孕囊內注射MTX 聯合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠62例臨床分析
臨床探討
作者：倪金蓮 楊臘枝
[摘要] 目的探討孕囊內注射MTX 聯合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠的臨床價值。方法回顧性分析2006年1月～2012年12月我院62例孕囊內注射MTX 聯合宮腔鏡治療的子宮瘢痕妊娠的臨床資料。結果 62例患者均為Ⅰ型子宮瘢痕妊娠，彩超均為活胚。囊內注射MTX前血B-HCG（9 590±1 230）mIU/mL，注射後4 d血β-HCG下降（87.5±11.8）%，1周血β-HCG下降（93.5±12.3）%。孕囊死亡平均時間為3～8 d。宮腔鏡術中無子宮穿孔、子宮破裂、大出血發生。結論孕囊內注射MTX 聯合宮腔鏡治療孕囊向宮內生長、活胚的Ⅰ型子宮瘢痕妊娠具有療效好、治療周期短、血β-HCG恢複快、創傷小、出血少的特點，是安全、有效的治療方法。
[關鍵詞] 子宮瘢痕妊娠；孕囊內；MTX；宮腔鏡
[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0152-03
近年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產術後子宮瘢痕（cesarean scar pregnancy，CSP）日益引起人們的重視。CSP是指孕囊或胚囊著床於既往子宮切口瘢痕處。此病臨床表現缺乏特異性，但危險性極大，嚴重者可引起子宮破裂、大出血甚至子宮切除，是剖宮產遠期並發症之一。發病率為1∶2216～1∶1800，占異位妊娠的 6.1%[1，2]。本病治療方法多異，目前尚未形成規範性指南。我院2006年1月～2012年12月采用孕囊內局部注射MTX 聯合宮腔鏡治療剖宮產術後子宮瘢痕妊娠62例，取得了良好的臨床療效，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
我院2006年1月～2012年12月共收治剖宮產術後子宮瘢痕妊娠病例總計254例，其中62例患者采用孕囊內局部注射MTX+米非司酮+宮腔鏡下吸宮術治療。患者年齡25～37歲，平均（29±6.2）歲，孕產次1～9次，一次剖宮產史38例，二次剖宮產史20例，三次剖宮產史4例。前次剖宮產距本次妊娠時間6個月～11年。
1.2臨床表現及診斷
均有不同程度的陰道流血及停經史，停經時間為（47±5.2）d，10例有輕微下腹脹痛，12例在外院因早孕行藥物流產失敗後陰道出血就診我院。8例誤診為稽留流產、宮頸妊娠和先兆流產。婦科檢查除3例有宮頸舉痛、子宮增大外，其餘無明顯的陽性體征。所有患者均經血β-HCG及陰道彩超確診。血β-HCG入院時為（9590±1230）mIU/mL。彩超示切口部位見直徑為2.2～5.8 cm大小的孕囊，周圍血流豐富。囊內可見胚芽及原始心血管搏動。
1.3治療方法
術前完善相關檢查，排除MTX、米非司酮及宮腔鏡禁忌證。常規外陰陰道消毒，用9號穿刺針頭在B型超聲的引導下刺入孕囊內，穿刺成功後吸出囊液，同時注射MTX 50 mg。術畢觀察30 min，無不適轉入病房。術後米非司酮50 mg口服，每12小時1次。連用3 d。分別於術後第4天及第7天查血β-HCG，待血β-HCG下降至1000 mIU/mL以下，陰道彩超示胚胎死亡後行宮腔鏡下吸宮術。宮腔鏡手術均在連硬外麻醉下進行，采用OLYMPUS公司生產的宮腔檢查鏡（外徑4.5 mm）和被動式連續灌流宮腔電切鏡（外徑8.5 mm）及配套的其他設備[水壓80～120 mm Hg，流速（200～250） mL/min]。膨宮介質為5%葡萄糖液，切割電極功率為80 W，凝固電極功率為50 W。宮腔鏡術時同時設置腹部B型超聲探查。首先觀察宮腔形態及妊娠部位、孕囊大小。用探針探查孕囊距宮頸外口的距離後，於宮頸部注射縮宮素20 U，調整負壓為0.2～0.4 kPa，用小號吸管順著子宮方向至孕囊下1 cm左右輕輕吸引，待B超顯示孕囊消失後，用小號刮匙輕輕搔刮宮腔蛻膜，置入宮腔鏡檢查組織殘留情況後再次搔刮病灶部位，直至組織清除幹淨。如孕囊與子宮瘢痕處粘連緊密或術中出血較多時不可強行吸刮。更換宮腔鏡檢查鏡為治療鏡，調節功率，用電切環電切妊娠組織或滾球電凝進行創麵止血。
2結果
孕囊穿刺注入MTX後第4天血β-HCG下降（87.5±11.8）%，一周血β-HCG下降（93.5±12.3）%，胚胎死亡平均時間為3～8 d。MTX囊內注射後無一例不良反應發生。宮腔鏡術中平均出血量為20～128 mL，無子宮穿孔、子宮破裂、大出血、子宮切除的發生。平均住院時間（12.5±3.5）d，住院費用（6500±1025）元。62例患者均治療成功。出院前複查血β-HCG（228±120）mIU/mL，彩超示子宮肌層回聲均勻。出院後一個月內跟蹤隨訪，β-HCG均完全恢複正常，20～40 d左右月經複潮。