一、慢性腎小球腎炎
【證治經驗】
慢性腎炎的發生，多見於成年人，起病較慢，病程較長，大多數病人原因不明，少數病人由急性腎炎遷延發展而成。臨床表現有水腫、蛋白尿、血尿、管型尿及高血壓，隨著病情進展可出現貧血、腎功能損害。
中醫認為，慢性腎小球腎炎歸屬於“水腫”“腰痛”“眩暈”等疾病的範疇。起因有多種因素，歸納起來主要有病人素體虛弱，脾腎虛損，複感外邪和飲食不節，酒色勞倦等而出現水腫及其他臨床症狀。“寸口脈沉滑者，中有水氣，麵目腫大有熱，名曰風水。”《靈樞·水脹》篇雲：“視人之目裹上微壅，如新臥起狀，其頸脈動，時咳，按其手足上，窅而不起者，風水膚脹也。”朱丹溪又把水腫分為陽水、陰水，其描述為：“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水。”這些描述與慢性腎小球腎炎的水腫很相似。《素問·水熱穴論》指出：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢於風，內不得入於髒腑，外不得越於皮膚，客於玄府，行於皮裏，傳為浮腫，本之於腎，名曰風水。”《素問·氣厥論》雲：“若醉入房，汗出當風，則傷脾……若入房過度，汗出浴水，則傷腎。”《醫學入門》曰：“陽水多外因，涉水冒雨，或兼風寒暑氣而見陽證。陰水多內因，飲水及茶酒過多，或饑飽勞役房欲見陰證。”這些論述說明風、寒、濕、汗出當風合邪而發病，外感、涉水、冒雨為引發陽水誘因，飲食、酒色、勞累為誘發陰水誘因。慢性腎小球腎炎應屬於陰水，但急性發作則屬陽水。
引起慢性腎小球腎炎有諸多因素，其病理機製及辨證分型形成一個較為完整的認識經曆了半個世紀。20世紀70年代以前餘對慢性腎炎的病機認識比較粗淺，因水腫為其常見主症，以陽虛為其病機關鍵。我尊古法治療慢性腎炎，認為證型多屬於脾腎陽虛，沒有跳出“腎炎就是腎虛”的誤區，大多用溫補之藥，耗傷陰精，無疑是抱薪救火，療效自不盡如人意。20世紀70年代以後，通過理論與實踐相結合，逐漸認識到慢性腎炎病機有“本虛、邪實”兩個方麵，不能一講腎炎就用腎虛來解釋治療。20世紀80年代後，隨著社會發展，人們生活水平不斷提高，飲食結構改變，還有地理環境、物理因素、化學因素以及激素的使用，對腎病的發生發展都有影響，使病情錯綜複雜。慢性腎炎病機總屬“本虛標實”，本虛有脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛之分，又因五髒相關，可涉及到心、肺兩髒，標實是指外感、水濕、濕熱、血瘀、濁毒，而絕非單純腎虛一途。其脾腎氣虛、氣陰兩虛，夾有濕熱、血瘀證較多見，脾腎陽虛型漸少，治療方麵，必須認真審因辨治，才能獲效。
【治則】
1.宣肺解表為先
用於急性腎炎或慢性腎炎複發期出現外感風邪犯肺，或為風寒證，或為風熱證，使肺失宣降，水道不通，風遏水阻，風水相搏，流溢肌膚，而成水腫。治療方法必先用宣肺解表，使水腫消退。偏於風寒者，惡風，咳嗽，肢節酸楚，眼瞼水腫，甚則四肢及全身水腫，小便不利量少，舌苔薄白，脈浮緊，方用麻黃湯、小青龍湯化裁；偏於風熱者，發熱，麵部水腫，咽喉紅腫疼痛，舌質紅，舌苔薄黃，脈浮滑數，方用越婢加術湯、麻黃連翹赤小豆湯化裁。水腫嚴重者合用五皮飲。正如《金匱要略》中說：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。”若水淩心肺則用葶藶大棗瀉肺湯加味。臨證中發現若眼瞼水腫明顯，又有高血壓者，不宜用麻黃，而應用紫蘇葉、防風祛風解表，藥性溫和，效果顯著。
2.健脾滲濕利水
主要用於脾虛，氣虛夾濕引起的急、慢性腎炎水腫。《素問·至真要大論》篇雲：“諸濕腫滿，皆屬於脾。”可知水腫的原因與脾的關係很大。脾主運化水穀精微，脾氣虛則健運、升降功能失常，水濕停留。治宜健脾益氣、滲利水濕。方用香砂六君子湯、參苓白術散、防己黃芪湯化裁，健脾益氣常用黨參、白術、黃芪；淡滲利水常用茯苓、薏苡仁、豬苓、滑石、通草。滲濕利水勿過用燥熱藥，以免傷陰。利尿效果不佳者加用活血藥。脾虛衛陽不足者用玉屏風散。
3.健脾補腎為本
用於慢性腎炎出現脾腎兩虛而致水腫。水液的運化，與肺、脾、腎有關，但與腎關係更為密切，以腎為本，以肺為標，以脾為製水之髒。《景嶽全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三髒相幹之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化於氣，故其標在肺；水唯畏土，故其製在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不製水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”腎為先天，脾為後天，脾虛而後天之本不充，水液代謝障礙，日久及腎，耗傷腎氣，腎虛溫煦滋養失職，必脾氣匱乏，因此二者相互滋生，相互促進。若脾腎氣虛，脾氣虛失於運化，則納差腹脹，神疲乏力，水濕停聚；腎氣虛不能蒸水化氣，則水濕停聚發為水腫；若脾腎陽虛，則陽氣失於敷布，肢體失於溫煦，故麵色白，畏寒肢冷，神疲倦怠；陽氣不足，水液不得溫化，健運失司，則濕濁內聚不得外泄，故現納呆腹脹或便溏肢腫；腎虛腰失所養，則腰脊酸困；腎虛精失所攝，則見蛋白尿、血尿。偏於脾陽虛者用實脾飲化裁，偏於腎陽虛者用金匱腎氣丸、真武湯加減。
4.益氣養陰雙補
此法用於慢性腎炎病遷日久，素體正氣不足，氣血虛弱或長期大量服用激素，常見氣陰兩虛證、肝腎陰虛證。由於正氣不足，抵抗力下降，虛則不耐邪侵，邪毒入內，蘊結於腎，腎失開闔，發為水腫；腎氣虧虛，精關不固，致成蛋白尿；陰不潛陽，肝陽上亢，出現高血壓。臨床表現：麵色無華，少氣乏力，目昏眩暈，口幹舌燥，手足心熱，易感冒，舌質偏紅，舌苔少，脈沉細弱或細數，一派氣陰虧虛證。治宜益氣養陰雙補法。方用參芪地黃湯、知柏地黃湯、八珍湯化裁。
5.清化濕熱解毒
慢性腎小球腎炎邪實的一麵，即是濕熱。濕邪有內濕、外濕之分，外濕是冒雨涉水、久居濕地，水濕之氣內侵；內濕是平素飲食不節，過食生冷，脾失健運，水濕停聚。濕邪蘊久化熱，濕熱互結使中焦脾胃失其升清降濁之能，三焦壅滯，氣化功能受阻，水道不通，水腫乃成。症見：全身水腫，煩熱口渴，胸脘痞悶，時有嘔吐，大便幹結，小便短赤，舌質紅，舌苔黃厚膩，脈沉數或濡數。濕熱久蘊，血熱亢盛，毒邪下迫，侵及於腎，損傷腎絡，血瘀不行，可見尿血或鏡下血尿。另外濕熱日久，可耗傷陰津，陰虧邪毒裏結，下侵入腎，可見蛋白尿、血尿。由此可知濕熱是導致慢性腎炎的關鍵。所以在治療上一定要重視清熱化濕解毒，或清熱利濕，或清熱燥濕，讓濕熱有所出路，另外在清熱化濕基礎上加活血化瘀藥，但清熱化濕又不能傷陰。常用藥：茯苓、豬苓、薏苡仁、白花蛇舌草、蒲公英、金銀花、獨活、木瓜、車前草、通草、益母草等。
6.活血通脈解凝
血瘀證亦是慢性腎小球腎炎邪實的一麵，因實致瘀，因瘀而邪更戀。《素問·調經論》雲：“瘀血不去，其水乃成，”《血證論》指出：“血與水本不相離”“病血者未嚐不病水，病水者未嚐不病血”“瘀血化水，亦發水腫”“血積既久，亦能化為痰水。”可見水濕與血瘀交互為病，是慢性腎病的致病因素，又是其病理產物。慢性腎炎一旦形成，就產生了水濕與血瘀，即“初病內存水瘀”，慢性腎炎病程悠長，“久病致瘀”，血瘀更是深伏體內，“血不利則為水”，瘀血又阻礙腎的氣化，使體內水液代謝失常，水濕停聚，病情複雜纏綿難愈。臨證見：麵色黧黑或晦暗，肌膚甲錯，胸悶納呆，惡心嘔吐，腰痛固定，小便短赤，灼熱或澀痛，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，舌下絡脈瘀紫，脈象細澀。治療中不能單純用健脾利水，滲濕利水、溫陽利水、一定要活血利水，通脈解凝，活血化瘀法貫穿於慢性腎炎的始終。常用藥有益母草、澤蘭、水蛭、當歸、丹參、赤芍、雞血藤、桃仁、紅花、茯苓皮、冬瓜皮、車前草、玉米須等。
概括起來慢性腎小球腎炎的形成，肺、脾、腎虛損是疾病基礎，其在演變過程中起著重要作用，水濕、濕熱、瘀血是致病關鍵、病理癥結。六大法則一定要審病機，辨證候，分清虛、實、寒、熱，治法要扶正固本，祛邪治標，標本兼治，孰重孰輕，孰先孰後，認清主要病機，抓住主要矛盾，準確辨證，選方遣藥，才能取得較好效果。
【典型驗案】
1.水腫（慢性腎小球腎炎、高血壓型）
李某，男，36歲，1986年1月7日初診。
間發頭暈伴尿泡沫多1年。1年前外感後發頭暈，咳嗽伴顏麵水腫，尿中泡沫多，到當地醫院尿檢：蛋白（＋＋），隱血（＋＋），後至北京某醫院治療，效果不佳。現症見：腰酸痛，乏力，頭暈耳鳴，納眠正常，小便頻，尿中泡沫多，大便日1～2次。雙下肢輕度水腫。腎區無叩擊痛。測血壓：130/110mmHg（1.66mmHg＝0.133kPa）。尿檢：隱血（＋＋），蛋白（＋＋），紅細胞0～2個/HP。舌質暗紅，苔黃乏津，脈沉細。中醫診斷為水腫，西醫診斷為慢性腎炎（高血壓型）。證屬氣陰兩虛、水虧木亢。擬用補氣益腎、滋陰平肝。
黃 芪30克 生地黃15克 牡丹皮12克 白 芍20克
生牡蠣30克 石決明20克 山茱萸30克 枸杞子30克
菟絲子30克 覆盆子30克 金櫻子30克 桑 椹20克
丹 參20克 雞血藤30克 豬 苓20克 白茅根30克
1986年1月14日，上方服七付。尿檢：隱血（＋＋），蛋白（＋），紅細胞3～5個/HP。尿放免：白蛋白53.1μg/ml（參考值：＜20μg/ml），免疫球蛋白0.1μg/ml（參考值：＜10μg/ml），β2微球蛋白47μg/ml（參考值：＜200μg/ml）。查血生化：尿素氮7.8mmol/L，血肌酐74μmol/L，尿酸241μmol/L，膽固醇5.87mmol/L，三酰甘油1.8mmol/L。舌質淡，舌苔薄黃，脈沉細。症狀緩解，上方繼服。
1986年2月20日，尿常規檢查：隱血（＋），蛋白（＋），白細胞（±）。血壓：120/85mmHg。患者服上方精神轉佳，頭不暈，水腫消退，腰酸痛減輕，尿泡沫減少。舌質淡紅，苔薄黃，脈沉細。仍擬益氣滋陰補腎法，上方去生牡蠣、石決明、豬苓。
黃 芪30克 生地黃15克 牡丹皮12克 白 芍20克
山茱萸30克 枸杞子30克 菟絲子30克 覆盆子30克
金櫻子30克 桑 椹30克 丹 參20克 雞血藤30克
白茅根30克
2006年5月20日，上方繼服用40付。查尿常規：蛋白轉陰。查血生化：尿素氮3.6mmol/L，肌酐83μmol/L，尿酸290μmol/L。血壓正常。