第一節 冠心病
1.什麼是冠心病
冠心病稱為冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，是由於冠狀動脈粥樣硬化造成血管腔狹窄或阻塞，導致心髒缺血、缺氧引起的心髒病，也稱為缺血性心髒病。本病多見於40歲以上男性，發病的重要因素是脂質代謝失調和動脈壁的損傷。易患因素包括高脂血症、高血壓病、吸煙、肥胖、糖尿病、緊張腦力勞動、缺少體育活動、情緒激動及遺傳因素等。
2.冠心病與殘疾有何關係
冠心病是致死致殘率較高的疾病，致死是奪取生命，而致殘是影響功能，輕者造成功能障礙，重者喪失功能。冠心病致殘後果主要是心功能不全，從而造成心血管功能障礙、呼吸功能障礙、全身運動耐力減退、代謝功能障礙和行為障礙。一般冠心病患者僅影響生活質量，自理日常生活能力下降，嚴重患者隻能限製在床上活動，成為四肢健全的“半殘人”。
3.冠心病的危險性是什麼
冠心病的危險性與臨床分型有關，心肌梗死型與猝死型的死亡率、致殘率高，患者常因突然發作造成心肌嚴重缺血缺氧，引起心肌梗死而心髒驟停，或嚴重心律失常如室顫而猝死。
4.冠心病的發病率、死亡率是多少
冠心病是嚴重危害人民健康的心血管疾病之一，目前我國的發病率為120/10萬；年平均死亡率男性為90.1/10萬，女性為53.9/10萬。隨著人民生活水平提高，人口老齡化以及人均壽命延長和飲食結構改變，冠心病的發病率、死亡率、致殘率都將繼續升高。
5.冠心病的病因是什麼
冠心病的確切病因至今尚未完全清楚，但很多因素與冠心病有關，又將這些因素稱為冠心病的高危因素，包括年齡、性別、吸煙、家族史（遺傳因素）、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血症、高血粘度等。
6.怎樣預防冠心病
預防冠心病主要針對致病因素進行，分為以下三級預防：
（1）
一級預防：積極預防引起冠狀動脈粥樣硬化的發生，如戒煙，不飲烈性酒、減肥、低脂飲食，適當體育活動，尤其是有高血壓，糖尿病者應積極控製血壓、血糖在正常標準內。
（2）
二級預防：對於已確診冠心病者，應積極治療防止病變發展，避免病情加重，可服用降血脂藥，他汀類藥及降脂治療可減少心肌梗死的發生率。
（3）
三級預防：已發生並發症者，及時治療防止其惡化，延長壽命。
一級預防是控製疾病的發生，但是冠心病病人也一定要積極參與二、三級預防，減緩疾病的發展，提高病人的生活質量，使病人能以積極的心態去應對疾病。二、三級預防是在醫生指導下進行，一級預防是掌握在自己手中，因此，一級預防是控製冠心病的關鍵所在。
“如何做好冠心病一級預防”一級預防是控製冠心病的關鍵，並且又掌握在病人自己手中，要力爭做好以下方麵：
（1）
健康生活方式：規律的生活有助於心血管功能的穩定，良好而充足的休息睡眠可改善心肌狀況，減少心肌耗氧量。不良嗜好，如過度吸煙、酗酒，或對藥物的依賴，則是心血管係統的大敵，會嚴重損害冠狀動脈及心髒健康。
（2）
精神愉快：盡量不生氣，尤其是不生悶氣，不焦急，不煩惱，不悲傷，不憂鬱，努力保持心境清靜，情緒穩定，並常處於樂觀之中，這樣可以保持較強的機體免疫能力，心血管功能亦多協調和穩定，有利於病人的康複。
（3）
正確用藥：冠心病人用藥有三個特點：一是療效雖然可靠，但毒副作用較大；二是用藥時間長，甚至是終身用藥；三是機動性強，即有些藥物，如治療心絞痛及其心律失常的藥物，有時需要由病人自己根據病情變化隨時調整。這些特點決定了冠心病病人要逐步學會正確用藥。實踐證明，自己學會用藥有利於病情穩定。如果自己不會用藥或濫用藥，則療效顯著降低，因此而致死者亦不少見。
（4）
合理飲食：飲食宜清淡，不吃或少吃含膽固醇高的食物，如肥肉、動物內髒、奶油等，日常膳食以植物油和新鮮蔬菜為主，晚餐不能太飽，血脂高者要服用降脂藥，如多烯康、非諾貝特等。
（5）
勞逸結合：應保證足夠的休息時間，避免工作過度緊張，必要時工作量可作適當調整，包括家務活在內的一切體力勞動及腦力勞動，都必須適當節製，一切日常活動以患者不感到疲勞為好。
（6）
適度鍛煉：適度體育鍛煉不僅可以增強心髒功能，增強心肌的儲備力，而且可以幫助冠狀動脈建立側肢循環，從而緩解心絞痛，達到治療冠心病的目的。可選擇散步、健身操或太極拳等安全、有效的體育鍛煉活動，但不宜參加大運動量活動。
“冠心病的主要臨床表現有哪些”
冠心病臨床表現與臨床分型有關，表現多種多樣、差別較大。最初病人可無任何症狀或不適，體格檢查時發現心電圖有ST段壓低或T波倒置變化。典型表現：心絞痛伴有心前部或胸骨後劇烈的疼痛，感覺出不來氣、憋得慌；心肌梗死時劇烈的心痛症狀、麵色蒼白、大汗、血壓下降、心律失常等；心肌缺血時出現心律失常、早搏、心動過緩等；嚴重時猝死，猝死90%以上的病因是冠心病。
“冠心病藥物治療有什麼作用”藥物治療是冠心病各種治療方法的基礎，貫穿於治療過程的始終；所有患者都必須在給予積極、合理的藥物治療前提下應用各種血管重建術；而各種血管重建術後必須正確積極應用各種藥物治療，才能在最大限度上使患者獲得治療效果。大量的循證醫學證據已證明，非介入的、相對經濟的藥物治療可以降低冠心病患者各種不良反應的發生率及死亡率。
“冠心病有哪些常用藥物”
主要有以下藥物：
（1）
血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）：臨床研究證明，高組織親和力的ACEI對冠心病高危患者有顯著好處。美國最新冠心病臨床診療指南將ACEI類藥物列為預防心肌梗死並改善症狀的藥物，但在實際應用中要注意ACEI類藥物不同類別的效果差異，並根據患者的經濟承受能力及病情不同選用不同種類的ACEI藥物。
（2）
抗血小板藥物：目前最常用的抗血小板藥物是阿司匹林，為效價比最高的藥物；另一種常用的有效的抗血小板藥物是氯吡格雷。兩者合用時可降低20%的心血管事件發生率。其他抗血小板類藥物由於不良反應或效果差或價格原因，目前在我國沒有廣泛應用。
（3）
β受體阻滯劑：腎上腺素能β受體阻滯劑（β受體阻滯劑）與腎上腺素能β受體特異性結合，競爭性、可逆性地阻斷各器官中腎上腺素能β受體的作用。β受體阻滯劑可以控製穩定型心絞痛，減少心絞痛發作，改善運動耐量，減少心肌梗死範圍及致死性心律失常的發生，顯著降低病死率。因此，各類慢性心絞痛診療指南將β受體阻滯劑列為治療適應證。
（4）
鈣拮抗劑：許多研究都證實了鈣拮抗劑在穩定型心絞痛中的治療是安全的，在目前強化治療冠心病的基礎上，加用鈣拮抗劑能進一步減少心絞痛發作，減少冠脈血運重建，延緩冠狀動脈粥樣斑塊的形成，減少心血管事件的發生，改善預後。高血壓病合並冠心病時使用硝苯地平控釋片的獲益更大。
（5）
調脂藥物：對冠心病患者應用降脂藥物，通過強效降低低密度脂蛋白膽固醇，可顯著減少其死亡率和致殘率。在調脂藥物方麵，除他汀類藥物外，膽固醇吸收抑製劑、膽固醇酯轉運蛋白抑製劑等也應積極使用。盡管調脂藥物的毒副作用不是很大，但劑量增加使毒副作用增加不可避免，須提高警惕。對於眾多的冠心病患者，還是應綜合考慮調脂治療，采用常規推薦劑量，以保證臨床用藥的安全。
（6）
溶栓治療：國產尿激酶已成為我國目前應用最廣的溶栓劑，研究表明尿激酶靜脈應用安全有效，血管再通率約為60%。重組鏈激酶（r-SK）經臨床試用效果良好，血管再通率達80%，但應注意其過敏反應。20世紀90年代以來冠脈內直接溶栓治療也曾一度被廣泛使用，但由於其操作技術不利於基層推廣，療效並不優於靜脈溶栓，未被進一步推廣，且目前有被冠心病介入治療所取代或成為冠心病介入治療的補充措施而存在的發展趨勢。
“何謂冠心病的介入治療”
冠心病的介入治療是指“經皮腔內冠狀動脈成形術”和“支架植入”術。前者指醫生從股動脈或橈動脈穿刺，在X線透視下，將特製的前端帶有球囊的導管沿動脈送入冠狀動脈病變部，然後對球囊加壓充盈，使狹窄的血管得以擴張，改善心肌供血，緩解心絞痛症狀；而“支架植入”術，是冠狀動脈狹窄病變或狹窄擴張後，有些病人會發生急性冠脈的閉塞而導致急性心肌梗死發作而死亡，植入支架後可以有效地避免及減少狹窄閉塞的發生率，同時也減少擴張後再狹窄的發生率。
“冠心病的康複意義”
冠心病康複是指綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，幫助患者緩解症狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會、職業和娛樂等方麵達到理想狀態，提高生活質量。同時強調積極幹預冠心病危險因素，阻止或延緩疾病的發展過程，減輕殘疾和減少再次發作的危險。冠心病康複治療措施會影響其周圍人群對冠心病風險因素的認識，從而有助於尚未患冠心病的人改變不良生活方式，達到防止疾病發生的目的。因此，冠心病的康複措施可擴展到尚未發病的人群。
“冠心病主要功能障礙有哪些”除了心肌供血不足直接導致的心髒功能障礙外，還有以下繼發性軀體和心理障礙：
（1）
心血管功能障礙：冠心病患者常常減少體力活動，從而降低心血管係統適應性，導致循環功能低下。
（2）
呼吸功能障礙：長期心血管功能障礙可導致肺循環功能障礙，使肺血管和肺泡氣體交換的效率降低，吸氧能力下降，誘發和加重缺氧症狀。
（3）
全身運動耐力減退：冠心病和缺乏運動均導致機體吸氧能力減退、肌肉萎縮和氧化代謝能力降低，從而限製了全身運動耐力。
（4）
代謝功能障礙：主要是脂質代謝和糖代謝障礙，表現為血膽固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。脂肪和能量物質攝入過多而缺乏運動是基本因素。缺乏運動還可導致胰島素抵抗，除了引起糖代謝障礙外，還可促使形成高胰島素血症和血脂升高。
（5）
行為障礙：患者常伴有不良生活習慣、心理障礙等，是影響患者日常生活和治療的重要因素。
“冠心病康複治療分期”
根據冠心病康複治療的特征，國際將康複治療分為三期：
（1）
Ⅰ期：指急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康複。冠心病手術、介入治療早期康複也屬於此列。發達國家此期已經縮短到3～7天。
（2）
Ⅱ期：指患者出院開始，至病情穩定性完全建立為止，時間5～6周。此期時間趨向於逐漸縮短。
（3）
Ⅲ期：指病情處於長期穩定狀態，或Ⅱ期過程結束的患者，包括陳舊性心肌梗死、穩定性心絞痛及隱性冠心病。冠心病手術、介入治療後的康複也屬此期。康複時期一般為2～3月，自我訓練應該持續終身。
有人將終身訓練列為第Ⅳ期。
“冠心病康複療效如何”
正確有效的康複治療與訓練可使冠心病死亡率、殘疾率降低，積極參加康複訓練者比不參加康複訓練者的死亡率可以降低29%。同時致死性心肌梗死發生率也可降低。
“冠心病Ⅰ期康複目標是什麼”
冠心病Ⅰ期康複治療目標是低水平運動試驗陰性，能夠按正常節奏行走100～200米或上下樓梯1～2層而無症狀和體征。運動能力能夠適應家庭生活，使患者理解冠心病的危險因素及注意事項，在心理上適應疾病的發作和處理生活中的相關問題。
“冠心病Ⅰ期康複的基本方法有哪些”
Ⅰ期康複一般在心血管科進行，具體的治療訓練內容有：
（1）
床上活動：一般從肢體活動開始。肢體活動一般從遠端小關節活動開始，強調活動時呼吸自然、平穩，沒有任何憋氣和用力的現象。采用捏皮球、氣球，或拉皮筋等抗阻活動。吃飯、穿衣、洗臉、刷牙等日常生活活動可以早期進行。
（2）
呼吸訓練：主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要點是在吸氣時腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時腹部收縮，把肺的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均勻連貫，可以比較緩慢，但不能憋氣。
（3）
坐位訓練：坐位是重要的康複起始點，應該從第一天開始。開始坐時可以有依靠，如把枕頭或被子放在背後，或將床頭抬高。在有依靠坐位適應後，可以逐漸過渡到無依靠獨立坐位。
（4）
步行訓練：步行訓練從床旁站立開始，先克服直立性低血壓。在站立無問題之後開始床旁步行，以便在疲勞或不適時及時能夠上床休息。此類活動的心髒負荷增加很大，常是誘發意外的原因，須加注意。
（5）
大便：患者大便務必保持通暢。在床旁放置簡易坐便器，讓患者坐位大便，其心髒負荷和能量消耗均小於臥床大便，也比較容易排便。因此，應該盡早讓患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便時過於用力。如果出現便秘，應該使用通便劑。
（6）
上下樓：上下樓活動是保證患者出院後在家庭活動安全的重要環節。下樓的運動負荷不大，而上樓的運動負荷主要取決於上樓的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每上一級台階可以稍事休息，沒有任何症狀後再上下一級台階。
（7）
心理康複與常識宣教：患者急性發病後往往有顯著的焦慮和恐懼感。必須對患者進行醫學常識教育，使其理解冠心病的發病特點，注意事項和預防再次發作的方法。特別強調戒煙、低脂低鹽飲食、規律的生活、個性修養等。
（8）
康複方案調整與監護：患者在訓練過程中如沒有不良反應、運動或活動時心率增加小於10次/分，次日訓練可以進入下一階段。
（9）
出院前評估及治療策略：患者順利達到訓練目標後，可以進行症狀限製性或亞極量心電圖運動試驗，或在心電監護下進行步行。如果確認患者可連續步行200米無症狀和心電圖異常，可以安排出院。
“冠心病Ⅱ期康複目標是什麼”
Ⅱ期康複目標是逐步恢複一般日常生活活動能力，包括輕度家務勞動、娛樂活動等。運動量以低、中強度為宜，運動訓練後無明顯不適感。此期在社區或患者家庭完成。對體力活動沒有更高要求的患者可以停留在此期。
“冠心病Ⅱ期康複的基本方法有哪些”
采取的具體方法：室內外散步、醫療體操（太極拳）、氣功（靜功為主），家庭衛生、廚房活動、園藝活動或鄰近購物、作業活動等。一般活動無須醫務監測，進行較大強度訓練時可采用遠程心電監護係統監測，或請有經驗的康複醫務人員觀察數次康複訓練過程，以確定安全性。無並發症的患者可在家屬幫助下逐步過渡到無監護活動。
“冠心病Ⅲ期康複目標是什麼”
Ⅲ期的康複目標是鞏固Ⅱ期康複成果，控製危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢複發病前的生活和工作。此期可在康複中心完成，也可在社區進行。
“冠心病Ⅲ期康複的基本方法有哪些”
Ⅲ期康複訓練是量變到質變的過程，強調進行全麵康複，其基本原則是訓練個體化、循序漸進、持之以恒、注意結合興趣等。在整體治療方案中，有氧訓練是重要的核心。
有氧康複訓練具體方法：
（1）
運動方式：最常用的方式包括步行、登山、遊泳、騎車、中國傳統式拳操等。近幾年不主張慢跑。
（2）
訓練形式：分為間斷性和連續性運動。間斷性運動優點是可以獲得較強的運動刺激，同時時間較短，不至於引起嚴重的不良反應。連續性運動是傳統的操作方式，主要優點是簡便，患者相對比較容易接受。
（3）
運動量：運動量是康複治療的核心，要達到一定運動強度才能產生訓練效應。每周合理的總運動量為700～2000卡（相當於步行10～32公裏）。每周運動量小於700卡隻能維持身體活動水平，而不能提高運動能力。運動量大於2000卡則不能增加訓練效應。運動總量無明顯性別差異。
合適運動量的主要標誌：運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感覺舒適，無持續的疲勞感和其他不適。
（4）
訓練實施：每次訓練都必須包括準備活動、訓練活動和結束活動。
①準備活動：主要目的是預熱，讓關節、肌肉、韌帶和心血管係統逐步適應訓練期的運動應激。
②訓練活動：指達到訓練效果的活動，中低強度訓練的主要機製是外周適應作用，高強度訓練的機製是中心訓練效應。
③結束活動：主要目的是冷卻，讓訓練時高度興奮的心血管應激逐步降低，適應運動停止後血流動力學改變。
“冠心病康複運動的注意事項有哪些”
冠心病康複運動的注意事項有：選擇適當的運動方式，避免競技性運動；隻有感覺良好時進行運動；注意周圍環境因素對運動反應的影響，包括過冷、過熱、運動場地濕滑等，運動時穿戴寬鬆舒適；飯後不作劇烈運動；患者要理解個人能力限製，避免過度訓練；藥物治療發生變化時，要調整運動量、運動時間、運動項目；訓練前盡量進行身體檢查，劇烈運動者盡可能進行心電運動試驗；警惕症狀，運動時出現心絞痛、心慌、胸悶、呼吸急促等症狀，應該停止運動，及時就醫；訓練必須持之以恒，如間隔4～7天以上，再開始訓練時宜稍減訓練強度。
7.冠心病患者性功能障礙及康複
冠心病患者的性功能問題以往提及較少，實際上患者是比較關心此問題。Ⅲ期康複應該將恢複性功能作為一項目標（除非患者沒有需求）。判斷患者是否可以進行性生活的簡易試驗有兩項：上二層樓試驗（同時進行心電監測），性生活時心髒負荷與快速上二樓的心血管反應相似；觀察患者是否能完成5～6METs的活動（相當於園藝、釣魚等活動量），放鬆體位的性生活最高耗能約4～5METs。恢複性生活前應該進行充分的康複訓練，並得到治療師認可。應采用放鬆姿勢和方式，避免大量進食後進行，如有條件采用心電監測。
“冠心病患者的生活方式”
生活方式是冠心病患者必須重視的自我保健。良好的生活方式包括合理飲食、不吸煙不飲酒（或少量飲酒）、重視生活起居、正確運動訓練、預防感冒、保持愉快心理、控製好相關基礎疾病、掌握基本用藥和防止意外發生等。
“冠心病患者的合理飲食”
飲食宜清淡，以低鹽、低糖、低脂、粗纖維及粗加工食品為宜，多食瓜果、蔬菜，忌高脂飲食。少量多餐，飯吃七八分飽即可，臨睡前不可飽食。常吃些玉米、燕麥、牛奶、蘋果、山楂、幹果、菊花、海魚、大蒜、洋蔥等，不吃動物內髒、魚子、海參等食品。
“冠心病患者如何飲水”
每日飲水2000～2500毫升。早晨起床後喝一杯水；半夜飲水也很重要，夜間也飲1——2次。大部分飲料糖分過多是不適宜的。適量綠茶具有提神醒腦、清除體內垃圾及抗血小板聚集的作用。忌食冷飲和冰水。另外，根據生物鍾的原理，人體夜間血流緩慢，血壓降低，血液黏稠，為防止血淤，補水最好注意夜間和晨起後補水。補水以白開水為好，以防夜間和清晨心髒病發作。
“冠心病患者戒煙限酒”
吸煙或被動吸煙可使冠狀動脈痙攣，誘發和加重心肌缺血缺氧，導致心絞痛或心肌梗死。因此冠心病患者應嚴格戒煙及避開被動吸煙的環境。飲酒不宜過量，過量飲酒會加重動脈硬化，易發生心梗。中醫認為少量飲酒活血、提神；多用則傷神、耗氣。冠心病人原則上不提倡飲酒，如確有需要飲葡萄酒以每次不超過100克為宜。