肝移植患者隨訪依從性的研究進展
臨床研究
作者：盧露
【摘 要】隨著肝移植技術水平的進步和發展，我國已成為僅次於美國的第2個肝髒移植大國，手術成功率≥90% ，但生存率總體低於美國等國家，所以我們的任務已不再是解決單純的肝移植手術技術問題，而是要充分、有效地利用有限的資金和供體資源努力提高肝移植患者的術後長期生存率及生活質量。隨著隨訪平台的發展、隨訪技術及方式的多樣化，越發凸顯的重點問題則是患者是否具備良好的隨訪依從性。隻有完善的隨訪製度與患者的良好依從性相結合，才能真正實現對患者有效的健康管理。
【關鍵詞】肝移植患者；隨訪依從性；研究
肝移植是指通過手術植入一個健康的肝髒到患者體內，使終末期肝病患者肝功能得到良好恢複的一種外科治療手段。目前肝移植已成為治療終末期肝病的最有效的方法。自1963年3月1日美國Starzl施行第一例人體原位肝移植以來，曆經40年的蓬勃發展，已廣泛推廣予全球，迄今已累計超過8萬餘例，現以每年8000到10000例的速度前進。受者1年存活率已達90%，5年存活率在75%以上。
隨著肝移植技術水平的進步和發展，我國已成為僅次於美國的第2個肝髒移植大國，手術成功率≥90%，但生存率總體低於美國等國家，所以我們的任務已不再是解決單純的肝移植手術技術問題，而是要充分、有效地利用有限的資金和供體資源努力提高肝移植患者的術後長期生存率及生活質量。隨著隨訪平台的發展、隨訪技術及方式的多樣化，越發凸顯的重點問題則是患者是否具備良好的隨訪依從性。隻有完善的隨訪製度與患者的良好依從性相結合，才能真正實現對患者有效的健康管理。現將肝移植患者隨訪依從性的現存問題及對策綜述如下。
1 隨訪依從性的相關定義
依從性是指一個人的行為與治療和健康指導保持一致的程度，而行為包括遵醫囑服藥，運動，定期複查及改變不良生活方式，如飲食習慣，飲酒，吸煙等[4]。隨訪係統指醫療、科研工作中，為了定期或不定期了解門診患者或出院患者在院期間醫療處理的預後情況、並發症、健康恢複情況、遠期療效及新技術臨床應用效果，采取的以家庭訪視及預約到某醫療機構進行複診檢查或用通訊方式。患者在門診或住院醫療結束之後，對療效的觀察，對繼續用藥和保健的指導，或是否需要繼續就診或轉診等情況，都可以通過對患者隨訪來完成[5]。綜合二者定義，隨訪依從性即體現為患者對醫囑中隨訪這一行為的配合或遵從程度。
2 依從性的測量
評價依從性的方法分直接法和間接法。直接法包括觀察法、藥物血濃度檢測法等。間接法包括自我報告法、藥片計數法、麵談法、微電子記錄法、問卷調查法等[6]。但評價病人依從性是金標準的，每種評價方法各有其優缺點。因此，我們在臨床實踐或科研中應綜合運用各種方法並結合病人的臨床表現來評價病人的依從性 。
3 肝移植患者隨訪依從性的影響因素
3.1 經濟因素
肝移植手術是一個大手術，費用相對昂貴，我國的肝移植平均每例費用需人民幣25萬元左右，術後每年每例費用約為1～2萬[7]，對我國多數家庭來講壓力較大，特別對於一些個人或家庭收入較少或不穩定的患者，麵對長期的費用壓力，其依從性會降低。其次，移植術後患者一般需終身費用免疫抑製劑，藥物價格的變動同樣會影響服藥依從性。尤其對於部分自費、無醫保及醫保報銷範圍外的患者。研究表明[8] [9]，家庭社會經濟狀況與患者依從性呈正相關。
3.2 年齡
有研究證明， 依從性隨著年齡的增長而降低[10]，但也有相反的報道， 據張文誌等[11]
調查發現， 服藥依從性隨年齡增長而提高， 說明大齡病人更為重視生命， 從反麵也說明中青年病人對所患疾病不夠重視。據陸璐等[12]發現， 年齡小是依從性好的危險因素。因此， 年齡作為移植術後病人依從性的影響因素有待進一步探討。
3.3 文化程度
文獻[13] [14]研究發現幹部職業的患者較其他職業者的依從性好，這與幹部的文化程度較高，對依從的重要性認識比較充分，有相對較強的自我保健和管理能力。文化程度高的患者對於疾病知識的理解及知識來源的渠道掌握有相對的優勢。
3.4 心理精神因素
心理精神因素是依從性的一個重要相關因素。心理壓力越大，病人的依從性越差[15]。Shemesh在研究兒童肝移植術後心理精神因素對不依從性的影響時特別強調了創傷後緊張症（PTSD，post—traumatic stressdisorder）。PTSD是指曾經遭受過強奸、戰爭、地震、墜機等創傷的人，往往會通過回憶或惡夢重新回到這種不幸與痛苦中。患有創傷緊張症的人，在某一段時間裏，某些行為可使他們產生好像在重新遭受從前創傷的感受。移植手術對病人尤其兒童是一種創傷，而服藥等行為可能喚起他們對手術或疾病等創傷的痛苦回憶，為了避免這些痛苦回憶的產生，病人會選擇不服用藥物，從而導致了他們的依從性降低[16] 。Lurie等[17]在研究中也指出依從性差的病人較依從性好的病人更多的患有精神症狀。