WF—2417DTH軟性內鏡圈形異物取出鉗治療胃石遇到的問題及對策
臨床探討
作者：楊河等
[摘要] 目的 研究軟性內鏡圈形異物取出鉗的臨床應用價值。 方法 對2005年1月～2012年1月72例胃石患者的臨床應用資料進行回顧性分析。 結果 72例患者的總有效率95.8%，治療過程中發生內芯斷裂2例，內芯滑脫或手柄打彎致胃石切割不完全18例次。 結論 該取出鉗經臨床驗證療效確切，但仍存在欠缺。需對其內芯及手柄材質等進行改良。
[關鍵詞] 異物取出鉗；胃石；問題；對策
[中圖分類號] R573.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0154-03
2005年1月～2012年1月我院采用WF-2417DTH軟性內鏡圈形異物取出鉗（以下簡稱圈形異物取出鉗）治療胃結石72例，取得了良好的療效，但同時也遇到了一些問題，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組72例患者，男33例，女39例，年齡28～81歲，平均年齡53歲。患者均有空腹進食柿子或柿餅史，病程2周～3年，平均2個月；臨床表現為上腹部隱痛、飽脹、反酸、惡心、嘔吐、黑便等。結石最小約2 cm×3 cm，最大約7 cm×15 cm；在內鏡下多為黑褐色或橘黃色，呈圓形或橢圓形；單個結石者54例，2個結石15例，3個以上結石者3例。72例中合並消化性潰瘍者61例，其餘11例均有不同程度的胃部糜爛。
1.2 治療方法
使用富士能或奧林帕斯電子胃鏡，上海威爾遜公司生產的WF-2417DTH軟性內鏡圈形異物取出鉗及14FR WILSON-COOK等器械。術前行常規內鏡檢查準備。插入胃鏡，檢查胃及十二指腸情況，找到胃石。
盡量抽盡胃液，根據結石大小選擇不同尺寸的圈形異物取出鉗內芯套圈，安裝好內芯，從活檢孔插入圈形異物取出鉗，將套圈套在胃石的中間部位，並緩慢收緊套圈切開胃石。
術後除用質子泵抑製劑外，可服用5%碳酸氫鈉溶液或可口可樂、石蠟油及胃腸動力藥等，以防殘留的碎石再次凝聚，在排出過程中引起腸梗阻；術後進流質飲食，第2～3天複查胃鏡，若有殘留結石，可再次行碎石、取石治療，直至胃內結石全部消失。
2 結果
72例胃石患者經1次碎石、取石痊愈者47例，經2次者18例，經3次以上者4例，治愈率為95.8%。1例碎石後排石過程中出現小腸梗阻，經保守治療後痊愈。2例因結石過大，胃內操作空間較小，碎石失敗，另1例結石在十二指腸球部碎石失敗，以上3例均因套圈無法套住結石，導致碎石失敗中轉外科手術治療。在72例碎石過程中發生內芯斷裂2例次，切割器內芯滑脫或手柄部打彎18例次。
3 遇到的問題及對策
在使用圈形異物取出鉗碎石過程中，雖然取得了良好的效果，但仍存在一定問題。①胃內結石過大，胃內操作空間較小，圈形異物取出鉗套圈很難套住結石，以致無法切割，此時隻能采用鼠齒鉗鉗夾，待結石縮小後再行切割。但這樣費時費力，患者痛苦增大，增加內鏡治療的風險，此時可直接選擇外科手術治療。②碎石過程中遇柿石過硬，切割時切割器受力過大，有可能導致切割器內芯斷裂、切割器內芯滑脫、手柄部打彎，以致柿石切割不徹底等。本組發生內芯斷裂2例次，切割器內芯滑脫或手柄部打彎18例次。此時隻能先退出內鏡，采用14FR WILSON-COOK碎石器碎石，若無此碎石器，先給內芯套上塑料套管（以免內芯損傷食管黏膜），再用鼠齒鉗咬碎柿石，使斷裂內芯與胃石分開，然後退出取出鉗內芯。
4 討論
任何不易消化和有黏性的食物均可以形成胃石，胃石根據成因不同，分為植物石、柿石、毛發石、乳石、蟲石、混合性結石[1]。進食柿子尤其是未成熟的柿子，容易形成胃石，此類植物含有大量收斂性很強的鞣酸、果膠、矢布醇等，鞣酸有較強的蛋白結合能力，其單體在胃酸環境下相聚合並與植物纖維結合形成鞣酸-纖維素蛋白複合物。鞣酸作為黏聚性物質，本身可阻止柿石溶解。若胃酸較高就更易形成胃石[2]。我院檢出的主要是柿石，常見於空腹食用柿子後再進食魚、蝦、螃蟹者。胃石的形成受多種因素的影響，它很少發生在結構完整、功能正常的胃。胃石形成的危險因素除與胃酸有關外，還與胃的運動、消化功能及病理狀態等因素密切相關[3]。胃動力障礙有利於胃石的形成，如有自主神經病變的糖尿病患者、胃輕癱患者及硬皮病患者等。胃石形成後，胃石在胃內的機械性摩擦及壓迫胃壁，影響胃壁的血液循環，從而引起潰瘍糜爛及出血的發生[4]。胃石形成的潰瘍多發生在胃角，其次在胃竇，這可能與胃石停留在胃內的位置有關。部分胃石患者症狀隱匿，治療不及時，病情遷延，有可能造成潰瘍穿孔或出血，這樣就會給患者造成更大傷害。若遇潰瘍穿孔或消化道大量出血保守治療效果不佳時應及時手術治療[5-9]。本組72例均有不同程度的潰瘍糜爛。胃結石的治療首先應該考慮到其組成成分，另外還要注意其大小、輕重及並發症等。植物石可首選酶溶解法，蛋白水解酶可通過破壞纖維素纖維間的黏性物質而起作用，如木瓜蛋白酶、纖維素和乙酰半胱氨酸，可單獨或聯合使用。纖維素酶能破壞纖維素，乙酰半胱氨酸能溶解黏液物質。對於以上治療無效的胃石可考慮內鏡下手法碎石療法、體外衝擊波治療及外科手術治療[10]，胃內結石形成時間短者經口服藥物治療即可治愈[11]。結石過大（>5 cm）在過去隻能采取外科手術治療[12]，但隨著內鏡技術的提高及治療器械的改進，胃鏡下治療胃結石已成為首選[13，14]。文獻報道，曾經有電力液壓碎石、激光碎石、高頻電流碎石等，但因儀器複雜、昂貴等原因均已很少應用[15]。目前報道以機械性碎石最多，主要采用抓、割、切等物理方法碎石，配合網籃取石或藥物溶石，提高治療效果。