醫院病案管理與改進策略初探
信息工作
作者：田建軍
由於病案是一種數據型的文件，對於日後其他的病例治療可能有一定的建議性作用，因此病案管理的重要性不容小覷。這項工作已成為老百姓關注的話題之一。然而，從2002 年開始，病案管理才開始真正引起醫院的注意和重視，對於病案的形成、合理保管和利用才真正開始步入正規化道路。但是在實際工作中，還是容易出現一些問題。
一、醫院病案管理的重要性和特殊性
在探討醫院病案管理工作中存在的問題之前，要先了解這項工作的重要性和特殊性。
（一）病案管理的重要性。其重要性可以歸納為以下幾點：第一，病案有助於解決醫療糾紛。在發生醫療糾紛時，病案可以作為一種主要依據來進行司法鑒定，在法庭上，病案也是一種相當有說服力的證據文本，可以作為一種在法律上具有效力的證據材料，根據病案記載的內容，法院會如實進行判決。所以，病案的內容是十分重要的，這關係到醫療糾紛的責任認定問題。第二，病案有助於醫療保險的實施。病案是一種數據型的文件，根據這一文件，一些保險公司可以做出分析，繪製相關圖表，來確定保額等相關工作。我國現在的保險機構完全依靠著病案作為其依據，在賠付醫療保險的時候會首先去檢查醫院所開具的處方清單以及收費清單。第三，病案有助於法律的監督與保障。病曆是患者在醫院進行治療的全部過程的紀錄，不僅具有法律效力，更具有科學研究的意義。這種記錄是無法事後篡改和彌補的，必須是最真實的記錄，對於仲裁醫療事故責任認定具有很高的法律效力。第四，病案管理有助於提高醫療水平。病案是一種非常重要的信息，可以為科研、醫療等工作提供相應的數據進行研究，作為一種提高醫療質量的手段和依據。根據病曆的記錄，醫院可以為患者進行行之有效的後續治療。
（二）病案管理的特殊性。病案管理工作實質上是一種檔案保存工作，但是與其他檔案保存工作相比較，病案的管理有以下一些不同的特點：第一，增加速度快。病案不同於其他檔案，其增加速度是伴隨著醫院病人數量的增加而進行相應的增長。每所醫院每天救治的病人數目非常之多，這就注定了病案的管理是一項相對繁重的工作。第二，保存時間長。病案不僅是一種檔案，還可以當做是一種數據，一種經驗，這些對於日後出現相似病例時的救治有很大的幫助和影響。從這一點上來說，病案檔案需要進行長時間的管理。第三，參與人員多。在醫院中，一般沒有完全進行病案管理的專職人員，更多的是醫生和護士來分擔這項工作。所以這項工作經常有很多人經手，並且在開放性的工作環境中形成病曆，會由於書寫不認真而導致差錯。第四，利用率高。不得不說，病案的利用率很高。首先，病案能夠反映出一所醫院的實際醫療水平的高低，其次，一旦出現醫療糾紛，病案就會作為一種無聲的證據迅速成為關注的焦點。所以病案的借閱環境也十分複雜。在這些過程中，一旦出現不認真不負責的態度，就很有可能要承擔法律責任。
二、醫院病案管理所存在的問題
（一）人員責任意識不強。醫務人員對於病案管理工作的責任意識不強，也是很重要的問題之一。由於病案是具有法律效力的一種文本，隨意地更改、丟棄都會觸犯相應的法律法規。但是相當一部分醫療人員並不了解這種情況，也不了解自己所肩負的法律責任，所以病案管理工作並未引起工作人員的重視。部分人員對於病案的管理以及病案的質量問題意識淡薄，不以為然，在病案創設初期就沒有得到應有的重視，隨意塗寫、更改，記錄不及時，內容不完整，出現各種紕漏，這些問題一旦出現醫療糾紛，都會影響醫院在糾紛之中的司法鑒定。還有一些醫療人員在進行病例的記錄時太過於主觀，無法根據客觀事實進行客觀、真實、完整的記錄，導致病曆內容與事實不符合，這種病案是沒有任何意義的，也嚴重影響了病案的質量。