村醫“生態”報告
特別報道
作者：羅嶼
2013年4月9日，江西省萬安縣人民法院依法調解了一起機動車交通事故責任糾紛案，在事故中致殘的原告袁興詮雖為農村戶口，但在辦案法官的調解下，其各項損失均按城鎮標準計算。
原因在於，法官了解到，作為鄉村醫生的袁興詮，在鎮上開辦診所已有多年，收入也以非農為主，因此法庭在論證分析後才有了如此判決。
袁興詮一案看似結局“圓滿”，然而，其背後卻有隱痛，那便是我國眾多鄉村醫生醫非醫、農非農的尷尬身份。
近年來，隨著醫改在基層的逐步發力，針對鄉村醫生的待遇及執業條件，國家出台了諸多具體扶持措施。然而，村醫這個龐大群體，大多仍是我國醫療衛生隊伍中的編外人士。
何時能夠明確身份？——袁興詮一案，觸動了太多村醫的內心之痛。
補助之謎
身份的尷尬，正是導致村醫諸多現實困境的根本——北京師範大學中國醫療衛生政策研究院“農村衛生人力資源課題組”（下簡稱“北師大課題組”）相關人員對記者如是表示。
此前，該課題組完成了一項關於鄉村醫生現狀的調查，涉及山東、甘肅、江西、四川、黑龍江、江蘇、湖南等7個省，共計3968名村醫。
調查結果顯示，曾經風光的“赤腳醫生”已然今非昔比，其待遇、養老保障等多重問題亟待解決。
1965年，中華人民共和國主席毛澤東在一次談話中提出，要把醫療衛生工作的重點放到農村。這一席話，後來被稱為“六二六”指示。當年，根據毛澤東的意見，衛生部黨委提出《關於把衛生工作重點放到農村的報告》，“赤腳醫生”應運而生。那時的“赤腳醫生”實行工分製，在村中備受尊崇，是鄉村社會中的權威角色。此後，隨著農村合作社體製的逐步解體，1985年“赤腳醫生”正式改稱為“鄉村醫生”，不再拿工分而是靠看病賺錢。
然而近幾年，國家新一輪醫改實施，很多村醫卻感覺自己受到了冷落。
據北師大課題組調查顯示，在實行新一輪醫改後，鄉村醫生的平均年收入均出現不同程度下降。
究其原因，課題組認為，很多村衛生室未納入新農合報銷網絡，這嚴重減少了村衛生室門診量，進而影響了鄉村醫生的收入。另外，被納入到新農合體係中的村衛生室，和鄉鎮衛生院門診報銷比例不對等，也使鄉村醫生門診量減少，從而影響了收入。
對於報銷比例問題，村醫孟阿娜提出了自己的看法。她在《健康報》村醫導刊基層信箱欄目中寫道：一般村衛生室隻能報銷新農合門診賬戶的幾十元錢，而衛生院的報銷比例非常高，最高地區已經達到90%。這導致患者一定會選擇衛生院看病，甚至“小病也大治”，選擇住院治療，因為報銷更多。
孟阿娜同時表示，目前，個別鄉村醫生套取新農合基金現象時有發生，衛生院和新農合辦公室等部門疏於監管。“新農合報銷中有個奇怪的現象，就是前半年農民報銷，新農合有關部門比較‘痛快’，而後半年卻處處受限，很多地區采取限報、限病種報銷等辦法來約束新農合報銷患者。”“建議設立新農合基金安全舉報電話。在製定政策時，希望能多聽聽鄉村醫生的意見和建議。”
影響村醫收入的，不光有是否納入新農合報銷及報銷比例問題，還有公共衛生服務費用和基本藥物補償的不到位。
在實行新一輪醫改前，鄉村醫生收入來源主要有藥品收入及診療收入。改革後，收入則為基本藥物補助、基本公共衛生服務經費、一般診療費。
2003年國務院頒布《鄉村醫生從業管理條例》，規定鄉村醫生崗位職能主要包括以下幾個方麵：健康教育和衛生宣傳、初級衛生保健、處理公共衛生突發事件和填報、管理衛生統計資料，以及轉診超出診治水平的病人。由此可看出，基本公共衛生服務是鄉村醫生的重要職責。
2009年，國家基本公共衛生服務項目開始啟動。在《國家基本公共衛生服務規範（2011年版）》中，明確列出公共衛生服務所含的11項內容：城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協管服務規範。而作為基層公共衛生服務人員的鄉村醫生，則負責挨家挨戶建立居民健康檔案，並錄入電腦，傳輸到上級衛生單位。
可見，相關政策基本明確了鄉村醫生的職能與任務，但現實情況卻是，對其提供基本公共衛生服務的補償政策仍存在缺位現象。
“目前的問題多表現在地方財政配套資金難落實，對上級撥付的補助資金存在擠占、挪用等現象，村醫補償經費發放透明度差。”村醫李同強，曾在《健康報》村醫導刊基層信箱欄目中如是寫道，並表示“揪心很多問題”。
李同強的說法，與北師大課題組調研報告基本一致——“基本藥物製度實施之後，公共衛生服務費用和基本藥物補償不到位，使得靠藥品收入為主的鄉村醫生收入大大下降。”報告中另外指出，補償不到位的原因，很大程度源於公共衛生服務費、基本藥物補償費的層層截留，“而且這種截留絕大多數出現在市、縣一級，尤其是縣級最為嚴重，至於需要靠地方配套補償的經費更是掏不出來。”
北師大課題組在調查中發現，不少鄉村醫生、鄉鎮衛生院、衛生局都說沒拿到多少公衛補助。錢去了哪裏？“很多地方財政將各種經費糅在一起，進行打包處理。因此，衛生局的負責人都不知道財政打過來的錢是什麼來由，鄉村醫生更不清楚，拿到的錢數也不一樣，從幾百元到上萬元不等。”
李同強亦表示，很多村醫對自己該得到多少錢不清楚，也沒人告知他們，還有很多村醫不敢問，怕受刁難。
“凡是地方政府一把手重視醫改工作的，地方的財政補償工作就做得稍微好一些，當地衛生部門的工作就會容易一些；凡是地方政府不重視的，財政補償更多的是一句空話。”在北師大課題組看來，地方政府一把手對醫療衛生改革的認識和理解十分重要，而一些國家政策在基層得不到落實，甚至存在扭曲現象。