第18講 博采創新治疑難
——張學文疑難雜症醫案理法方藥思路評述
張學文，1935年生，男，陝西漢中人。陝西中醫學院博士生導師，主任醫師。其祖父和父親都是陝南名醫，幼年即在嚴父的指導下，背誦《醫學三字經》《瀕湖脈學》《藥性賦》《湯頭歌訣》等及四大經典著作。14歲隨父行醫，18歲時在原南鄭縣中醫統考中以優異的成績出師，獨立懸壺。1956年考入"漢中中醫進修班"，2年後複考入陝西省中醫進修學校（陝西中醫學院前身）中醫師資班學習，畢業時以優異成績留校任教。翌年又參加衛生部委托南京中醫學院舉辦的"全國首屆溫病師資班"，跟隨全國著名內科專家孟樹江教授進一步深造，使臨證水平（特別是治急症與疑難病）有極大提高。
自出師之日起，他就隨時將學習心得與臨證感悟錄之於筆端，50多年中共發表學術論文70餘篇，所著《張學文中醫世家經驗輯要》《醫學求索集》《疑難病證治》及《中風病》等10餘部醫書。其在中醫急症、中醫腦病和溫病、化瘀祛痰法治療疑難頑症等諸多領域都總結出了一整套獨創的理、法、方、藥理論，以"顱腦水瘀論"尤為著名。他在突破傳統瘀血學說前提下，又將瘀與水、熱、毒作為腦病的四大因機，開辟了中醫治療腦病的新途徑。他的20餘項科研成果分別獲院級、省級和衛生部科技成果獎。榮任國家科技部"十一五"攻關重點--名老中醫臨床經驗傳承研究課題的16名傳承導師之一；並獲"全國優秀中醫臨床人才研修項目優秀指導老師"；陝西省有突出貢獻專家。先後培育出薑良鐸（中國中醫科學院研究員）、周永學（陝西中醫學院院長）等30多位研究生，均已成為享譽全國、聞名海外的中醫藥專家。退休後還為廣東、浙江、陝西諸省帶教高級學徒7人，並不顧古稀高齡，奔波於全國各地講學、診病，傳播中醫急證研究的新思路、新方法和新成就。2009年被評為最年輕的首屆國醫大師。
拜讀國醫大師張學文先生大作《疑難病證治》，獲益殊深。其對疑難病證基本概念的闡發，明晰透徹，言簡意賅；其所附醫案，豐富多彩，證治一貫，啟迪心智。茲擷要如下。
一、疑難病證理論闡微
張師認為疑難病證至今尚無統一、確切的定義，但大體可解釋為"症狀紛雜、證候疑似、辨證不易、診斷難明、療效不佳"的一大類病證。《靈樞·九針十二原》曰："疾雖久猶可畢也，言不可治者，未得其術也。"指出了疑難病證之所以診斷難明、治療乏效，關鍵是人類的認識水平有限，尚未掌握其診療技術。明代大醫家張景嶽論述到："醫不貴能愈病，而貴能愈難病……，病之難也，非常醫所能療。"指出了疑難病證的辨治是衡量一個醫生水平高低的重要尺度。
張師長期致力於疑難病證的現代研究，取得了令人矚目的臨床成就與理論創獲。他認為，疑難病證主要指中醫範疇內的疾病而言，除難治外，還有難於辨證和診斷之意，但不少疑難病證還是可辨可治的，隻是受到個人臨床經驗、整體醫療水平的製約而已。同時指出，現代難治病，是一個新概念，其診斷並不難，難在世界公認沒有好療法或療效不佳。因此，中醫疑難病證與西醫難治病的概念大相徑庭，不應混淆。
二、疑難病證治案鑒賞
案1 中風（高血壓，腦梗死）
王男，63歲，西安市飲食公司幹部。1993年4月10日初診。患者因左半身麻木3個月，在西安某醫院住院治療1個月。診斷為"腦梗死""頸椎病""高血壓"，經西藥治療有改善而半身麻木不除。刻診：左半身麻木、無力，神疲氣短，頭部麻木，頸項不舒，精神差，記憶力減退，語言不利，左手功能差，握力弱，納食可，舌質淡，苔薄，脈弦緩。辨證：氣虛血瘀絡阻，腎虧風動痰生。治法：補氣活血，益腎息風，兼化痰濁。處方：炙黃芪30克，丹參、生山楂、路路通、桑寄生、川牛膝各15克，當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍、天麻、遠誌、天竺黃各10克，水蛭5克，6劑。
6月6日二診：上方服用近2個月，麻木消失，氣短乏力改善，半身功能無障礙。唯頸椎病症狀仍在。故仍以上方去天竺黃、遠誌，加伸筋草15克，葛根、太子參各12克。
10月16日三診，患者斷續服藥數十劑訴諸症已愈。囑其注意生活起居，常服清腦通絡片或丹參片，以預防再發。
原按：此案之治以補陽還五湯為基礎，補元氣通瘀阻，補氣以活血而不傷正氣；加丹參、生山楂、水蛭、路路通，以加強活血化瘀通絡之力；桑寄生、川牛膝補益肝腎；天麻、遠誌、天竺黃化痰祛風。一方中具有補氣、養血、活血、益腎、化痰、祛風等多種功能，用藥棄重劑而求平穩，堅持服藥而無燥化傷陰之弊，故曆經半年而終獲良效。
評述：張老所用補陽還五湯係近現代臨床常用治中風之方。需要指出，使用本方的宜忌當進一步明確，如體屬陽盛燥熱而有血溢脈外傾向者當慎用，必求方證的對，方體相應。其次，融彙治"氣、血、風、痰、腎"多法於一方，似嫌過於龐雜而力難專達。
案2 腦血栓形成
王男，63歲，農民。1975年6月28日以左半身癱瘓7天就診。患者頭昏暈，麵部發熱發麻，肢體沉重，痿軟無力，舌強語蹇，右側肢體不能自主運動。血壓140/90mmHg，心肺未見異常。患側肢體輕度腫脹，舌暗苔薄白，舌下靜脈明顯曲張，脈沉弦細。西醫診斷"腦血栓形成"。辨證為風中經絡，氣虛血瘀。治法：益氣活血，化痰通絡。處方：炙黃芪、丹參各30克，川牛膝12克，鉤藤（後下）、絲瓜絡、茯苓、山楂各12克，赤芍、地龍、桃仁、紅花、僵蠶、天麻、菖蒲、當歸各10克，3劑，水煎服。後又加入膽南星10克，竹瀝1匙，服6劑。
服9劑後，肢體已能運動。繼用上方稍加化裁，至同年7月28日，諸症大減，手腫消退，可獨立行走，脈象和緩。至11月隨訪時，患側肢體功能恢複，行走無障礙，唯手指感覺稍遲鈍，可做家務勞動。後處以益腎健脾之劑以鞏固療效。
原按：此病屬中風中經絡之證，以氣虛血瘀、痰濕阻滯、兼有肝風為主要病機，故始終以活血益氣、化痰通絡、開竅息風為主法。由於病情出入不大，始終守方服用，終獲良效。臨床實踐證明，對腦血栓形成這種病情變化不大的病人，隻要辨證準確，一定要堅持守方，不可因其短期無效而改弦易轍。其次，要及時治療，一般對發病在3個月以內甚或半年之內的病人效果較好，若超過1年以上，治愈甚為困難。
評述：同為中風之病，證型有別，治遂不同。前案為氣虛血瘀，腎虧生痰，治以補氣活血，益腎化痰；本案係氣虛血瘀，風中經絡，兩者同中有異，治法相殊，雖仍用補陽還五湯，但卻伍天麻鉤藤飲及活血化痰的丹參、山楂、川牛膝、茯苓、僵蠶、菖蒲等，方證相合，數劑效顯。張師指出，"對腦血栓形成這種病情變化不大的病人，隻要辨證準確，一定要堅持守方，不可因短期無效而改弦易轍。"可謂經驗之談，值得後學牢記。張師在書中將中風病證概括為"四期（先兆期、急性發作期、恢複期、後遺症期）六證（肝熱血瘀、痰瘀阻竅、瘀熱腑實、氣虛血瘀、顱腦水瘀、腎虛血瘀）"，簡明扼要，極具實用價值。
名中醫汪履秋認為："（中風）中髒開竅為先，火盛通腑為要，化痰要貫穿始終，治風首當治血，中氣尤需調氣。”堪稱點睛之言，願吾輩深刻領悟，並驗於臨床。
案3 高顱壓綜合征
裴男，18歲，學生。患者以發作性神誌不清、四肢抽搐伴頭昏痛5月餘為主訴，門診以"高顱壓綜合征"收入住院。患者於5個月前上課時，突發頭痛，繼之神誌不清，四肢抽搐，昏仆於地。急送到本地區傳染病院，查腦電圖示中度異常改變，經治20餘日未效（診斷不詳）。轉某醫院按"高顱壓綜合征"予以脫水劑降顱壓及激素類藥物住院治療3個月，昏迷及抽搐暫止，但頭目脹痛仍劇，伴頭昏惡心，倦困乏力。遂轉來我院求治。入院查體：一般可，神誌清，精神差，呈向心性肥胖。頭顱發育正常，眼球活動自如，雙瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射存在，頸軟。神經係統生理反射存在，病理反射未引出。頭顱CT示：雙側額頂區低密度陰影斑約1.0cm×3.6cm。MRI示：右額葉前部呈炎性病變。腦電圖示：中度異常。腦脊液常規檢查示：清亮，透明，細胞計數15個，蛋白（－），糖（+），壓力420mmH2O，眼底檢查示：雙視網膜動脈痙攣、水腫。中醫四診所見：頭目脹痛，頭重昏蒙，惡心欲嘔，視物昏花，身困納呆，麵白虛胖。舌體胖大，邊有齒印、質淡，苔白膩，脈沉細數。
辨證為顱腦水瘀證，治以腦竅通口服液為主（為通竅活血利水方，稍事加減精製而成），以醒腦通竅，化瘀利水，每次1支（10ml）口服，日3次。43天後，頭目脹痛及昏視惡心消失，精神轉佳，虛胖減輕，苔轉薄白，脈沉細。複查腦電圖正常：腦脊液常規示：清亮，透明，細胞計數5個，蛋白質（-），糖（+），壓力200mmH2O；眼底示：視網膜動脈痙攣，水腫消失。遂按臨床基本痊愈出院。囑帶腦竅通口服液15盒，續服以鞏固療效。1年後隨訪，繼用藥後諸症再未發作，已恢複正常學習。
案4 腦外傷綜合征
謝男，36歲，農民。患者於3周前從20米高的橋上摔下，當即昏迷，頭身多處受傷。被急送當地醫院，按"腦挫裂傷"經用脫水劑降顱壓、抗感染等措施施救，5日後蘇醒，卻出現失語、反應遲鈍、右側肢體運動失靈伴二便失禁等症。住院2周餘，病無改善，回家調養。家人邀張師診視。診見精神呆滯，失語，口舌偏，口角流涎，右側半身不遂且手足腫脹，二便自遺，舌體胖，質紫暗，脈弦滑。遂斷為顱腦水瘀證，予益母草30克，丹參、茯苓各20克，川牛膝15克，川芎、赤芍、桃仁、紅花、炮山甲、石菖蒲各12克，三七粉3克（衝服），水蛭粉1克，麝香0.1克（衝服），水煎服，14劑。服10劑後，語言漸出，神情靈活，右側肢體亦可抬動，時能示意欲排解小便。並訴頭目脹痛，視物昏花且視歧，舌體仍胖質紫暗，苔薄白，弦滑之脈象已稍減。守前方加減，連續服藥3個月後體力漸複，諸證漸去，10餘年來仍能參加一般體力勞動。
評述：上例為不明原因之抽搐、神誌改變病人，從發病經過、輔助檢查結果與治療轉歸分析，應考慮為"病毒性腦炎"可能性大，張師辨為"顱腦水瘀證"，頗具新意，此說中西醫都易於接受。筆者認為，辨證時若能夠同時辨明西醫之病，二者互參，統一施治，無疑堪稱上策，但若無法確立西醫之病名，亦並不妨礙辨證。診斷任何疾病都應該做到辨證"不昧於病而又不惑於病"，這是當代臨床必須遵循的基本原則。張師自擬腦竅通口服液：丹參、益母草各30克，茯苓15～24克，桃仁、紅花、川牛膝各10～15克，川芎、赤芍各10～12克，麝香0.1～0.15克（缺麝香時可用白芷10～20克，冰片0.1～0.15克代替），精製而成。治療月餘，諸症消失，輔助檢查恢複正常，鞏固治療一段時間而愈。本例係確診為"腦外傷"後遺性失語、半身不遂、二便失禁之"顱腦水瘀證"，二者病因各異，但見證類同，中醫的治療原則是"證同治亦同"，故同樣以化瘀通絡利水之方，10劑症大減，維持治療3月而愈。