第四章心血管病的科學防治 9
利尿劑為什麼能降壓
利尿劑作為治療高血壓的一線藥物已被廣泛應用，它通過抑製腎小管對鈉和水的再吸收，達到排鈉利尿作用，使人體內鈉和水的排出量超過攝入量，使血容量和細胞外液量減少，心輸出量下降，而達到降壓作用。但繼續用藥3～4周後，血容量和心輸出量已逐漸恢複，而血壓仍持久降低，這是由於此時體內輕度缺鈉，小動脈壁細胞內少鈉，減少了小動脈平滑肌對去甲腎上腺素等縮血管物質的反應性，從而引起血管擴張，降低周圍血管阻力，導致血壓下降。
目前臨床上用於降壓的利尿劑，根據作用強弱分以下三類。強利尿劑，如袢利尿劑速尿；中效利尿劑，如噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪；弱利尿劑，如保鉀利尿劑氨苯蝶啶、螺內酯(安體舒通)等。後者主要是醛固酮形成競爭性拮抗作用，使其作用減弱，導致排鈉保鉀作用。
氫氯噻嗪(雙氫克尿塞、雙氫氯消疾)是一種利尿藥，還具有降壓作用，所以也叫利尿降壓藥。環戊氯噻嗪(環戊甲噻嗪)和氯噻酮等藥也屬於此類。氫氯噻嗪通過抑製腎小管對鈉和水的回收，而表現強大的利尿消腫作用。它的降壓作用究竟與利尿作用有沒有關係，是否降壓作用就是利尿作用的結果，尚不完全明了。
早年曾有人認為，氫氯噻嗪的降壓作用就是利尿作用的結果。因為該藥通過利尿作用可以使血容量減少，而血容量減少時血壓可以下降；還有排鈉作用，而身體內鈉的瀦留也可使血壓升高。但此後進行的許多實驗觀察逐漸否定了這種看法。例如，在服用氫氯噻嗪後，用血容量擴張藥右旋糖酐補充由於利尿而丟失的血容量，仍然有降壓作用。而長期服用氫氯噻嗪後，血容量逐漸恢複到給藥前的水平，但是降壓作用依然存在。
上述事實說明，氫氯噻嗪的降壓作用和利尿作用並沒有直接關係。可能利尿作用在本藥的早期降壓上起一定作用。近年來有人在動物實驗中發現，氫氯噻嗪能降低血管壁中鈉的含量，這種含鈉量低的血管對去甲腎上腺素的反應性顯著減弱。去甲腎上腺素是交感神經興奮時末梢釋放的遞質，是維持血管緊張度和血壓的重要因素，如果血管平滑肌對去甲腎上腺素的反應性減弱，就會出現血管擴張，血壓下降。當然，這種看法也不是最後定論。
氫氯噻嗪的降壓特點是單獨用藥作用較弱，每日口服25～50毫克，可使高血壓患者的舒張壓下降13～27千帕(10～20毫米汞柱)，對於舒張壓高於147千帕(110毫米汞柱)的高血壓往往效果較差。與利血平、胍乙啶、雙肼苯噠嗪及其他抗高血壓藥合用，多可提高療效。所以，氫氯噻嗪是治療高血壓的一個主要輔助藥物。又由於該藥的利尿排鈉作用，合並用藥可消除胍乙啶、雙肼苯噠嗪、氯壓定等藥所致的水、鈉瀦留。
應用利尿劑降壓的原則是什麼
(1)一般首選中效降壓利尿劑，推薦噻嗪類為首選；無效或有慢性腎功能不全、高血壓急症者，宜選用強效降壓利尿劑。
(2)初始劑量應小，根據病情逐漸增加，以免失鈉過多，血壓過低，尤其老年患者應用強效利尿劑時更應注意。
(3)用利尿劑時不需限鈉，但勿高鹽飲食。
(4)保鉀利尿劑是弱降壓藥，單獨應用效果不佳，常與其他利尿劑合用，以防丟失鉀，所以用該藥時補鉀量可適當減少。
(5)單獨應用強利尿劑降壓時，應補鉀，但和血管緊張素轉換酶抑製劑合用時，無須補鉀。
(6)強調間斷應用利尿劑。
鈣拮抗劑作為降壓藥物的作用機製是什麼，有何不良反應
鈣是人體內最豐富的金屬元素之一，對維持體內環境穩定和心血管的正常生理功能有重要作用。在正常情況下，鈣是以離子的形式存在於體內的。而離子進入細胞是由細胞膜上的一種具有不同結構的蛋白質來完成的，這種蛋白質稱為離子通道。每一個通道隻能允許一種離子通過，稱為該離子的專屬通道。鈣通道就是鈣的專屬通道。能作用於細胞的鈣通道，阻滯鈣離子進入細胞，而發揮心血管作用的藥物稱為鈣拮抗劑。
(1)鈣拮抗劑對心血管的主要作用
①抑製鈣離子內流，減少血管平滑肌的張力及其對內源性加壓物質的反應性，而產生降壓作用。
②防止心肌細胞內鈣過多，改善心肌舒張功能，減少心肌耗氧，對心髒和缺血的心肌有保護作用。
③降低血管平滑肌張力，擴張冠狀動脈、外周血管，以及腦、肺、腎、腸係膜血管。
④減少心肌細胞鈣離子內流，降低收縮功能，即負性肌力作用，防止鈣超載，避免鈣對心肌的損傷。
⑤減少血管壁鈣離子沉積，長期應用可防止動脈硬化。
⑥抑製血小板聚集，延長出血時間。
由於鈣拮抗劑具有多方麵的作用，所以它還常用於治療心絞痛、心律失常、肥厚性心肌病、腦供血不足、外周血管病、偏頭痛等多種疾病。
(2)鈣拮抗劑的不良反應
①反射性心率增快，心搏出量增加，也反射性增加血漿腎素活性。合用β受體阻滯劑可減輕此反應，並增加其降壓作用。
②硝苯地平的擴張血管作用較強，故常有頭痛、麵部潮紅等。此類副作用出現與劑量有關，一般1～2周後可自行消失。
③踝部水腫發生率約4％，可能與局部血管通透性有關。
④心功能不全者應用維拉帕米可引起心動過緩，多種傳導障礙或停搏，患有高血壓性心髒病伴心力衰竭者應慎用。
鈣拮抗劑治療高血壓有何特點
(1)藥物起效迅速，降壓平穩，維持時間長，不良反應小。
(2)對原有高血壓患者降壓幅度大；血壓正常時對鈣拮抗劑反應不明顯。
(3)血壓降低後，不影響患者腦、冠狀動脈和腎髒的血流量。
(4)對高血壓合並冠心病、心力衰竭、周圍血管病也有效。
(5)短期和長期治療均有效。有人研究提示，長期治療，可使左心室肥厚消退，並可防止動脈粥樣硬化的發生。
(6)新一代鈣拮抗劑作用周期長，投藥次數少，使用方便。
(7)因不增加心率，故不增加心肌耗氧量，不產生體位性低血壓。
(8)同時具有附加藥理作用，如解除支氣管平滑肌、冠狀動脈痙攣，對血糖、血脂、電解質影響小。
鑒於以上特點，鈣拮抗劑主要適用於如下高血壓病患者：①合並冠心病心絞痛，尤其適用於勞力型與自發型心絞痛。②老年收縮期高血壓。③伴有心、腦、腎血管病變的患者。但是如果妊娠合並充血性心力衰竭和房室傳導阻滯，則不宜用地爾硫卓、維拉帕米類鈣拮抗劑。
用於降壓治療的鈣拮抗劑有哪些
雖然用於臨床的鈣拮抗劑已達數十種，但比較常用的有硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼索地平、氨氯地平、佩爾地平、可樂定、維拉帕米、地爾硫卓等，其中硝苯地平、尼群地平、尼索地平、氨氯地平、佩爾地平等主要用於降壓治療。
硝苯地平又叫心痛定，是目前臨床上最常用於治療心血管疾病和其他許多疾病的鈣拮抗劑。它舒張血管作用較強，降壓作用迅速而確切，對心腦血管有保護作用，能減少並發症，且安全性高，廣泛用於治療高血壓病。因其作用時間非常短，會導致血壓波動和反射性心率增快，故臨床上用其緩釋或控釋製劑治療高血壓。