第15講 甘溫除熱蘊奧義
——郭貞卿熱證醫案理法方藥思路評述
郭貞卿（1892－1983），字靜，著名女中醫，四川威遠人。祖輩中有前清廩生，精文史，兼擅醫術。父名子韶，以醫為業，創辦博濟生診所，善治內、婦、兒科疾病。祖、父皆為邑中名醫。貞卿自幼聰穎，受家學影響，除讀諸子百家外，更習岐黃之術。後曾執教，亦兼行診務。乃因求診者甚眾，終棄教從醫，受聘於資中貧民醫院。1936年求學於四川國醫學院，得該院李斯熾、鄧紹先精心指導。學成後返威遠與兄紹卿、弟懋威、顯威共同主持博濟生診所，享譽榮（縣）、威（遠）、資（中）、內（江）等地。解放後，入威遠縣中心聯合診所（威遠縣中醫院前身），後奉調梓潼縣醫院。1975年，郭貞卿以83歲高齡退體，遂致力於平生經驗和心得的回顧與總結，在其孫張斯特、孫女張斯傑的協助下，先後發表了學術文章26篇，並出版《郭貞卿醫論集》，斯特、斯傑在其教誨下亦成一代名中醫。
拜讀《郭貞卿醫論集》，獲益尤深的是郭老對中醫治則（法）的研究精深，見解獨到，理論過人，值得研索。其有關澀法研究的案評已載於本書第1輯，現對郭老關於甘溫除熱法的論述與案按，加以擷輯與評述，以饗讀者。
一、對甘溫除熱法的認識
郭老認為，所謂甘溫除熱法，就是用甘溫之劑去治療發熱病證，這種治療法則是構成東垣脾胃內傷學說的一個重要內容。甘溫除熱法的基本精神，是扶正達邪以協調陰陽，主治虛實夾雜之證，其虛為中焦陽氣虛，其實為各種致熱之病邪。甘溫除熱法的作用結構，一般由三個部分組成：①溫補中氣，也就是說用甘溫補氣；②調整升降出入，消除由氣機、氣化失常所致的病理產物；③祛除各種致熱的病因。為什麼會得出這樣的結論呢？這是因為脾氣（陽）不足，脾胃升降出入功能就會發生與之相應的紊亂，影響到津液和水穀的正常代謝和輸布過程，久之，還會波及到血，從而造成水、飲、痰、食、瘀等病理代謝產物瀦留於體內致病，這些有形之邪壅塞可化熱，鬱積更可化熱，這是氣虛和發熱共存的一個前提。另一方麵，中氣一餒，元氣不足，邪氣便易乘虛入侵，六淫侵襲，大多引起發熱。這兩種熱，不論其熱勢高低，都是由實邪而致的熱，非虛熱也。如把這種熱當作虛熱，就容易混淆概念，無法正確地進一步推論下去。另外，當氣虛進而產生陰虛後，體內又會因陰虛而產生熱，這種熱才是虛熱。這種虛熱和上述邪熱都是在氣虛的基礎上錯綜產生的，故為虛實夾雜之熱。因此，東垣的脾胃內傷學說，其基本精神在於扶正達邪，脾胃內傷病證並非單純的虛證，絕大多數是虛實夾雜證。據我在臨床上的體會，東垣所說的"陰火"，大多數是指的實邪所致之熱，這種熱常與脾胃氣（陽）虛同時出現，這種局麵的產生，不論是由虛及實，還是由實及虛，在治療上都必須共同解決。從東垣的用藥規律中也可看出這個問題，因是實邪所致之熱，所以才用黃連、黃芩、黃柏瀉火，才用羌活、防風、葛根、柴胡散火。此外，東垣使用甘溫劑還常與祛除氣機、氣化障礙形成的代謝產物的治法相配合運用，如利水用豬苓、茯苓、澤瀉；化濕用蒼術、陳皮、木香；理氣行氣用青皮、陳皮；活血祛瘀用當歸、川芎、紅花、蘇木；消食積用麥芽、神曲、三棱、莪術等。從東垣到今天，甘溫除熱法的各種配伍均大大擴展，但無論如何擴展，都不過是從如何正確地處理氣（陽）虛、熱象和氣機、氣化障礙及其產物這三個方麵出發並綜合處置的，這個基礎結構一直沒有發生變化。
東垣用藥，藥量小而藥味多，後世對這種用藥方法有褒有貶，讚者雲其多而不亂，惡者謂之雜亂無章。我從十幾年的臨床體會到，當"脾胃之氣下流"，"陰火上乘"，津液和營血又容易瘀積的時候，既要權衡升降，又要掌握補瀉，已非易事，再感六淫，或傷七情，病情自然就會更加複雜。試問，那時到底抓住哪個環節，才能夠出現理論上所謂的綱舉目張？所以，東垣的這種用藥方法，也是從臨床實踐中不斷摸索出來的治則。藥味多，才能處處兼顧到，藥量少，才不會再傷脾胃。臨床證明，這種從實踐中產生的多方兼顧的用藥法，有它的客觀道理，有它的適用範圍，這決非杜撰標新，而是行之有效的。因此，有在臨床實踐中進一步發展、完善和充實這種用藥法的必要。
使用甘溫除熱法，要想取得佳效，必須抓住以下幾個要點：
1．脾宜升則健，胃宜降則和。升降運動是脾胃的主要活動，而這一活動又是全身氣機升降的樞紐。升降是相輔相成的，有時清氣不升，是因為濁氣不降，濁降則清升；有時濁氣不降，是因為清氣不升，清升則濁降。所以，使用甘溫除熱法，要善於權衡升降，不要獨立地看待，要靈活地運用升降間相互調整的規律。
2．發熱和氣機障礙的產物之間，總是相互聯係、相互影響的。痰、瘀、水、濕、食等有形之物，均可鬱而化熱，這種熱多為低熱；外邪入侵又與之相結合而形成痰熱、瘀熱、溫熱等，往往又表現為高熱。我把這種情況稱為外內合邪，治療上必須內外兼顧。
3．人身五髒六腑、十四經脈、三百六十五絡，不可能是一熱俱熱，一寒俱寒，總是此寒彼熱，此虛彼實。從整體上看，就是寒熱並存、虛實共見的局麵。因此，甘溫除熱法應根據具體情況，與清化濕熱、溫化水飲、溫補腎陽、滋養肝腎、疏風解表、活血化瘀等治則相配伍，這不僅在理論上合乎邏輯，而且臨床實踐也證明了其正確性。
4．脾喜剛燥，胃喜柔潤，甘溫之劑除要權衡升降外，更要注意調整其潤燥。倘病人肝腎陰虧，或胃液不足，而中氣又虛餒，用藥就既要忌膩滯以防更傷中陽，也要避溫燥免更耗陰液。但這個忌和避不是絕對不用的意思，象聖愈湯中參、芪和地、芍同用，說到底，就是一個燥潤得宜、剛柔相濟的問題。同時，甘溫濡潤之比重，當然應辨體隨證而定。
5．發熱之疾需用甘溫劑者，其診斷要點有：麵色白或暗；疲乏，精神萎頓，語言無力，甚者覺氣息下墜；食欲不佳，或勞動後食量當增而反不欲食；脈不論浮、沉、遲、數，皆以虛為主；大便常溏薄不成形。不論病的證候表現得如何複雜，這些本質性的表現總是兼挾在其中，隻要從中抓住它們，就可以放膽地使用甘溫除熱與其他治則相互配合。
經雲："陽盛則熱""熱者寒之"，是謂"熱"之由生，乃"陽盛"之體感邪使然也，而治之以"寒"（藥），是謂"寒能勝熱"者也，此亦即萬物一理，取象比類之意也。經又雲："寒之不寒，責之無水，壯水之主，以製陽光"，是謂證見非"陽盛"的"陰虛"之"熱"，若同樣治之以"寒"則不能製其"熱"，此時該用何法？答案是當取"壯水之主"治法者也。然臨床見證，變化萬千，錯綜複雜，常寒熱交錯，虛實互見，豈能以一"寒"一"壯"（水）兩法賅之？遂有東垣"甘溫除熱法"之創，以應臨證之需。該法是專為"脾胃內傷，陽氣虛餒，升降失司，陰火上衝，熱象由生"之"熱"證而設，實乃中醫治療八法之外又一法也。
郭老在深入研究東垣學說的基礎上，提出了"甘溫除熱法係扶正達邪、協調陰陽之法"；其作用結構由'溫補中氣，調整升降氣機而消除病理產物，祛除致病之因'三部分組成；其證屬脾胃內傷，陽氣先虛而致水、飲、痰、食、瘀等物鬱滯化熱，虛實夾雜；其治當以溫補為核心，兼融他法"的新觀點，較之他說更為全麵、深入、具體，頗具實用價值，值得後學認真學習、深刻領悟。
二、甘溫除熱臨證舉要
（一）郭案賞析
案1
張女，27歲，教師。1976年9月12日就診。患者從9月7日發病，腰痛厲害，心中發冷，皮膚發熱，嘔吐，口幹，汗多，納差，飲水即吐，臥床5天，轉中醫治療。脈沉數，舌質紅，苔幹黃且厚，平素麵白疲乏，大便溏薄。處方：黨參20克，黃芪15克，天花粉、麥冬各12克，草果、知母、烏梅、厚樸、黃芩、法半夏各10克，生薑汁1勺，水煎服，1劑。
9月13日，吐、汗均止。午後潮熱，麵紅耳赤，發熱時有汗，上方加青蒿、鱉甲各10克，2劑。