不斷進步，孕產婦和胎兒死亡率明顯降低、預後明顯改善，但最關鍵最重要的仍是對妊娠高血壓懷疑嗜鉻細胞瘤患者的早期識別，早期治療。
[關鍵詞] 妊娠；嗜鉻細胞瘤；高血壓；診治
[中圖分類號] R734.6；R714.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）03-0033-03
嗜鉻細胞瘤是一種罕見的分泌兒茶酚胺的內分泌腫瘤，起源於一側或雙側的腎上腺髓質、交感神經節或其他部位的嗜鉻組織。典型表現是高血壓，常伴有陣發性出汗、頭痛、心悸等表現。高血壓患者中有0.1%～0.6%為嗜鉻細胞瘤，但由於缺乏特異性的臨床症狀及體征，即使非常有臨床經驗的醫師診斷也非常困難[1]。
在懷孕期間發生嗜鉻細胞瘤更是罕見，目前報道的妊娠期嗜鉻細胞瘤早期診斷常被延誤或錯過，主要原因是妊娠高血壓或子癇、先兆子癇比嗜鉻細胞瘤更為常見，容易被忽視，未得到及時診治的孕產婦和胎兒的死亡率達到40%～50%，相反早期診斷並采取積極適當治療的孕產婦及胎兒死亡率分別下降到5%、15%以下[2]，因此在妊娠高血壓中及時識別嗜鉻細胞瘤非常重要。妊娠嗜鉻細胞瘤早期診斷最關鍵的是首診的產科醫師對妊娠高血壓的準確識別，對於懷疑嗜鉻細胞瘤的高血壓患者，應到內分泌科排除或確診，一但確診應立即給予合理治療以保障孕產婦及胎兒安全[3]。
本文將在妊娠期兒茶酚胺的生理作用，兒茶酚胺升高對孕產婦及胎兒的危害，妊娠合並嗜鉻細胞瘤的臨床表現、診斷治療等方麵進行討論。
1 妊娠期兒茶酚胺的作用
作為血管活性物質的兒茶酚胺（腎上腺素及去甲腎上腺素）執行許多心血管係統生理功能，生理情況下分泌的兒茶酚胺量對生命活動是有益的，過量分泌可打破心血管係統生理功能的動態平衡並可危害機體器官功能。作為激素及神經遞質，交感腎上腺髓質興奮兒茶酚胺分泌增加，交感腎上腺係統興奮性不同，導致血漿兒茶酚胺的濃度差異，而出現不同的臨床表現，其血漿濃度反映了整個機體交感腎上腺髓質功能。
正常健康孕婦，血及尿中兒茶酚胺濃度正常或輕微升高。即使在先兆子癇血中兒茶酚胺濃度也僅有輕微升高，母體兒茶酚胺幾乎不能通過胎盤屏障，即使在嗜鉻細胞瘤胎兒臍帶血中兒茶酚胺濃度也低於母親循環血的10%[4]。去甲腎上腺素通過胎盤細胞轉運使兒茶酚胺類物質在細胞內被攝取，作為一個保護屏障，胎盤細胞本身含有單胺氧化酶和兒茶酚胺-O-甲基轉移酶等兒茶酚胺代謝酶，過多的兒茶酚胺通過胎盤將被滅活。胎兒自身兒茶酚胺基礎分泌率很高，有利於胎兒順利通過產道，因本身對兒茶酚胺清除率也高，所以循環血中濃度非常低。
2 妊娠期兒茶酚胺升高對胎兒及母親的影響
兒茶酚胺升高對孕婦及胎兒主要影響為：嚴重而持續的高血壓及潛在心血管疾病。心血管疾病風險包括：與血壓有關的高血壓危象、暈厥及休克；與心髒有關的冠心病、心肌病及心律失常；與中樞神經係統有關的中風、肺水腫或主動脈夾層[5]；原因不明的圍產期心肌病[6]。早期文獻報道未確診或未治療的嗜鉻細胞瘤孕產婦死亡率高達50%[7]。如今通過確診其死亡率明顯降低；過去30年隨著對嗜鉻細胞瘤的早期診斷和治療的進展，孕產婦死亡率已低於5%[8]。懷孕期間由於用力活動、腹部觸診、分娩、麻醉及使用止痛藥等，可導致腫瘤突然釋放兒茶酚胺發生嗜鉻細胞瘤危象，此時最容易發生心腦血管並發症。
產前確診使孕婦及胎兒死亡率明顯降低，但嗜鉻細胞瘤短暫的過量分泌兒茶酚胺進入血循環，對子宮胎盤的血管產生強烈收縮，可導致胎盤早剝和胎兒宮內缺氧，最終導致胎兒死亡率增高。
3 妊娠期嗜鉻細胞瘤的臨床表現
大多數無陣發性高血壓、頭痛、出汗、心悸等典型嗜鉻細胞瘤症狀，即使有上述症狀也比非妊娠者輕；一部分有症狀者晚期可發生威脅生命的嗜鉻細胞瘤危象；絕大多數患者在分娩前有症狀，但基本不能確診，很多是在屍檢時才被發現[7]。
比如與妊娠有關的惡心、高血壓等與嗜鉻細胞瘤症狀體征相似，容易忽視腫瘤的診斷，應對懷孕期間有高血壓表現者進行詳細的病史詢問及體格檢查。迄今為止已經明確一部分嗜鉻細胞瘤具有遺傳性，因此應該詳細詢問家族史。
有下列症狀和體征者應高度懷疑嗜鉻細胞瘤：①陣發性高血壓。②妊娠高血壓一般在孕20周後迅速發展加重，常伴踝部水腫、蛋白尿及尿酸升高，而嗜鉻細胞瘤在任何階段均可加重，不伴上述表現。③妊娠高血壓時出現不明原因的體位性低血壓。④cafe au lait spots（咖啡牛奶色斑），皮膚色斑及皮膚纖維瘤。
4 妊娠期嗜鉻細胞瘤的診斷
4.1定性診斷
病史及體征傾向於嗜鉻細胞瘤者，應立即開始血或尿兒茶酚胺或其代謝產物的化學檢查給予明確診斷或排除。除了發生嗜鉻細胞瘤危象等緊急情況下，化學檢查前應停止應用任何降壓藥、有熒光反應的物質及三環類抗抑鬱藥以排除藥物幹擾，同時避免精神緊張、過度剌激等影響而出現假陽性結果。
第一，明確有兒茶酚胺或其代謝產物增高。分別檢測血或尿兒茶酚胺或尿24 h兒茶酚胺代謝產物甲氧基腎上腺素水平，血或尿中兒茶酚胺及甲氧基腎上腺素具有非常高的敏感性和陰性預測值，結果可以確診或排除腫瘤[9]。由於腫瘤可以持續合成兒茶酚胺，並可持續、間斷或不規律的分泌進入血液，因此母親血及尿中兒茶酚胺或尿中甲氧基腎上腺素水平升高。目前研究顯示血漿遊離腎上腺素水平升高對診斷腫瘤的敏感性位於95%～100%，可用於腫瘤患者篩選。因此，陰性結果可以排除腫瘤診斷[9]。尿中兒茶酚胺主要代謝產物甲氧基腎上腺素的測定敏感性與血相似，可以代替血腎上腺素的檢測；因可以完整收集24 h尿量、可重複、敏感性高而被臨床廣泛應用[9]。