第4章 糖尿病周圍神經病變
糖尿病周圍神經病變是糖尿病所致神經病變中最常見的一種，發病率為60%～90%。主要表現為肢體對稱性感覺障礙、運動障礙和神經病變性潰瘍，最後因感染和壞疽而截肢。根據糖尿病周圍神經病變的發病機製和臨床表現，可將其歸入中醫的“消渴病並發痹證”“痿證”“麻木”等範疇。中醫學對此病證認識很早，如《丹溪心法》一書論消渴篇中就有“腎虛口幹，眼澀腿膝枯細，骨節酸痛”之記載。
本病是消渴病日久損及肝腎，導致肝腎氣陰虧損，久病入絡，絡脈閉阻，不通則肌膚失榮，而出現肢體麻木、疼痛、局部發涼等症狀，最終導致四肢痿廢不用。故糖尿病周圍神經病變的病位在脈絡，內及肝、腎、脾等髒腑，病機特征為本虛標實。本虛在於氣陰不足，陰津耗損，兼內有虛熱；標實在於痰濁閉阻，瘀血阻滯，痰瘀交阻，絡脈不通。其中標實即痰瘀阻絡是糖尿病周圍神經病變發病的直接病因。根據糖尿病周圍神經病變動態演變的過程，該病大致可以分為4個階段：麻木為主期，疼痛為主期，肌肉萎縮為主期，與糖尿病足並存期。
臨床上，中醫治療主要以益氣養陰，活血通絡為法，多選用補氣養血，活血理氣，化瘀通絡的中藥治療或聯合運用熏、洗、灸、針刺、推拿等外治法，內外同治，以提高療效，縮短療程。實踐證明，糖尿病周圍神經病變的中醫治療可明顯延緩病情的發展，從而提高患者的生活質量。
中醫辨證論治
糖尿病周圍神經病變以涼、麻、痛、痿四大主症為臨床特點。其主要病機是以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡為標，而血瘀貫穿於該病的始終。故臨證當首辨其虛實，虛當辨氣虛、陰虛、陽虛之所在；實當辨瘀與痰之所別，但總以虛中夾實最為多見。治療當在辨證施治、遣方擇藥前提下，酌情選加化瘀通絡之品，取其“以通為補”“以通為助”之義。
（一）肝腎陰虛證
【臨床表現】四肢麻木或酸痛，或有肌肉瘦削，或有顫抖、筋惕肉、步履踉蹌伴腰腿酸軟、頭目眩暈、爪甲枯脆、齒搖發脫、舌紅少苔、脈沉細。
【病因病機】肝腎陰虛、瘀血阻絡。
【治法】補肝益腎、化瘀通絡。
【處方用藥】虎潛丸合芍藥甘草湯加減。龜甲10g，黃柏10g，知母10g，熟地黃12g，陳皮10g，白芍15g，鎖陽10g，豹骨（代）12g，當歸10g，木瓜30g，狗脊15g，牛膝15g，甘草6g。
【用藥加減】兼有血瘀者加桃仁、紅花、丹參、赤芍等；久病頑痰可加全蠍、蜈蚣、烏梢蛇以祛風通絡止痛；若五心煩熱、夜寐不安、足熱枯痿者，宜滋陰降火，用知柏地黃湯加牛骨髓、鹿角膠、龜甲、枸杞子、牛膝、秦艽等；濕重便溏者去地黃，加蒼術、白術、薏苡仁。
（二）氣血兩虛證
【臨床表現】四肢麻木疼痛、抬舉無力、肌肉瘦削、麵色萎黃無華、唇甲淡白、多汗或少汗、神疲倦怠、少氣懶言、心慌氣短頭暈、舌質淡苔薄白、脈細弱。
【病因病機】氣血兩虛、血脈瘀阻。
【治法】益氣養血、化瘀通絡。
【處方用藥】黃芪桂枝五物湯加減。黃芪30g，桂枝10g，白芍15g，當歸12g，秦艽10g，桑枝10g，牛膝15g。
【用藥加減】偏於氣虛者，用補中益氣湯加附子、薑黃、威靈仙、豨薟草等；偏於血虛者，可用四物湯加黃芪、黨參、桂枝等；兼有血瘀者，加桃仁、紅花。
（三）脾腎陽虛證
【臨床表現】四肢麻木伴有寒冷疼痛，入夜劇，得熱則舒，形寒肢冷、麵色晦黯、口唇發紫、舌質暗淡、苔白、脈沉細澀。
【病因病機】脾腎陽虛、寒凝脈絡。
【治法】溫經通脈、活血通絡。
【處方用藥】右歸丸加減。肉桂10g，附子10g，鹿角膠6g，熟地10g，山茱萸10g，山藥10g，當歸10g，乳香10g，沒藥10g，桂枝6g，細辛3g，丹參20g。
【用藥加減】久病頑痰可加全蠍、蜈蚣、烏梢蛇以祛風通絡止痛；疼痛較甚者，加延胡索、桃仁、紅花。
（四）氣滯血瘀證
【臨床表現】四肢麻木伴有鬱脹疼痛或痛如錐刺、按之則舒，肌膚甲錯，麵色晦黯，口唇發紫，舌質可見紫色瘀斑，舌苔薄偏幹，脈澀。
【病因病機】氣滯血瘀、絡脈瘀阻。
【治法】行氣、活血、通絡。
【處方用藥】四逆散合桃紅四物湯。柴胡10g，枳殼10g，枳實10g，白芍15g，甘草6g，地黃15g，川芎15g，當歸12g，桃仁10g，紅花10g，丹參20g。
【用藥加減】氣滯偏重者，麻木時輕時重，但少有疼痛，脈弦不柔，舌淡黯無瘀斑，治宜行氣通絡法，常用羌活行痹湯。血瘀者，麻木兼疼痛，無有輕時，皮色發黯，口唇青紫，脈沉澀，舌質有瘀斑，治宜活血通絡為主，選用身痛逐瘀湯。