1例外傷性前顱底硬腦膜動靜脈瘺致反複鼻腔大出血的急救護理
護理經驗
作者：杜智芬 繆鋒
【摘要】目的：總結1例外傷性前顱底硬腦膜動靜脈瘺致反複鼻腔大出血患者的急救和護理經驗。方法：回顧我院急診科收治的1例外傷性前顱底硬腦膜動靜脈瘺致反複鼻腔大出血患者病例資料。結果：該患者搶救成功，康複出院。結論：認為保持呼吸道通暢、積極抗休克、有效止血、及早行數字減影血管造影（Digital subtranttion angiography DSA）及血管內栓塞術是提高救治成功率的關鍵。
【關鍵詞】外傷；硬腦膜動靜脈瘺；急救；鼻出血；護理
硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenousfistula，DAVF）是發生在硬腦膜及其附屬物上的動靜脈直接短路。前顱底DAVF屬於DAVF其中的一種獨特罕見類型，發生率低，約占顱內動靜脈瘺的5.8%，但有較高的出血傾向，其出血概率為62-91%。由於病灶位於前額葉，屬於非功能區，且具有良好的代償空間，早期症狀不易被發現，直到出血時才被診斷，因此極容易被忽略。該疾病極為凶險，患者常因難以控製的鼻出血而死亡（死亡率>50%），但國內罕有報道及時有效的救治和護理，可以提高搶救成功率並將損害風險降至最低。2014年5月，浙江大學醫學院附屬第二醫院急診科收治1例外傷性前顱底硬腦膜動靜脈瘺致反複鼻腔大出血患者，現將急救護理報告如下。
1 病例介紹
患者，女，54歲，因“外傷致頭痛及鼻出血5天，再發鼻出血1天”於2014年5月15日急診收治入院。2014年5月10日患者從果樹上摔下致頭痛伴少量鼻出血在當地醫院救治，頭顱CT檢查未見明顯顱內及顱骨骨折，予對症處理。2014年5月15日突發鼻腔大出血，予緊急右側鼻腔填塞後轉入浙江大學醫學院附屬第二醫院。入院檢查：患者嗜睡，瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反靈敏，GCS評分14分，血壓134/77mmHg，呼吸20次/分，脈搏96次/分，體溫38.5℃，脈搏氧飽和度98%，疼痛評分2分；右側鼻腔填塞，未見明顯滲血滲液，頸項抵抗陰性，四肢肌力正常。患者主訴頭痛、惡心，無嘔吐。實驗室檢查：白細胞13.7*10^9/L，血紅蛋白112g/L，中性粒細胞百分比96.1%，尿素氮4.95umol/L，肌酐41mmol/L，部分活化凝血酶原時間29.3秒，D二聚體1900mmol/L。頭顱CT報告示：未見明顯異常。心電圖、B超未見明顯異常。給予鼻導管2L/min吸氧、心電氧飽和度監護、止血、羅氏芬抗感染治療。入院第2天上午再發口鼻腔大出血，量約500-800ml，色鮮紅。當時心率增快，120-130次/分，血壓下降，最低至80/46mmHg，神誌淡漠，麵色蒼白，四肢濕冷，予平臥位頭偏向一側保持呼吸道通暢，清除口鼻內血塊，開通兩路以上靜脈通路快速補血補液，五官科醫生床邊行左側鼻腔填塞術，留置導尿、備血備皮，待出血較前減少血壓穩定在110/60mmHg後於全麻下行急診DSA檢查，術中提示前顱底硬腦膜動靜脈瘺，予Onyx膠栓塞瘺口，確認栓塞效果後待麻醉清醒、生命體征穩定入住腦外科病房，14天後康複出院。
2 急救與護理
2.1 保持呼吸道通暢
外傷性DAVF引起的鼻出血多為動脈性出血，這類出血出血量大，極易造成窒息，同時鼻腔大出血時易在口咽部形成血凝塊引起窒息，因此保持呼吸道的通暢尤為重要。發生口鼻腔大出血時，立即安置患者平臥位，頭偏向一側，護士協助患者清除口鼻腔內血及血凝塊同時鼓勵其將口腔內血液吐出，防止誤暖觀察患者有無胸悶、憋氣、發紺等窒息先兆，床邊備人工氣道輔助用物，以便在出血凶猛時行氣管插管或氣管切開；在雙側鼻腔均予填塞、出血減少後予低半臥位，經口鼻導管吸氧；經過積極的處理，患者無誤吸、窒息等並發症，氧飽和度始終維持在95%以上。