頑固性惡性心律失常的治療及病例分析
病例報告
作者：王謙
【摘要】目的 探討頑固性惡性心律失常的治療方法，並對個別案例進行臨床分析。方法及結果 報告2例嚴重器質性心髒病伴發室性心動過速、心室顫動患者，在可達龍靜脈維持情況下仍有多次惡性室性心律失常發作；經靜脈小劑量滴定推注美托洛爾，1例搶救成功，1例因並發心力衰竭、腎功能衰竭而死亡。結論 結合文獻闡述了β-受體阻滯劑治療機製，提出了伴房室傳導阻滯、嚴重心功能不全患者發生心電交感風暴時，靜脈使用β-受體阻滯劑的劑量選擇。
【關鍵詞】頑固性；惡性心律失常；治療
引言：惡性心律失常的交感風暴現象已為臨床所重視，交感風暴定義為24 h內患者自發2次以上的心室顫動（VF）或快速室性心動過速（VT），需要電轉複緊急處理的症候群[1]。除少數交感風暴發生在心髒結構正常的患者，多數發生在伴有嚴重心髒疾病的患者。靜脈給予β-受體阻滯劑是最有效的方法，但如何給藥尚無統一的規範。筆者應用滴定劑量治療2例4次反複VT、VF患者，並就靜脈應用β-受體阻滯劑的方法和抗心律失常的價值作一探討。
1.臨床資料
例1，男，86歲，因“反複胸悶、氣急13年，加重2 d”入院。先前明確診斷為陳舊性下壁、前壁心肌梗死，慢性充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級，曾發生VT，平時服用賴諾普利、地高辛、呋噻米、螺內酯、胺碘酮等藥物治療。入院查體：血壓120/70 mm Hg，頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及少許濕羅音，心率65次/min，律不齊，可聞及早搏6～8次/min，雙下肢輕度浮腫。心電圖示：竇性心律，陳舊性下壁、前壁心肌梗死，Ⅰ度房室傳導阻滯，室性早搏。血肌酐150 mol/L，血鉀3.7 mmol/L。入院後繼續口服賴諾普利、地高辛、呋噻米、螺內酯、胺碘酮，靜脈滴注硝酸異山梨酯及其他對症治療。住院第10天中午12時患者突發意識喪失，血壓為0。心電監護示：VF，給予300 J非同步電擊複律，轉為竇性心律；因VF反複，給予可達龍0.15 g靜脈推注2次、0.3 g靜滴維持。當天21時始患者多次發作VT，給予胸外心髒捶擊後轉複。次日上午，再次發作VT，給予100 J同步電擊複律，心電監護示：交界性逸搏心律，心率40～50次/min，血壓160/70 mm Hg。因患者在可達龍維持靜脈滴注的情況下仍多次VT發作，考慮交感係統過度興奮，存在心電交感風暴，遂停用可達龍，給予美托洛爾1 mg靜脈推注，每隔1 h靜脈推注1次，用藥過程中發作VT 2次，均給予100 J同步電擊轉複。當靜脈注射美托洛爾總量達7 mg時，患者心率為30次/min，心電監護提示交界性逸搏心律，並伴有胸悶、煩躁症狀，使用異丙基腎上腺素靜脈滴注1 μg/min後轉為竇性心律，心率60～70次/ min，停用異丙腎上腺素，未再發作室速，血壓130/70 mm Hg，但兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及濕羅音，雙下肢輕度水腫。給予大劑量（80 mg）速尿靜脈推注減輕心髒負荷、異舒吉靜脈滴注擴血管等治療。此後，患者病情逐漸穩定而出院，出院後加用小劑量美托洛爾口服6.25 mg，2次/d，患者未再發作室性心動過速，一般情況良好。
2.討論
本組2例患者均有嚴重的器質性心髒病史，伴發VT、VF，可達龍是治療的首選藥物，但在可達龍靜脈注射、維持靜脈滴注的情況下仍多次發作VT、VF，考慮存在交感風暴。在這種特殊的狀態下，β-受體阻滯劑有意想不到的抗心律失常作用，隻要靜脈推注 2.5～5.0 mg美托洛爾即可緩解或初步逆轉強勢的交感風暴[2]。本組2例患者在反複發作VT、VF的情況下，靜注美托洛爾抑製了交感風暴，而且使可達龍的抗心律失常作用得到恢複，在美托洛爾和可達龍聯合作用下未出現VT、VF的反複。