第一節、兼顧各種因素選擇降壓藥物
一、兼顧心血管危險因素
（一）高血壓伴吸煙
“宜選藥物”α-阻滯劑，可樂定、ACEI或者CCB。
“不宜藥物”β受體阻滯劑。
“方案點評”可樂定對於戒煙有效，大劑量用於戒除藥物成癮性；β-阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾等在肝髒代謝，吸煙者降壓效果差。
（二）高血壓伴血脂異常
“宜選藥物”α-阻滯劑、ACEI或者ARB、CCB、吲噠帕胺、小劑量雙氫克尿噻、
“不宜藥物”大量利尿劑和β受體阻滯劑。
“方案點評”α受體阻滯劑能降低TC，增加HDL；ACEI、ARB、CCB對血脂起中性作用；小劑量雙氫克尿噻對血脂無明顯副作用，並且肯定能減少這類病人的猝死率、總病死率及MI再發率。吲噠帕胺雖屬噻嗪類，但對血脂無不良影響；大劑量利尿劑如雙氫克尿噻、呋噻米和傳統β受體阻滯劑，如阿替洛爾、倍他樂克使總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯一過性升高，但這些副作用可以通過調節飲食可減少或消除；降壓藥物與他汀類調脂藥合用能明顯降壓及減少心血管發生率及死亡率。
（三）高血壓伴糖尿病
“宜選藥物”ACEI、ARB，CCB，吲噠帕胺
“不宜藥物”大量利尿劑和β受體阻滯劑。
“方案點評”ACEI和ARB對腎髒有獨特保護作用，能延緩腎髒發生大量白蛋白尿及其它並發症的進展。無論血壓值是多少，1型和2型糖尿病病人隻要出現微量白蛋白尿就應及早使用使用ACEI或者ARB，二者為治療糖尿病高血壓的首選藥物。推薦1型糖尿病患者使用ACEI，2型糖尿病患者使用ARB。當需要聯合用藥時，也應當以其中一種為基礎。如果病人不能耐受，二者可以互換。腎功能不全的使用ARB或ACEI的患者，應當定期檢查血鉀和腎功能。由於CCB既能降壓又能降低糖尿病腎病的發生率，可以作為高血壓合並糖尿病的二線用藥。利尿劑和β阻滯劑宜小劑量使用，比如氫氯噻嗪每日劑量不超過12.5-25mg，以避免對血脂和血糖的不利影響；對糖尿病合並高尿酸血症或痛風的患者，慎用利尿劑；對於反複低血糖發作的1型糖尿病人，慎用β阻滯劑，以免其掩蓋低血糖症狀。除非血壓控製不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α阻滯劑。
（四）高血壓伴肥胖
“宜選藥物”？受體阻滯劑、ACEI，減肥藥物奧利司他。
“不宜藥物”中樞性減肥藥西布曲明。
“方案點評”目前主張對肥胖性高血壓的治療應在一種減肥藥的基礎上，同時聯合其它降壓藥，以達到既有效減輕體重和改善代謝異常，又有效降壓的目的。最佳的藥物選擇是ACEI，有利於改善胰島素抵抗，減少由肥胖導致的高胰島素血症。大型臨床試驗顯示？受體阻滯劑可使體重平均下降1-2kg。經過改變不良的生活方式對減肥的效果欠佳時，可考慮選用非中樞神經作用的減肥藥物奧利司他，它可抑製胃腸道內30％甘油三酯的吸收，明顯減輕體重和減少腹圍，並能使肥胖伴發的高血壓、高血糖和高血脂得到改善。中樞性減肥藥西布曲明有輕度升高血壓(1-3mmmHg)和心率增快(4-5次/min)的作用，因此在有高血壓、冠心病、心衰及心律失常的患者禁用。
（五）高血壓伴代謝綜合征
“宜選藥物”ACEI或ARB，小劑量噻嗪類利尿劑或吲噠帕胺、α1受體阻滯劑及非雙氫吡啶類CCB或長效雙氫吡啶類CCB、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑。
“不宜藥物”β受體阻滯劑、大量利尿劑。
“方案點評”首選ACEI或ARB；以ACEI或ARB為基礎同時合用小劑量噻嗪類利尿劑或吲噠帕胺以及選用α1受體阻滯劑及非雙氫吡啶類CCB或長效雙氫吡啶類CCB都是較合適的。目前常用的胰島素增敏劑為噻唑烷二酮類，它可提高機體胰島素的敏感性和改善β細胞分泌功能，糾正代償性高胰島素血症，防止血壓升高。采用降壓藥與胰島素增敏劑聯合治療，有可能成為防治胰島素抵抗人群高血壓的有效措施。常用噻唑烷二酮類藥物：羅格列酮（文迪雅）4mg，每日1-2次。吡格列酮（艾汀）15-30mg，每日1次，每日最大劑量45mg。人們越來越感到β受體阻滯劑和大量利尿劑對糖耐量及胰島素抵抗的不良作用，所以應該慎用。
二、兼顧靶器官損害
（一）高血壓伴左心室肥厚
“宜選藥物”ACEI或ARB、CCB、利尿劑。
“不宜藥物”肼苯噠嗪和長壓定。
“方案點評”預防左室肥厚是避免出現高血壓心髒病發生心功能不全的根本措施。對左心室肥厚逆轉作用最佳是ACEI或ARB，其次是利尿劑，最後是β受體阻滯劑。ACEI或ARB與利尿劑合用的作用更明顯。肼苯噠嗪和長壓定無此作用。
（二）高血壓伴動脈粥樣硬化
“宜選藥物”CCB、ACEI或ARB。
“方案點評”動脈粥樣硬化是心腦血管病的共同的病理基礎，高血壓是啟動因素 ，也會加速病變的進展和增加心血管事件。不同降壓藥除通過降壓效應起到抗動脈硬化作用外，可通過多種途徑發揮不同程度的抗動脈硬化作用，相同的降壓效果，對動脈硬化的進程和心血管危險的作用不同。因此，在力爭達標的前提下，兼顧藥物的抗動脈硬化作用，對減少心腦血管事件，改善患者的預後有重要意義。大型臨床研究驗證， CCB通過保護血管、改善內皮功能、減少平滑肌細胞增殖和抗氧化等途徑，起到抗動脈粥樣硬化的作用，可使各種心腦血管事件及死亡的相對危險明顯下降。動脈粥樣硬化的始動機製是氧化應激，它刺激血管等組織生成血管緊張素Ⅱ，而血管緊張素是活性氧的強力刺激劑，通過影響血管內皮細胞、單核/巨噬細胞和平滑肌細胞、促進血管新生、影響脂質代謝等多方麵參與動脈粥樣硬化病理過程。現有的實驗研究與臨床觀察表明阻斷RAS係統應成為抗擊動脈粥樣硬化的靶點。建議將ACEI用於所有冠心病，特別是高血壓合並冠心病患者。ACEI不能耐受者應換用ARB。
（三）高血壓微量白蛋白尿（24小時蛋白尿＜1g）
“宜選藥物”ACEI如雷米普利、ARB如伊貝沙坦，氯沙坦。
“方案點評”使用ACEI和/或ARB對蛋白尿的減少以及延緩腎髒病變的進展有利。由於有腎損害的患者伴隨的心血管危險性的增加，特別是糖尿病患者，所以通常需要整體幹預，包括降壓藥、他汀類藥物、抗血小板治療等。
（四）高血壓伴輕度腎功能不全
“宜選藥物”ACEI和CCB
“方案點評”ACEI或ARB是高血壓合並糖尿病腎病或腎損害的首選用藥，但是當患者腎功能不全較重(血肌酐>；3 mg/dl)時，ACEI或ARB會因為阻斷醛固酮而引起高血鉀，因此要慎用。
三、兼顧並存相關疾病
（一）高血壓合伴穩定性心絞痛
“宜選藥物”β受體阻滯劑、ACEI、長效鈣拮抗劑
“不宜藥物”硝苯地平
“方案點評”降壓對冠心病患者有益，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經緊張，所以適合應用β受體阻滯劑；EUROPA和 HOPE試驗表明使用ACEI治療可明顯降低冠心病患者心血管事件和死亡。長效鈣拮抗劑治療穩定型冠心病的作用除了與降壓有關外還可能與改善心肌缺血有關。INVEST試驗提示維拉帕米治療冠心病與β-阻滯劑作用相似。ALLHAT、INSIGHT、CAMELOT、ACTION等研究表明長效雙氫吡啶類鈣拮抗劑能降低心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中等事件的發生，推薦長效雙氫吡啶類鈣拮抗劑做為治療高血壓伴穩定性心絞痛的一線用藥。同時使用抗血小板藥物、調脂藥。短效的硝苯地平可能會增加心血管病危險，不提倡在冠心病患者中使用。
（二）高血壓伴急性冠脈綜合症
“宜選藥物”β受體阻滯劑、ACEI、硝酸鹽類。
“不宜藥物”硝苯地平
“方案點評”β-阻滯劑減少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡約1/4.CCS-2試驗表明美托洛爾早期治療急性心肌梗死病人，明顯減少了再梗死及室顫，但增加了休克。ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型臨床試驗均表明ACEI早期治療急性心肌梗死患者是有益的。高血壓伴急性冠脈綜合症患者降壓同時加抗凝藥物、抗血小板藥物、調脂藥物。
（三）高血壓伴陳舊性心肌梗死
“宜選藥物”ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑
“方案點評”ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑在急性心肌梗死後和心力衰竭患者中能明確預防心血管事件，延長壽命。
（四）高血壓伴無症狀心功能不全
“宜選藥物”ACEI、β-阻滯劑。
“方案點評”長期的高血壓，特別是收縮期高血壓和合並冠心病的患者，易發生心力衰竭。高血壓合並心力衰竭可以為舒張功能不全，由於心室肥厚和/或合並的冠心病，使左室舒張功能減退。此時收縮功能尚可，左室射血分數可以正常，但超聲心動圖和其他有關檢查可有符合舒張功能減退的表現。一旦出現舒張功能不全，在常規治療的基礎上還應考慮加用β阻滯劑。β阻滯劑可選擇美托洛爾，比索洛爾或卡維地洛。除非有其他適應症（如心房顫動伴快速心室率），否則在舒張功能不全時不應使用洋地黃。高血壓合並心力衰竭除控製體重，限製鹽量，積極降低血壓外，ACEI有助於逆轉左室肥厚或阻止肥厚加重。幾項大規模的臨床試驗證實，ACE-I用於心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危險減少約1/5.兩類藥物都可以從小劑量開始，逐漸加量，最好能達到相應的靶劑量並堅持服用。
（五）高血壓伴有症狀心功能不全／終末期心髒病
“宜選藥物”ACEI、ARB、袢利尿劑、醛固酮拮抗劑。
“不宜藥物”肼苯達嗪、硝苯地平、β受體阻滯劑
“方案點評”當發生收縮功能不全時，病人可逐漸出現左心衰竭的症狀，以後甚至出現全心衰竭。此時檢查可見左室射血分數減低，並有左心室的擴大，後期可有全心擴大。ACEI是充血性心衰最好的選擇，ACEI副反應過大，在不能耐受ACEI的患者中可換用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。最近的臨床試驗證明在心力衰竭患者中單獨應用ARB或與ACEI 合用有益，可以減少死亡率和因心衰住院率。除降血壓治療外，利尿劑可有效地改善臨床症狀，當心力衰竭出現浮腫時，還可加用小劑量利尿劑，如氫氯噻嗪。在重度心功能不全服用ACEI的患者中加用醛固酮拮抗劑可進一步改善預後。鈣拮抗劑對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續使用雙氫吡啶類鈣通道阻斷劑，可選用長效製劑。避免單獨應用肼苯達嗪或者硝苯地平降壓，防止降壓過快引起反射性心動過速和心肌耗氧量增加。中重度心衰謹慎應用β受體阻滯劑，以免降低心博量，加重心衰。洋地黃類藥物雖然也可改善症狀，減少因心衰而住院，但並不改善預後。
（六）高血壓合並陳舊性腦卒
“宜選藥物”CCB、噻嗪利尿劑，ACE抑製劑
“不宜藥物”β受體阻滯劑
“方案點評”控製高血壓是腦卒中二級預防的關鍵。我國長期隨訪研究提示，腦血管病患者基礎及治療後血壓水平與腦卒中再發有關，血壓水平較高者腦卒中再發率高。近年來發表的大規模隨機臨床試驗表明降壓治療對既往有腦血管病病史患者的臨床益處。研究證實CCB在降低腦卒中有良效。在“PROGRESS”試驗中證實ACEI與噻嗪類利尿劑、吲噠帕胺使腦卒中患者再次腦卒中明顯減少，其中無論有無高血壓均能明顯減少心血管事件發病率及死亡率。中國PATS研究入表明利尿劑吲噠帕胺對有TIA史或未遺留嚴重殘疾腦卒中後患者，明顯降低腦卒中發生危險，而且也減少了總死亡危險。
（七）高血壓合並慢性腎病
“宜選藥物”治療目的是延緩腎功能惡化，預防心血管疾病，血壓應降至130/85 mm Hg，若蛋白尿＞1 g/d的目標血壓應為125/75 mmHg並盡可能將尿蛋白降至正常。這些病人的血壓控製往往需用一種以上，甚至三種藥物方能使血壓達標，首選ACEI/ARB，常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、β受體阻滯劑聯合應用，逐漸增加用藥種類和劑量，避免使血壓過急地下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。在同等降低血壓的前提下各種不同降壓藥物對延緩腎髒病變的進展影響可能完全一致；但有一些研究提示使用ACEI和/或ARB對蛋白尿的減少以及延緩腎髒病變的進展有利。由於有腎損害的患者伴隨的心血管危險性的增加，特別是糖尿病患者，所以通常需要整體幹預，包括降壓藥、他汀類藥物、抗血小板治療等。
“方案點評”