醫療保險管理麵臨的困境與策略探析
綜合
作者：張會生
摘要：隨著人們健康意識的不斷提高，對醫療保險也越來越重視。雖然我國在醫療保險管理上取得了很大的成就，但也麵臨著很多困境。本文從我國醫療保險管理麵臨的種種困境談起，探討了解決這些困境的措施與策略。
關鍵詞：醫療保險管理 困境 策略 探析
一、醫療保險管理麵臨的困境與問題
1.醫院收益與病人和醫療保險費支出成正比。在我國計劃經濟時代，醫院收益由國家和企業負擔，由於國家或企業為其解決了發展資金和正常經費，績效沒有掛鉤，醫院缺乏競爭積極性。隨著我國市場經濟的開展，醫院走上了市場化經營道路，收入開始與職工收入掛鉤，特別是民營醫院實行市場化經營，為促進我們醫療保險事業發展注入了活力。醫院接受了市場競爭的洗禮，但也產生了一些其他的問題，如醫院收益多少與病人和醫療保險費用支出多少成正比，這就使醫院藥品及各項檢查的費用越多，醫院的收益就越大。因此，醫院為了利益最大化，往往不顧病人實際情況，盡量都會多用藥、用利潤高的藥，導致大量用藥、重複檢查以及過度治療現象普遍存在。同時，由於醫院是受益者，對上述現象往往不僅不去阻止，還會支持甚至縱容。如以前在我國石油企業職工的醫療費用都是企業全額報銷，我國醫療保險製度改革後，費用就由單位和個人雙方承擔，醫院多用藥、用利潤高的藥的現狀，無形中導致醫療保險費用支付越來越高，最終承受費用的還是單位和職工，使單位和職工繳費負擔越來越重、醫療保險基金的壓力越來越大，患者的經濟負擔重的問題得不到有效解決。
2.醫療保險費用控製困難。我國醫療保險的基本政策是“保基本、廣覆蓋、強基礎、建機製”，廣泛采用了“平均定額”結算的費用支付方式，在一段時間起到了重要作用。隨著醫療保險的深入開展，醫療科學技術的不斷發展，藥品和醫療設備的不斷更新、治療水平的不斷提高，結算方式也迎來了新的挑戰，需要得到進一步創新和完善。由於醫療機構不會為病人承擔費用，不會降低醫院的收入，由此帶來的費用負擔風險必然轉嫁給醫療保險和病人。加上病人對基本醫療保險政策了解有限，缺乏醫學知識，在醫療過程中醫院和醫生起主導作用，大量用貴藥、用利潤高的藥，不僅脫離了我國現在的基本醫療現狀，甚至超出了病情的實際需要，給醫療保險費用合理控製費用帶來了困難、增加了壓力，影響到醫療保險事業的深入。所以，建立一個既能保證對病人的治療質量，又可以指導醫院合理控製醫療費用的製度，將是擺在我們醫療保險管理機構麵前的一個重大課題。