半坐位乙狀竇後入路切除40例聽神經瘤臨床體會
臨床探討
作者：胡永忠 楊華 羅俊祥 郭慶軍
[摘要] 目的 總結半坐位聽神經瘤的顯微外科手術技巧。 方法 回顧性分析采用半坐位顯微外科手術治療的聽神經瘤40例，結合文獻對聽神經瘤的顯微外科手術技巧進行討論。 結果 腫瘤在顯微鏡下全切36例，次全切4例，手術全切36例（90%），麵神經解剖保留37例（92.5% ），無手術死亡。 結論 半坐位經枕下乙狀竇後入路顯微手術治療聽神經瘤，能獲得對聽神經瘤及橋小腦角的良好顯露，手術效果滿意。
[關鍵詞] 聽神經瘤；半坐位顯微手術
[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0155-02
聽神經瘤是顱內常見的良性腫瘤，多發生在中樞與周圍神經結合部，周圍神經血管複雜，手術難度較高，因此保證完整安全切除聽神經瘤，麵神經解剖及功能保留、聽力保留是我們追求的目標。2007～2011年我們采用單側耳後1.5 cm經星點小弧形切口，使用顯微神經外科技術切除聽神經瘤共40例，現報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
治療組共40例，女23例，男17例；年齡20～65歲，平均45歲。左側22例，右側18例。病程2個月～14年，平均32個月。
1.2 臨床表現
主要臨床症狀：全部患者都有病側聽力改變（下降或消失）。第8顱神經症狀：耳鳴 37例，小腦症狀：步態不穩15例，後組顱神經症狀：聲音嘶啞及飲水嗆咳、眩暈6例，腦積水8例。
1.3 影像學征象
40例均行CT及MRI增強掃描，CT示橋小腦角區圓形或類圓形腫塊，MRI顯示T1W1呈低信號或等信號，T2W1呈高信號或混雜信號，薄掃可見同側內聽道擴大。CT內聽道擴大，MRI腫瘤不均勻強化。
1.4 方法
所有患者均采用全身麻醉，用神經外科最常用的枕下乙狀竇後入路，半坐位，頭架固定。耳後經星點小弧形切口、1/3位於橫竇上方、2/3位於橫竇下方，切開頭皮暴露顱骨，在星點下方呈三角形鑽三個孔，然後擴大骨窗至3 cm × 3 cm，骨窗上界及外側界一定要暴露橫竇及乙狀竇邊緣，外上緣應暴露二者交界處。乳突氣房如開放可用骨蠟或肌肉加生物膠封閉。十字狀或沿靜脈竇邊緣弧形剪開硬腦膜， 開放枕大池的蛛網膜充分而緩慢釋放腦脊液，顱內壓降低後小腦岩麵便從顳骨上分離，將小腦岩麵輕輕向內後方牽開，沿小腦岩麵外側由淺入深探查橋小腦腳區，此區為三角錐型，仔細找到腫瘤，觀察腫瘤的上下界和周圍神經血管關係，找蛛網膜間隙，然後在橋小腦腳池蛛網膜和聽神經表麵蛛網膜之間進行分離腫瘤。囊內部分切除腫瘤，更多的腫瘤即向外移位，腫瘤便能經小的暴露切除，腫瘤與臨近的神經結合緊密一般不是與腫瘤包膜與周圍粘連，而是由於殘留在包膜邊緣的腫瘤過多而影響進入術野，囊內腫瘤切除後，包膜會折向外側。最後用磨鑽磨除內聽道後壁，此時常需要犧牲弓狀動脈，弓狀動脈短時要注意勿損傷AICA，切除內聽道內腫瘤。因為聽神經瘤多起自前庭神經，故麵神經和聽神經多位於腫瘤的前方，腫瘤較大（直徑大於4 cm）時，麵神經聽神經由於受瘤體長期壓迫變扁拉長，但麵神經始終自麵神經管的前上相限進入內聽道，麵神經在此處容易辨認。腫瘤與鄰近神經結合緊密主要是殘留腫瘤多而影響進入術野，當腫瘤切除部分後往往可顯示解剖間隙，內聽道有腫瘤時，當腫瘤較小時可通過牽拉切除腫瘤，較大時則磨開內聽道，保留與腫瘤包膜發生粘連的小動脈。以免發生腦幹缺血而危及生命，勿損傷迷路動脈，以免麵癱，另外半坐位有利於術野清晰。