腹腔鏡下卵巢成熟性畸胎瘤剝除術後卵巢早衰1例
個案報道
作者：張一萍 孫麗娟
[摘要] 28歲女性，行腹腔鏡下單側卵巢成熟性畸胎瘤剝除術後即出現卵巢早衰，這種醫源性POF是一種比較罕見而嚴重的手術並發症。此病例提示醫生在行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術時，手術技巧仍有待改進和完善，要重視對正常卵巢組織的保護。
[關鍵詞] 卵巢早衰；腹腔鏡
[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）27-0122-02
卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）是指婦女青春期發育後、發生在40歲之前的卵巢功能衰竭，表現為閉經、卵巢萎縮、體內雌激素水平低落、促性腺激素水平高達絕經期水平等，其發病原因有遺傳因素、先天性酶缺陷、免疫性損害、促性腺激素分泌異常或作用障礙、病毒感染、放化療及手術等。我們在臨床遇到1例因成熟性畸胎瘤行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術而出現卵巢功能早衰的年輕女性患者，現報道如下。
1 臨床資料
患者，28歲，因“繼發性閉經1年”於2010年5月就診於我院。患者13歲初潮，平素月經規律，已婚，孕1產0。於2009年5月因右側卵巢囊腫，在外院行腹腔鏡下右側卵巢囊腫剝除術+左側卵巢剖探術，術後陰道出血4 d，痊愈出院。病理：（右）卵巢成熟性畸胎瘤。出院後即出現停經，術後2個月複診時醫生予雌、孕激素周期治療，倍美力0.625 mg，1次/d，2周後加服醋酸甲羥孕酮4 mg/d，14 d後停藥，月經來潮。此後未用藥，仍無月經來潮，並出現潮熱等更年期症狀。曾經中醫藥治療，無效。查女性激素六項：E2 14.45 ng/L，FSH 134.03 mU/mL，LH 57.54 mU/mL；婦科B超示：子宮前位，宮體36 mm×26 mm×35 mm，宮腔線居中，內膜厚3 mm，右卵巢14 mm×10 mm×13 mm，左卵巢14 mm×9 mm×9 mm。診斷：卵巢早衰。
2 討論
卵巢良性囊腫剝除術是常見的婦科腹腔鏡手術之一，一方麵可以去除卵巢病灶，另一方麵保留了患側卵巢正常組織及功能，具有創傷小、恢複快等特點，尤其適用於有生育要求的育齡女性。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術後POF的發生是一種比較罕見的並發症，對於有生育要求的患者，不可逆的POF將嚴重影響患者的生活質量。近年來卵巢子宮內膜異位囊腫剝除，尤其是雙側囊腫剝除術後的POF引起人們的關注[1，2]，但因成熟性畸胎瘤剝除而致POF的病例尚未見報道。該患者行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術後立即出現閉經，性激素水平測定及婦科B超檢查均提示卵巢萎縮、功能減退，考慮為醫源性卵巢早衰。分析可能原因如下：①疾病本身因素：大的卵巢良性囊腫呈擴張性生長，卵巢皮質菲薄，有時僅在近卵巢門附近有殘留的正常卵巢組織；或因囊腫壁與卵巢關係密切，剝除囊腫壁的同時不可避免地丟失或損傷正常卵巢組織和卵泡。有研究發現即使容易剝除的囊腫壁也有正常卵巢組織殘留，在約82%～92%剝除後的卵巢囊腫包膜內發現有卵巢皮質，並可找到始基、初級及次級卵泡[3]，說明大多數情況下卵巢囊腫剝除都會伴隨正常卵巢組織的丟失，且這種情況在卵巢子宮內膜異位囊腫剝除時發生率更高[4]，因此保護正常卵巢組織尤其是卵巢門部位有功能的卵巢組織是手術醫生應重點關注的問題。②手術操作技巧：剝離卵巢囊腫時，如果解剖層次不清，就可能切除部分正常卵巢組織，且術中容易出血。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除後，卵巢創麵的止血主要依靠電凝止血，因腹腔鏡的放大作用、手術醫生片麵追求“微創”，少量的滲血也會被反複電凝止血，或因出血多、找不準出血點而反複電凝止血，或使用單極電凝止血等，此時高頻電刀會對卵巢門附近的卵巢血管及保留的正常卵巢基質造成不可逆的熱損傷[5]，並在術後出現卵巢儲備功能下降甚至卵巢功能早衰。如劉開江等[6]研究發現，在卵巢囊腫剝除術中用縫紮和電凝兩種方式止血，術後6個月兩組患者卵巢激素水平有顯著性差異，提示電凝止血會造成卵巢功能減退。因此，卵巢囊腫壁剝除後的電凝止血尤其是卵巢門部位的電凝要格外謹慎。③對側卵巢剖探：該患者右側卵巢畸胎瘤行剝除術，術後出現雙側卵巢萎縮，與術中對左側卵巢進行剖探時行電器械操作密切相關，並也因此給患者帶來了巨大的創傷。
隨著婦科腹腔鏡手術的優越性被廣泛認知，許多基層醫院都開展了此類手術，尤其在宮外孕、卵巢良性腫瘤的手術治療中逐漸代替了開腹手術。而腹腔鏡下卵巢囊腫剝除、宮外孕手術均屬於C類手術，應由有經驗的婦科醫生實施。在一些剛開展此項技術的醫院，手術醫生對腹腔鏡手術的並發症、副損傷等認識不足。此病例帶來的沉痛教訓提示我們：①區別於開腹手術中的結紮、縫合等止血方法，腹腔鏡手術采用的主要是電刀切開、分離和止血。在封閉的腹腔中，電刀的熱效應很可能會對卵巢的結構、功能產生短期或長期影響，因此對育齡女性卵巢良性囊腫實施剝除術時，要注意正確使用電刀，如盡量使用雙極，準確找到出血部位，鼓點狀電凝止血，避免盲目、廣泛、長時間的電凝，並不時通過衝洗降溫。要盡可能減少對周圍正常卵巢組織的破壞和切除，盡量保留其功能。②單側卵巢成熟性畸胎瘤，在術前檢查及術中肉眼觀察未發現對側卵巢異常的情況下，可以考慮不常規行對側卵巢剖探術，因這部分患者術中剖探後的複發率與未剖探者相當，並不能減低腫瘤複發率，反而增大了手術風險[7]。