第一章 尿 毒 症
尿毒症是指身體內代謝所產生的廢物不能自尿中排出體外，使血液內廢物大量積留而產生全身中毒情況，這是在腎功能衰竭基礎上出現的綜合病症。
尿毒症分為由急性腎機能障礙造成的尿毒症與慢性腎機能障礙造成的尿毒症。
由不同原因造成的兩種尿毒症，性質完全不同。急性腎機能障礙造成的尿毒症，尿量減少為其主要症狀，還伴隨食欲不振、惡心、嘔吐、昏迷、頭痛等精神症狀。而慢性腎機能障礙造成的尿毒症，則因腎機能障礙導致的全身各髒器異常為其主要症狀。
若加以適當的治療，急性腎機能障礙導致的尿毒症可獲得痊愈；但慢性腎機能障礙除作腎移植手術外，無法期待完全痊愈，唯有盡力使其延長壽命而已。
尿毒症的症狀
尿毒症不是一個獨立的病，而是各種晚期的腎髒病共有的臨床綜合征，是進行性慢性腎功能衰竭的終末階段。在此階段中，除了水與電解質代謝紊亂和酸堿平衡失調外，由於代謝產物在體內大量瀦留而呈現消化道、心、肺、神經、肌肉、皮膚、血液等廣泛的全身中毒症狀。也就是說尿毒症這一名詞是從臨床表現這一角度來講的。因而醫生診斷時不僅要結合血尿素氮、血肌酐的數值來衡量，更重要的是要根據患者所出現的機體自身中毒的症狀來判斷，不能隨便地作出“尿毒症”的結論，以免加重患者的思想負擔。
概括尿毒症的臨床表現主要有：消化係統症狀是嘔惡、納呆、腹瀉或便秘，口中有尿味；心血管係統症狀為高血壓、充血性心力衰竭、尿毒症性心包炎、心肌疾病等；血液係統症狀是貧血顯著、出血傾向；神經係統症狀是早期出現神經肌肉失調症狀，周緣多神經病變，後期出現尿毒症性腦病；乎吸係統可出現尿毒症性肺炎的症狀；皮膚可出現皮膚瘙癢及尿素霜。另外常伴代謝酸中毒，並現高鉀或低鉀、低鈣、高磷等表現。
必須指出，雖然可有上述諸種表現，但臨床遇到的慢性腎衰患者，每一個人所表現的症狀是不一樣的，有的出現一個係統症狀，有的則出現多個係統症狀。
尿毒症的病因
1.急性尿毒症的病因
造成急性尿毒症的原因，可分為以下三種。
腎前性腎不全(休克、水和電解質的喪失)。
腎性腎不全(急性和慢性腎炎、急性尿細管壞死、急性腎乳頭壞死、腎毒物質)。
腎後性腎不全(尿管結石、腹腔內腫瘍的尿管壓迫)。
病期分為乏尿、無尿、利尿三期。乏尿和無尿是接著前述原因發生尿量顯著減少的時期。
當一天的尿量在400ml以下，而且含有多量蛋白和紅血球，尤其是具有前述的第③種原因時，常會無尿。此種尿量減少時，常伴隨食欲不振、惡心、嘔吐等消化器症狀，以及昏迷、不安感和頭痛等精神症狀，而且血液的化學症狀有尿素氮、肌酸、鉀、磷酸的上升，及鈉、鈣的減少。
所謂利尿期，是緊接無尿期之後產生的尿量顯著增加時期，這在無尿期的數日至數周時便會開始。
此時期尿量會比正常多，有時甚至多達幾千克。
利尿期除利尿外，全身的自覺症狀也可獲得好轉，不過仍然有脫水、電解質喪失、感染等危險。
以急性腎機能障礙為原因的尿毒症，會出現乏尿和無尿期的現象，而且當這些情形轉變時，症狀會更顯著。
2.慢性尿毒病的病因
慢性腎機能障礙造成的尿毒症，是在慢性腎疾患的末期，結果不但會導致血液化學的異常，還會發生消化器、神經、精神上、肌肉、造血器官、循環器官、呼吸器官等全身髒器的障礙。
到達以上時期的過程，有些是以極快的速度發生兩側彌漫性的腎障礙惡化，最後導致尿毒症。一般腎機能雖有障礙時，卻都會另有補充，若以某種誘因(緊張、感染等)而陷於極度補充不全時，就會導致尿毒症。不過有些雖陷於補充不全，由於處理得法，還是會繼續保持穩定的狀態，因此導致的尿毒症隻屬輕微。
尿毒症的預防
得了“尿毒症”之後，許多患者都會這樣想：如果我早知道如何預防尿毒症就好了!另外又擔心是否會傳染給親近的人。事實上，尿毒症是不具傳染性的，而且大部分的致病原因是不會遺傳的，因此不必過份擔心。要建立早期診斷、早期治療的觀念，並付出引動。以下是預防措施：
（1）任何腎髒疾病，都不可以忽視而延遲就醫，因為任何腎髒病的持續惡化都可能會變成尿毒症。
（2）小便有出血(hematuria)或起泡沫經久不消(可能有蛋白尿proteinuria)的現象，須馬上就醫檢查，甚至作腎髒切片檢查。
（3）尿路結石(urolithiasis)切勿輕忽，須定期(每3~6月)檢查一次。尤其結石雖然不痛了，但可能已經造成慢性腎盂積水。切記“化石草”對結石無效。
（4）高血壓(hypertension)患者常需終生服藥，要嚴格的控製血壓而不可中斷。
（5）糖尿病(DM)患者約1/4會並發尿毒症，血糖的控製最重要，而且需定期檢測腎功能及尿中微量蛋白，以早期發現及治療糖尿病腎病變(DN)。
（6）先天性多囊腎(PKD)的病人，一旦發現即應請自己的父母、子女及兄弟姊妹到腎髒科作超音波檢查，以便早期發現和治療。因一半的後代會有相同的疾病，生育前最好做遺傳谘詢，並注意高血壓和尿路感染。
（7）腎髒炎患者若經常感冒不容易好者，須留心腎功能是否變異常。
（8）腎髒病往往到末期才會有症狀，勿以為乏尿和水腫才會有腎髒病；很多腎髒病早期是沒有任何症狀的。
（9）若不是運動性所導致(或關連)的下背部疼痛或不舒服；須懷疑有腎髒或泌尿道疾病，應接受尿液、腹部X光或腎髒超音波檢查。
（10）解尿困難。可能因老年男性罹患攝護腺肥大症(BPH)，而導致頻尿、夜尿、小便變細，長久下來會影響膀胱和腎髒機能；而排尿時有疼痛、灼熱感或分泌物時，可能為泌尿道感染(UTI)，須作常規尿液檢查和細菌培養，予以抗生素治療。
（11）避免隨便服用止痛藥物、打針、偏方和中草藥的習慣。
（12）從事汙染行業及居住在汙染的環境中，許多有機溶劑和金屬，如：鉛、鉻、鎘，都可能引起慢性腎髒病變，須注意保護腎髒。
尿毒症的早期發現
患尿毒症時，在皮膚上出現的症狀非常獨特，呈幹燥並有貧血現象、浮腫、沒有精神、色素沉澱(尿色素和黑色素的沉澱)等現象。
有腎髒病史出現較典型的症狀時，尚易明確診斷。對於無腎髒病史者診斷較難，凡遇有神情淡漠思睡，有高血壓及貧血、膚色萎黃、有失水症象而小便仍澄清色淡者，即應提高警惕，若同時有大而深的呼吸，則更須考慮慢性尿毒症的可能。在尿毒症時小便常規檢查常發現比重固定，有少量蛋白、紅細胞及管型，腎髒功能檢查顯示酚紅排泄極度減低可接近於零，內生肌酐及尿素廓清試驗顯著下降，血非蛋白氮、尿素、肌酐濃度明顯升高，二氧化碳結合力下降。尿毒症患者有時要和高血壓腦病、其它原因引起的昏迷相鑒別。在腎病型腎炎或腎病綜合症有顯著浮腫時，血氮質代謝產物可因腎小球、小管功能不平衡而升高，並可因胃腸道水腫產生食欲不振、惡心、嘔吐等症狀，不是尿毒症表現。
在確定尿毒症診斷時，尚須明確有否泌尿道梗阻存在，遇下列情形時應考慮進一步檢查：其一、明顯腰痛或腎區叩痛。其二、尿量突然減少，近乎尿閉。其三、血液化學檢查顯示有高氯性酸中毒存在。此時須作超聲波檢查有無明顯腎盂積水，或同位素腎圖有無排泌障礙。
尿毒症的治療方法
1.西醫藥治療
若導因於中毒，即需盡早采取將毒物排出體外的方法。如果是導因於外傷的休克、失血、血中的氧不足時，即需采取補充的措施。若導因子腎盂腎炎或腎結石，即需動手術切除。以下對其他治療法和特殊治療法，作簡略說明。
（1）灌注法
把腸或腹膜壁當作半透膜使用，將與血液具有同樣滲透壓的葡萄糖液(5％溶液)灌入，而另一邊抽出，重複地作。如此一來，血中的尿素氮、鉀、鈣離子等有害物質，便會從血中移到葡萄糖液內；而被抽出體外。
（2）人工腎髒
使用動力將血液排出體外，誦過一層半透膜，將各種成份透析成為清靜的血液，再送返體內，簡而言之，就是以人工代替腎髒機能的方法。最近隨血液科學的進步，發明了凝固阻止劑（不讓血液凝固的藥劑)，因此可使用這種藥劑來維持血液循環順暢，將腎的造尿機能 在體外施行。
（3）移植健康的腎髒
每個人都有一對腎，左右各一。腎髒的機能比其他器官神奇，因為即使三分之二的腎已失去正常功能，其餘的三分之一還是能繼續行使正常作用。而且，即使剔除了其中一個腎，另外一腎還是能運行和健康者無異的功能。現代醫學發達，連移植心髒都不成問題了，因此腎移植手術更是不成問題。
當人失血過多時，需要輸血；遭受火傷後，即需輸血漿和體液，若是休克和不適合於輸血時，即需輸體液，以盡量保持全身血液量、氧的補充、電解質平衡等。
經由口腔的水份補給，約前日尿量加300~500ml的水即可。水份過多，會因低滲透壓麵積存為細胸外液，從而導致浮腫。
總卡路裏以糖份補充為主。蛋白質則需嚴格限製，而且鹽份亦需嚴格限製，應完全不攝取鹽份或保持在 3.6克以內。腎機能不全時，血液中的鉀極難排泄，以致很容易導致高鉀血症，所以食品中的橘子、番茄和鳳梨等都要禁止食用。此外，鈣也極易流失，造成低鈣血，使手足或肌肉痙攣，因此飲食上需考慮多補充鈣。