傷椎單側置釘技術治療胸腰椎骨折的臨床研究
骨科醫學
作者：邵才江 蔡峰 孫葉超 馬雲淼 宋舟鋒
[摘要] 目的 探討傷椎單側置釘技術治療胸腰椎骨折的可行性和有效性。 方法 2008年1月～2012年12月對胸腰椎骨折患者采用傷椎單側置釘技術治療62例，分別於術後3～5 d、3個月、6個月、12個月複查X線片，觀察骨折椎愈合情況，比較術前、術後、末次隨訪時的矢狀位Cobb 角、傷椎前、後緣高度情況。 結果 所有病例隨訪6～35個月，平均18個月，無內固定裝置鬆動或斷裂情況出現。末次隨訪時Cobb 角、椎體前、後緣高度分別由術前的（25.7±4.1）°、（49.6±1.8）%、（93.2±1.8）%矯正恢複到（9.2±1.5）°、（87.6±2.4）%、（97.2±1.9）%，後凸畸形矯正率為（94.5±2.7）%，矯正丟失率為（2.3±0.7）%。脊髓神經功能均有1～3 級的改善（除4例A級及2例B級患者）。 結論 傷椎單側置釘技術治療胸腰椎骨折能加強傷椎的固定強度及穩定性，並維持後凸畸形的糾正。
[關鍵詞] 傷椎；椎弓根；胸腰椎
[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）03-0059-03
傷椎單側置釘技術作為傳統短節段椎弓根固定治療胸腰椎骨折的技術延伸，自2001年被台灣學者首次報導後[1]，在臨床得到逐步開展。我院自2008年1月～2012年12月係統應用傷椎單側置釘技術對62例胸腰椎骨折患者進行治療，臨床療效滿意。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院2008年1月～2012年12月，對胸腰椎骨折患者采用傷椎單側置釘技術治療62例。其中男42 例，女20例；年齡範圍22～62 歲，平均40.12歲。受傷原因：高處墜落傷41例，交通傷12例，重物砸傷9例。骨折椎體：T12 11例，L1 28例，L2 18例，L3 5例。骨折根據Denis分型：A型18例，B型25例，C型13例，D型6例。神經損傷按Frankel 分級：A 級4 例，B級6例，C 級9例，D 級12 例，E 級31例。受傷至手術時間：3～88 h，平均39.26 h。所有患者均需拍攝正側位X線片、CT及核磁共振（MRI）檢查，測量脊柱Cobb角、椎體壓縮及椎管占位率，完成骨折情況評估。
1.2 納入標準
①MaCormack載荷分享評分（load sharing classification，LSC）[2]
50%，或椎管阻塞麵積 1.3 手術方法 患者全身麻醉後，取俯臥位，以傷椎為中心取後正中切口，分離顯露傷椎及上下鄰椎的雙側關節突，C型臂X線機透視下定位，在傷椎椎弓根相對完整的一側及上下鄰椎的雙側椎弓根進針點擰入合適的椎弓根螺釘。對存在神經損傷症狀的患者，按神經損傷程度，行全椎板、半椎板或開窗減壓。遊離細小骨片予以取出，明顯骨塊占位者使用頂棒、神經剝離子推頂或撬撥協助複位。最後上連接杆，在器械輔助下給予椎體撐開複位並行螺釘鎖定。術畢放置引流管一根，衝洗消毒，縫合切口。 1.4評價標準 所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間18個月（6～35個月），分別於術後3～5 d、3個月、6個月、12個月複查X線片，觀察骨折椎愈合情況，比較術前、術後、末次隨訪時的矢狀位Cobb 角、傷椎前、後緣高度情況。以內固定彎曲、鬆動、斷裂或椎體高度再丟失作為內固定失敗標準，本組在隨訪期間未發現上述現象，采用Frankel分級標準對術後脊髓神經恢複情況進行評分。 1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件處理，使用配對t檢驗對術前、術後、末次隨訪時的矢狀位Cobb 角、傷椎前、後緣高度情況進行比較，P 2 結果 2.1 62例胸腰椎爆裂性骨折患者手術一般情況 手術時間為1.5～2.5 h，平均1.9 h，術中出血量為170～1 200 mL，平均260.6 mL。所選傷椎均完成置釘，術中未出現傷椎螺釘鬆動不穩或椎弓根骨折現象。所有患者術後未出現切口感染及脊髓神經症狀加重情況。 2.3 62例胸腰椎爆裂性骨折患者手術前後及末次隨訪X線檢查情況 對手術前後傷椎前、後緣高度、Cobb 角使用配對t檢驗進行比較並做統計學處理，其中傷椎前緣高度和Cobb角比較差異有統計學意義（P0.05），而術後與末次隨訪時差異無統計學意義（P>0.05），後凸畸形矯正率為（94.5±2.7）%，後凸畸形矯正丟失率為（2.3±0.7）%。 2.3 62例胸腰椎爆裂性骨折患者術前及末次隨訪神經功能情況 術後神經功能恢複情況根據末次隨訪結果按Frankel神經功能分級標準評定4例術前A 級及2例B級無明顯變化，其餘均有1～3 級的恢複，末次隨訪時A 級4例，B 級2 例，C 級1 例，D 級13 例， E級42 例，隨訪期間未發現內固定彎曲、鬆動或斷裂現象。 3 討論 傳統的短節段椎弓根固定作為治療胸腰椎骨折的主要方法在臨床廣泛開展，但同時，固定強度不足、複位椎體高度再丟失、內固定鬆動斷裂等技術缺點也越來越明顯，並得到臨床醫師及研究者的重視[3-5]。傷椎單側置釘技術作為傳統短節段椎弓根固定治療胸腰椎骨折的技術延伸，通過置釘直接對傷椎施加頂推力進行複位，並以其為支點壓縮後柱，恢複前柱，其“三點固定”能更好地分散釘棒間的應力分布，降低傳統短節段固定的懸掛效應，減少脊柱後凸畸形，減輕脊髓前方壓迫，改善患者神經症狀[6-8]。國外Mahar等[9]通過屍體生物力學測試，證實傷椎置釘較傳統短節段椎弓根固定更能增加脊柱的生物力學穩定性，更利於骨折複位固定及後凸畸形的矯正。而Farrokhi等[10]回顧性研究進行分組治療80例胸腰椎骨折患者後發現，傷椎置釘組與傳統短節段椎弓根固定組相比，能有效提高後凸畸形矯正率、降低術後椎體高度再丟失率，並有效減少內固定失敗率。本組研究中我們對傷椎單側置釘技術治療胸腰椎骨折進行回顧性分析，根據隨訪結果，術後傷椎椎體前緣高度矯正率為（92.3±4.2）%，Cobb角矯正率為（94.5±2.7）%，椎體後緣高度矯正率（98.7±1.5）%，而末次隨訪後凸畸形（Cobb角）矯正丟失率為（2.3±0.7）%。我們認為此技術方便、安全、有效，能達到較滿意的複位效果，且能提供足夠堅強的內固定支持。 在手術適應證選擇上，根據1994年提出的MaCormack載荷分享評分（load sharing classification，LSC），其按照椎體粉碎程度、骨塊進入椎管的範圍以及後凸畸形程度等三方麵進行評分測定，以此來判斷脊柱的不穩定程度，並依據損傷的嚴重程度決定進行不同的重建手術。一般認為，3～6分可單獨行後路手術，≥7分可行前後路聯合手術。本組研究以MaCormack載荷分享評分 在傷椎單側置釘技術的實際應用中，我們認為仍需注意以下幾點：①術前需行CT檢查，以明確骨折占位情況，並確保傷椎至少有一側椎弓根保持完整[11]以安全置入1枚萬向螺釘，同時避免因椎弓根發育畸形對手術造成障礙；②螺釘長度以不過分深入傷椎椎體為宜，長度為3.0～3.5 cm，防止因椎體擰入螺釘而導致骨折塊的進一步分離。Farrokhi等[10]同樣認為選擇過長的螺釘會對傷椎產生額外的影響，並妨礙可能采取的椎體次全切術。在固定強度方麵，國內呂豪珍等[12]通過生物力學實驗證實，椎體皮質骨的應力主要集中於椎弓根基底，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強度及80%的軸向剛度，而椎體鬆質骨僅提供15%～20%的抗拔出強度。因此，即使不進入椎體的經椎弓根較短螺釘固定，在生物力學方麵亦有效。本組均選擇傷椎短螺釘固定