第二章 常見腎病的治療與康複腎病2
中醫辨證論治
慢性腎盂腎炎多見於正虛邪實的虛實夾雜證，以腎脾不足為主，兼有濕熱餘邪未清，應扶正祛邪，標本同治，治療原則為調補脾腎和清熱利濕並重。
慢性腎盂腎炎急性發作，出現類似急性腎盂腎炎的膀胱濕熱證，可用“八正散”等方短期治療，俟急性膀胱刺激症狀控製後，即可根據正虛表現及尿路症狀辨證論治。
1．腎陰不足，濕熱留戀
主證：腰酸腰痛，頭昏耳鳴，口幹咽燥，五心煩熱，尿頻而短，尿熱澀痛，舌紅少苔，脈弦細數。
治法：滋養腎陰，清熱利濕。
方藥：知柏地黃湯加味。
用藥：生地黃15克，山藥10克，山萸肉10克，牡丹皮10克，茯苓15克，澤瀉10克，知母10克，黃柏10克，白茅根15克，車前子15克，蒲公英15克，川牛膝15克。
隨症加減：如腎陰虛兼膀胱濕熱較重，尿路症狀明顯，或尿血，苔黃或膩，脈濡數者，可用豬苓湯（豬苓10克，茯苓10克，澤瀉10克，阿膠10克，滑石10克）合導赤散（竹葉20克，通草10克，生地黃20克，甘草6克，白茅根30克，墨旱蓮20克，山梔10克）。
2．氣陰不足，上盛下虛
主證：若腰膝酸軟，小腹微脹，小便澀滯，尿意不盡，心煩失眠，乏力氣短，口幹口渴，舌尖紅，脈細數，屬氣陰不足。
治法：益氣養陰，清熱利濕。
方藥：清心蓮子飲。
用藥：黃芩9克，麥冬12克，地骨皮9克，石蓮肉6克，白茯苓15克，人參6克，車前子15克，甘草3克。
隨症加減：慢性腎盂腎炎非急性發作期，常以上述陰虛兼濕熱者較多見，此時濕熱最易傷陰。如久病不愈，陰損及陽，亦可致氣虛陽虛。若以脾氣虛為主者，可用參苓白術散（蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人參、甘草、白術、山藥）；脾氣不足、中氣下陷者，可用補中益氣湯（黃芪18克，炙甘草9克，白術9克，人參6克，當歸3克，升麻、柴胡、陳皮各6克）；腎氣虛為主者，可用菟絲子丸。
3．脾腎陽虛，餘邪未清
主證：腰膝冷痛，尿澀不暢，淋瀝不盡，夜間尿頻，麵浮足腫，神疲乏力，納呆腹脹，大便溏薄，舌淡，脈沉細無力。
治法：溫腎健脾，化濕通淋。
方藥：濟生腎氣丸加味。
用藥：生地黃10克，山藥10克，山萸肉10克，牡丹皮10克，茯苓15克，澤瀉10克，桂枝6克，附片6克，車前子15克，川牛膝15克，黃芪20克，白術10克，薏苡仁15克。尿頻、夜尿多者，加益智仁15克、菟絲子15克；小腹墜脹者，加升麻10克，柴胡10克，黨參10克。
隨症加減：中氣下陷，小腹墜脹，尿滴而下，加升麻10克，柴胡10克，黨參10克，補氣升清。腎陽虛，舌紅、苔少，加生、熟地黃各12克、龜版6克，滋養腎陰。陰虛火旺，麵紅，煩熱，尿黃赤或伴有灼熱不適者，可用知柏八昧丸（熟地黃12克，炒山藥15克，山萸肉12克，牡丹皮9克，茯苓15克，澤瀉12克，知母9克，黃柏12克）。腎陽虛，加附子6克，肉桂6克，鹿角片3克，巴戟天9克，生薑3克，溫補腎陽。伴有水濕，麵部或下肢輕度水腫者，去生牡蠣、金櫻子、芡實、蓮肉等固澀之品，加薏苡仁12克，茯芩12克，澤瀉12克，瀉滲濕分利。
4．腎氣虧虛，濕濁壅阻
主證：小便混濁乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉澱，或伴有絮狀凝塊物，或混有血液、血塊。尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢。病久小便痛澀消失，形體消瘦，腰酸無力。苔黃膩、舌質紅、脈濡數。
治法：清利濕熱，分清泄濁。
方藥：萆薜分清飲加減。
用藥：萆薜30克，石韋15克，黃柏12克，水蜈蚣9克，車前子15克，茯芩15克，白術12克，蓮子12克，燈心草9克，石菖蒲15克。
隨症加減：小腹脹，尿澀不暢者，加天台烏藥6克，青皮9克，疏利膀胱。伴有血尿者，加大、小薊各15克，白茅根15克，涼血止血。小便黃赤，熱痛明顯者，加淡竹葉12克，清心泄熱。兼肝火者，配黃連6克，山梔9克，瀉肝清火。病久濕熱傷陰者，加生地黃12克，麥冬15克，知母9克，滋養腎陰。脾腎兩虛，氣不固攝者，用膏淋湯（山藥15克，芡實15克，龍骨9克，牡蠣12克，生地黃12克，黨參15克，白芍6克）補脾益。腎固澀。腎虛血尿者，加阿膠6克，藕節炭12克。注意事項
慢性腎盂腎炎較難徹底治愈，有的經過積極治療，達到尿常規檢查正常、尿培養陰性後，又可複發，仍應堅持積極治療，以將再發的病期盡量縮短，預後仍然良好。
患者應注意外陰清潔，特別是經期、妊娠、產後和性生活的衛生。避免受涼感冒，慎房室不節及過勞。飲食宜清淡，忌辛辣燥膩，多飲水。對症狀已控製而尿菌培養長期陽性，以及易感染複發者，可在睡前、性生活後排空膀胱，再服抗菌藥1次［如呋喃妥因（呋喃坦啶）50～100mg］，對抑菌和預防感染有一定作用。
藥食同源
【清炒藕片】（或涼拌鮮藕片）
原料：鮮藕片200克。
製法：清炒時可放少許低鈉鹽調味；涼拌時可先將藕片焯一下、撈起後濾水，加少量鹽或糖涼拌。
食法：佐餐食用。
功效：清熱涼血止血。
適宜人群：血熱或濕熱者。【西瓜翠衣水】
原料：西瓜青皮10克，綠茶適量。
製法：用開水適量沏茶飲用。
食法：代茶飲用。
功效：清熱解毒，利水消腫。
適宜人群：伴有上呼吸道感染，且表現為咽喉紅腫疼痛、發熱者。
【龍眼茯苓粥】
原料：幹桂圓10克，茯苓30克，粳米15克，水1000毫升。
製法：將以上原料放入鍋中，加水同煮1小時，再燜1小時即可。
食法：溫涼單食，不拘時間。
功效：養血和胃，清熱利水。
適宜人群：形體消瘦，尿淋澀痛之婦人。對病久體虛，反複尿感之患者更為適合。
隱匿性腎小球腎炎
醫案
方某某，女性，18歲，建德市人，學生。
2005年4月就診。自覺小便稍有紅色，去醫院就診，尿常規鏡檢紅細胞長期存在，24小時尿蛋白10克以內。乏力感明顯，既往無腎炎病史，診斷為隱匿性腎小球腎炎，家長陪同前來就診。查舌質紅、花剝苔，脈象細滑無力，屬於陰虛血熱、迫血下行型。治宜滋養腎陰，清熱涼血。
方用知柏地黃丸隨症加減：生地黃15克，懷山藥15克，茯苓10克，澤瀉10克，牡丹皮10克，山萸肉10克，知母6克，黃柏6克，墨旱蓮15克，小薊10克，阿膠15克，白茅根30克。服後血尿消失，自覺病情明顯好轉，迄今未發。
隱匿性腎小球腎炎，又稱無症狀性血尿和（或）蛋白尿。是指症狀及體征不明顯，病程綿長，反複發作，病因病理改變多樣，有輕度的持續性或間斷性蛋白尿或血尿（有時為反複發作性肉眼血尿）的一類腎小球疾病。
病因
本病病因目前尚不清楚，一般認為與鏈球菌等病菌感染有關。中醫學認為隱匿性腎小球腎炎屬於“尿血”、“虛勞”、“腰痛”等範疇。其病因常由素體不足，感受外邪以致熱毒擾腎、損傷血絡或陰虛內熱，迫血妄行，皆可導致血尿。蛋白是人體的精微物質，由脾化生，由腎固藏。脾腎氣虛，不能固攝，精微下瀉，故見蛋白尿：日久可導致氣陰兩虛，肝。腎虧虛，淤血內停，濕濁阻滯而成虛實夾雜之證。
臨床表現
隱匿性腎小球腎炎大部分患者無明顯症狀及體征，部分患者可有腰酸、乏力、肉眼血尿等非典型表現。其臨床特征主要為尿的異常，這種尿異常可表現3種形式：①持續性輕、中度蛋白尿，尿蛋白+～++，24小時尿蛋白定量小於1克，尿沉渣中可有顆粒管型，並可有少量紅細胞（5個／HP）。病理改變多為輕度係膜增生或局灶係膜增生性。②持續或間斷血尿為主，相差顯微鏡檢查尿紅細胞以畸形為主。常在發熱、咽炎、過勞、受涼、藥物損傷等誘因影響下，出現一過性肉眼血尿為局灶性增生。⑧持續性蛋白尿和血尿，有時還可出現水腫、血壓增高等，但當誘因過後，又可回複到原來的隱匿狀態。這類患者預後較差，易緩慢發展至腎功能不全。病理改變為較明顯的係膜細胞增生，膜增生性、膜性腎炎和局灶硬化性腎炎的早期。
無症狀性蛋白尿和（或）血尿是隱匿性腎炎的主要臨床表現。臨床上根據傳統的宏觀辨證，無症狀性鏡下血尿或蛋白尿，往往會無證可辨。但可對麵唇舌色、口味喜惡、二便相關性、病史、用藥史、脈象等中醫學四診內容及尿常規、尿（血漿纖維蛋白的降解物FDP）、腎活檢的檢查結果進行分析、辨證。本病治療應根據標本虛實隨證治之。
由於本病較少或毫無症狀，常常處在一種無證可辨的狀態，因此辨證分型要著重於一般情況及望、聞、問、切各診所得的資料進行分析，並結合該病的發病機製進行考慮。
診斷
隱匿性腎小球腎炎的臨床診斷、實驗室檢查特點主要包括：
無急、慢性腎炎或其他腎髒病史，腎功能基本正常。
無明顯臨床症狀、體征，表現為單純性蛋白尿和（或）腎小球源性血尿。
可排除其他腎小球性血尿或功能性血尿。
以輕度蛋白尿為主者，尿蛋白定量小於10g／24h，但無其他異常，可稱為單純性蛋白尿。以持續或間斷鏡下血尿為主者，無其他異常，相差顯微鏡檢查尿以變形紅細胞為主，可稱為單純性血尿。
中醫辨證論治
1．陰虛血熱，迫血下行
主證：小便短赤帶血，心煩難寐，口幹口渴，目眩耳鳴，腰腿酸痛，舌質紅，苔少，脈弦細數。
治法：滋養腎陰，清熱涼血。
方藥：知柏地黃丸。
用藥：生地黃15克，懷山藥15克，茯苓10克，澤瀉10克，牡丹皮10克，山萸肉10克，知母6克，黃柏6克，墨旱蓮15克。
隨症加減：血尿明顯者，加小薊10克，阿膠15克，白茅根30克；腰酸明顯者，加杜仲15克，牛膝15克。
2．脾胃氣虛，統血無權
主證：小便頻數帶血，尿色淡紅或鏡下血尿，每於過勞後出現，倦怠少氣，食納減少，麵色萎黃，舌淡，苔白，脈細。
治法：健脾益氣攝血。
方藥：歸脾湯加減。
用藥：北芪30克，白術10克，黨參15克，當歸10克，茯苓15克，炙甘草6克，大棗5枚，白芍12克，熟地黃15克，墨旱蓮15克，阿膠15克。
隨症加減：腰酸腰痛者，加杜仲15克，菟絲子10克；尿蛋白多者，加芡實15克、金櫻子15克。
3．脾腎兩虛，精微外泄
主證：小便頻數，尿檢查常有蛋白尿，精神困倦，飲食減少，麵色萎黃，頭暈耳鳴，腰脊酸痛，舌質淡，脈虛弱。
治法：健脾益氣，補腎固攝。
方藥：無比山藥丸。
用藥：山藥15克，熟地黃15克，山萸肉10克，茯苓15克，菟絲子10克，金櫻子15克，巴戟天10克，杜仲10克，北芪30克。
隨症加減：形寒肢冷，加附子15克，肉桂5克。
藥食同源
【山藥扁豆芡實湯】
原料：幹山藥25克，扁豆15克，芡實25克，蓮子20克，白糖少許。
製法：將以上原料共入鍋中，加水適量，燉熟後，調入白糖即成。
食法：每日1帖，連用5帖為一個療程。
功效：能健脾補腎，祛濕消腫，收攝蛋白質。
適宜人群：脾腎兩虛，兩足水腫、腰部酸痛、蛋白尿、麵色蒼白、四肢不溫、精神不振、食欲不佳者。
【山萸肉粥】
原料：山萸肉15克，糯米50克，紅糖適量。
製法：山萸肉洗幹淨與糯米、紅糖同入沙鍋，煮粥。
食法：每日晨起溫熱頓服1次。
功效：滋陰補腎。
適宜人群：頭暈目眩，五心煩熱者。
【葵花麥秸茶】
原料：向日葵花、麥秸各15克。
製法：兩者洗淨，同煎成湯。
食法：代茶飲用。
功效：可用來消除蛋白尿。
適宜人群：小便混濁多泡沫或小便頻數而赤澀者。
LgA腎病
醫案
萬某某，男性，43歲，浙江省寧波市人。
2004年4月就診。患者因眼瞼水腫、下肢輕度水腫，小便色紅，於當地醫院就診，尿常規尿蛋白++，紅細胞+++，遂行腎穿刺檢查，免疫熒光反應IgA+++，IgG+，有腎小球硬化和新月體形成。確診為IgA腎病。就診時查：小便頻急，尿血，色鮮紅，兼見神疲乏力，或潮熱盜汗，口燥咽幹，手足心熱，麵色潮紅或萎黃，舌質淡紅，苔薄白，脈細緩。