下篇 驗案精粹 第六章 內、婦、兒科
雜病驗案
一、痹 證
施某，男，43歲，幹部，2005年3月5日初診。
患者有飲酒嗜好，於5天前又大量飲酒，左足趾疼痛難忍，在外院服別嘌醇，外用扶他林（雙氯芬酸），效不佳。症見：左足趾局部腫脹疼痛，發紫，不能行走，飲食二便均正常。實驗室檢查：血尿酸517μmol/L，血糖6.64mmol/L，膽固醇4.74mmol/L，腎功能檢查血肌酐及尿素氮均在正常範圍。尿常規檢查正常。診為痹證，西醫診斷為高尿酸血症。此為濕熱侵及於下肢關節，血脈瘀阻，不通則痛，治以清熱祛濕活血。
知 母12克 黃 柏12克 蒼 術10克 土茯苓20克
萆 薢15克 丹 參20克 雞血藤30克 忍冬藤30克
延胡索12克 紅 花15克 金銀花30克 蒲公英30克
懷牛膝20克 木 瓜20克 石 韋30克
水煎服，日1劑，分2次服。
另取
大 黃20克 木 瓜30克 紅 花15克 延胡索15克
雞血藤30克 蘇 木30克
3付，溫水外洗，每日1付，日2次。
2005年3月8日，服上方4付及外洗後局部不痛，顏色變淺。步履輕快，守方再服10付。外洗3付。鞏固效果。
2005年4月20日，患者回當地服完10劑後，自感病情好轉，又照原方繼服20劑，查血尿酸381μmol/L，血肌酐及尿素氮均正常。囑忌煙酒、油膩之物。
按語：本案患者屬飲酒後導致痛風急性發作。該病人平素嗜好飲酒，多食肥甘厚味，損傷脾胃，運化受阻，釀生濕熱，氣血凝滯，瘀血阻絡，濕熱瘀血相兼，侵及下肢關節，不通而痛，故病發之。擬法清熱祛濕活血，方選知母三妙散加減，輔以清熱解毒之金銀花、蒲公英，活血化瘀之丹參、雞血藤、紅花，通絡止痛之延胡索、木瓜、忍冬藤，值得一提的是，方中選用之土茯苓，《本草綱目》記載：該藥可“健脾胃，強筋骨，去風濕，利關節，止泄瀉。治拘攣骨痛，惡瘡癰腫。”祛濕而不傷脾胃，且能通利關節，與萆薢配伍可降低血尿酸，王師用於此處，可謂恰到好處。再擬痛風外洗方，選用大黃、木瓜、紅花、雞血藤、蘇木、延胡索六味藥，全方祛濕活血止痛，內外結合，病痛頓減。另外，該方經隨證稍加減用於痛風性關節炎發作，療效極佳，屢試不爽。
二、鬱 病
趙某，女，47歲，2002年3月18日初診。
近半年來，月經紊亂，工作繁忙，易煩躁，自感麵黃乏力，雙手瘀脹，胸部滿悶，脅肋脹痛，潮熱自汗，急躁易怒，納差便秘，下肢沉重。舌質偏紅，舌苔薄膩，脈弦細。證屬肝鬱脾虛，治宜疏肝理氣，健脾利濕。
柴 胡10克 陳 皮10克 法半夏9克 牡丹皮12克
梔 子10克 麥 芽12克 丹 參20克 鬱 金12克
茯 苓30克 澤 瀉15克 生山藥20克 肉蓯蓉20克
淫羊藿15克 仙 茅9克 白茅根30克
2002年3月25日，上方服6劑，自覺全身輕鬆，脅痛脹滿已減。服藥有效，再進10劑。
2002年4月11日，情緒安寧，諸症已去大半，月經來潮，色暗有血塊，少腹部脹痛，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。改用活血化瘀，通經活絡。
當 歸15克 丹 參30克 赤 芍12克 雞血藤30克
香 附10克 三 棱10克 莪 術10克 益母草30克
川牛膝20克 甘 草6克
上方服5劑，已無不適。
按語：此病屬中醫之鬱證。《證治彙補·鬱證》提出：“鬱病雖多，皆因氣不調，法當順氣為先。”《醫方論·越鞠丸》中亦雲：“凡鬱病必先氣病，氣得流通，鬱可何有？”因此，疏通氣機為鬱病總的治則。用柴胡疏肝行氣解鬱；陳皮理氣和中；半夏降逆化痰；茯苓、澤瀉、山藥、白茅根健脾利濕；丹參、牡丹皮活血化瘀；鬱金以助解鬱之功；麥芽消食化滯；肉蓯蓉、淫羊藿、仙茅益腎溫陽，溫而不燥，服藥5劑，即感全身輕鬆，再進10劑，諸症已去大半。月經來潮，色暗有塊，腹部脹痛，有血瘀之征，故用當歸、丹參、赤芍、雞血藤、益母草活血化瘀；三棱、莪術、川牛膝行血破積而不傷正氣；香附理氣止痛，服5劑，病乃痊。
三、瘀脹病
王某，女，47歲，幹部，2007年5月22日初診。
患者近半月來全身不適，雙手及雙下肢浮腫，尤以下肢瘀脹、沉困明顯。時有煩躁，麵部潮熱，月經紊亂，大便幹，每二三日一行。舌質暗紅，舌苔薄黃，脈沉細。尿常規檢查未見異常。中醫診為瘀脹病，西醫診為更年期綜合征。病人47歲，又出現月經紊亂，說明已進入更年期，氣血瘀滯，肝氣不舒，腎氣虧虛。擬用開鬱消脹，調補腎氣。
鬱 金10克 當 歸15克 丹 參30克 赤 芍15克
雞血藤30克 三 棱10克 莪 術10克 茯苓皮30克
澤 瀉15克 陳 皮10克 益母草20克 厚 樸15克
肉蓯蓉30克 火麻仁30克 白茅根30克 巴戟天15克
2007年5月31日，上方服6付。患者自訴服上方下肢浮腫減輕，現晨起自覺眼瞼浮腫，大便調，每日一行。檢查內分泌（采用放射免疫法）：促卵泡激素
44.8U/ml，促黃體生成素 25.9U/ml，催乳素 14ng/ml（0.637nmol/L），雌二醇44Pg/ml（161.04Pmol/L），睾酮T值
25ng/dl，孕酮P值 9ng/ml。舌質暗紅，舌苔薄黃，脈沉細，上方加紫蘇葉12克，再進6付以鞏固療效。
2007年6月10日，患者感晨起眼瞼不腫，全身輕鬆，諸症悉平，守方繼服6付鞏固治療。
按語：本案更年期綜合征患者係瘀脹病範疇。瘀脹病，中醫文獻無此病名記載，乃屬已故名老中醫呂承全教授所創。其主要臨床表現為全身瘀脹且腫，晨起顏麵及手尤甚，傍晚下肢較重，按之彈性較好，同時，伴有焦慮不安、煩躁易怒等精神症狀。多見於中青年女性，且常與體位、情緒、月經、季節、勞累相關。西醫多見於“特發性水腫”“更年期綜合征”等患者。呂老根據本病特點，將其取名為“瘀脹病”，並創立開鬱消脹湯，藥物組成為鬱金15克，三棱15克，莪術15克，丹參30克，大黃10克，炒麥芽30克，肉蓯蓉10克，淫羊藿15克，巴戟天10克。此案患者臨床表現與該病證皆符，王師繼承先師經驗，靈活辨證認識，認為此案病機之關鍵當屬肝鬱氣滯，瘀血阻絡，腎元虧虛，治療當從疏肝理氣、活血開鬱，培補腎元入手，方擬開鬱消脹湯化裁，首選血中氣藥鬱金，散有形之血瘀，行無形之氣滯為君；臣以當歸、丹參、赤芍、雞血藤、三棱、莪術、益母草大隊活血調經藥物，是遵古旨“血不利則為水”之說，以使血行水消，以及陳皮、厚樸行氣化滯之品，疏肝理氣，氣行血亦行；肝腎同源，水木相依，佐用巴戟天、肉蓯蓉以溫腎培元，肝腎得調；又佐淡滲利濕之澤瀉、白茅根緩其標；尤其一味火麻仁為妙，《本草乘雅》稱該藥：“體直類木，仁滑似髓，肝之腎藥也。故益精填髓，潤發黑須。”配當歸、肉蓯蓉治血虛腸燥，使大便通暢。尊師而不唯師，臨證用藥以病勢、病位、病情變化而隨機應變，靈活巧妙，既揚先師之長，又結合本案之特點，堪使我等後學之輩一生受益。
四、便秘、發熱
李某，男，58歲，工人，2005年1月31日初診。
患者2年來飲食不調，出現便秘，每二三日一解，每次蹲廁難解，解出如羊糞狀。近來伴有口幹，發熱，體溫：37.8℃。腰痛，舌質淡紫，舌苔薄黃，脈沉細。10年前患過慢性腎炎，經治療已緩解。脈症合參，乃屬陰虛血少，兼有瘀象，治宜滋陰養血潤腸佐以行氣活瘀之法。
生地黃20克 玄 參15克 麥 冬15克 油當歸20克
牡丹皮15克 石 斛15克 肉蓯蓉30克 胖大海30克
火麻仁30克 鬱李仁30克 厚 樸15克 廣木香10克
丹 參20克 赤 芍15克 甘 草6克
2005年2月5日 上方服6付。舌質紅，舌苔薄膩，脈沉細，服上方後已無腹脹，發熱亦退，大便每日一行，色黃，全身輕鬆。上方繼服6付以調理。
按語：本案為諸多便秘驗案之一，便秘為臨床極為常見病症，蓋因其病機多樣，有虛實之分，陰陽之別，因而臨床諸家治法紛紜，或效或不效，亦皆因此而起。此案患者係老年男性，曾有慢性腎病史，病邪久羈，藥毒攻伐，陰液已傷，加之近來飲食不節，傷及脾胃，氣血不化，乃生便秘，然便秘日久，燥屎內結，非但傷陰劫液，更兼礙氣滯血，複使便秘加重，如此往複，病勢往沉矣。針對此種情況，藥用增液湯之生地黃、麥冬、玄參養陰增液為主藥；臣以當歸、牡丹皮、石斛滋陰養血，肉蓯蓉、胖大海、火麻仁、鬱李仁潤腸通便；佐以厚樸、木香調氣滯；丹參、赤芍調血瘀；甘草調和諸藥為使。全方配伍精巧，共奏滋陰養血、潤腸通便、行氣活瘀之功，僅6劑即使便通熱退，然經久之病，不宜便通即停，繼予上方調理鞏固。增液湯在《溫病條辨》中雖為溫熱病後期陰液耗傷而腸液不足所致便秘而設，在一般雜病中，凡屬陰液不足者皆可配伍用之，然需注意兩點：一是對於陰虛便秘，所用養陰藥之藥味或劑量應加大；二是投養陰藥之同時，應配伍行氣活血之品，此謂“增水行舟複加鼓風揚帆”之意，臨床用之較單純養陰潤腸效果要好許多。
五、自汗、早泄
陳某，男，35歲，幹部，2005年12月17日初診。
患者易汗出3月餘，近來白天吃飯或輕微活動、行走均易大汗淋漓，入寐遲，時有早泄，乏力，飲食差，思想苦惱，精神緊張，二便尚調。舌質紅，舌苔薄黃，脈沉細數。此為氣陰兩虛，衛氣失司。擬用益氣養陰，固護衛氣。
黃 芪30克 麥 冬15克 白 芍20克 山茱萸30克
枸杞子30克 浮小麥30克 牡 蠣30克 生山藥15克
五味子6克 甘 草6克
2005年12月27日，上方服6付。舌質稍紅，舌苔薄黃，脈沉細，自汗已愈，仍有早泄乏力，改為益氣滋陰補腎。
黃 芪30克 生地黃15克 牡丹皮12克 白 芍20克
山茱萸30克 枸杞子30克 菟絲子30克 覆盆子30克
金櫻子20克 牡 蠣20克 首烏藤30克 合歡皮30克
甘 草6克
2006年1月11日，上方服6付。舌質淡紅，舌苔薄，脈沉細，自汗愈，早泄症狀好轉。上方加桑椹20克，再進6付以調養。
按語：本案之自主神經功能紊亂是因長期的精神緊張，心理壓力過大，以及情誌不暢和精神受到刺激後所引起的一組症狀群。該病的主要特點是大腦高級神經中樞和自主神經的功能失調，患者不僅有頭痛、失眠及記憶力減退等大腦功能紊亂的症狀，還會出現循環、消化、內分泌代謝紊亂、生殖係統等功能失調的症狀。患者自覺症狀繁多、精神負擔極重，不少人經過多方治療，療效不理想時，又經各種檢查，檢查又正常時，就會擔心自己得了什麼大病沒有被查出來，思想苦惱，到處檢查求治，浪費了許多藥物、時間和金錢。此案患者即因精神過度緊張，工作壓力較大所致，主要表現為自汗加劇、乏力、失眠、早泄等多係統症狀。《景嶽全書·汗證》雲：“自汗盜汗，亦各有陰陽之證，不得自謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也。”此案即屬氣虛衛外不固而汗出，而汗家陰液必傷，治療亦應兼顧，故初診方中，用黃芪、山藥、浮小麥補氣固表止汗；伍以麥冬、白芍、山茱萸、枸杞子育陰以營內；再配生牡蠣、五味子鎮心斂神為佐，藥服6劑，自汗乃愈。但仍有早泄症狀不減，療其腎虛為治，調用“補腎五子”加入益氣養陰方中，使衛氣更固，腎氣更充而諸症痊愈。故囑病人：“症狀雖愈，如病原不撤，症易再複，故應配合心理調攝，避免精神刺激，方為長久之計。”
六、脫 發
案 一
賀某，女，38歲，幹部，1972年3月20日初診。
近3個月來，因工作繁忙，思想壓力大，夜不能眠，頭發日漸脫落，短而稀少，外出帶帽，麵黃欠潤，頭昏便秘，尿量正常，舌質偏紅，舌苔薄黃，脈沉細數。此證為肝腎虧虛，血不榮發。治當益肝腎，補氣血。
熟地黃15克 何首烏20克 枸杞子15克 女貞子15克
墨旱蓮15克 黑芝麻10克 側柏葉10克 白 芍15克
酸棗仁20克 黃 芪15克 當 歸10克 黨 參10克
砂 仁6克 大 棗3個（切開） 阿 膠10克（烊化）
1972年4月8日，連服15劑，脫發逐漸停止，麵色紅潤，睡眠好轉，納香，二便正常，藥既有效，守方治療。
1972年6月8日，間服上方50劑，精神振奮，新發長出，長而烏黑光亮。
囑患者勞逸結合，忌食辛辣油膩之物，常食黑芝麻。
按語：《內經》雲：“發為血之餘”，人身毛發為精血之所化，精血充足則毛發濃密光澤，精血虧少則毛發枯槁稀疏。五髒中肝藏血，腎藏精，而脾胃為氣血生化之源，故脫發與肝脾腎三髒密切相關。患者因操勞過甚，精血暗耗，精血虧虛，不能榮養發膚則頭發日漸枯槁稀疏，麵黃失潤。“腦為髓之海”，精血衰少，腦竅失充則頭昏不清，腸道少濡則便幹難解。舌紅苔薄黃，脈沉細數皆為肝腎不足之象，故治療宜益肝腎、補氣血為法。熟地黃、何首烏、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、黑芝麻、白芍、酸棗仁、當歸、阿膠大補肝腎精血；又以黃芪、黨參、大棗補脾胃，先天得後天之助方能生化無窮，泉源不竭；又恐大劑甘溫之品壅滯脾胃，用砂仁行氣開壅；側柏葉清熱，以此共奏益肝脾腎、安神生發之功。
案 二
張某，女，32歲，農民，2006年3月15日初診。
脫發半年餘。半年前因先天性房間隔缺損行手術，術後出現脫發，且逐漸加重，在當地內服及外用藥物治療均效果不佳，前來就診。症見：頭發稀疏短少，成片無發，麵色萎黃，精神不振，頭暈口幹，月經色暗少有血塊，飲食睡眠尚可。舌質淡紫，舌苔薄黃，脈沉細。證屬手術後氣血虛虧，血運受阻，不能滋榮生發，治宜益氣養血，活血化瘀。
黃 芪30克 當 歸15克 生地黃15克 牡丹皮12克
丹 參30克 赤 芍15克 益母草30克 女貞子20克
何首烏20克 枸杞子20克 墨旱蓮30克 側柏葉20克
黑芝麻30克 麥 冬15克 石 斛15克 甘 草6克
2006年3月20日，上方服3付，未感不適。查肝腎功能正常，尿常規檢查：白細胞2～3個/HP。守方治療，再進10付。
2006年4月5日，脫發逐漸停止，月經來潮，量較前增多，無血塊。諸症大減，效不更方，仍守原方繼服。
2007年2月19日，患者前來檢查心髒手術後情況，特來門診致謝。稱服上方20劑後，脫發之處開始重新長出新發，已至耳垂，烏黑而光亮。
按語：《內經》雲：“發乃血之餘，血枯脫落者，血不足也。”《諸病源候論》亦雲：“血盛則帶於發，故發美；若血氣衰弱，不能榮潤，故發禿落。”本案患者之脫發即起始於手術之後，氣血虛虧所致，然根據病人病發半年之久，且出現頭暈、口幹，月經量少色暗夾有血塊，舌質淡紫等征象判斷該病人已然出現陰虧血瘀之證，氣虛日久，無以推動血運而血瘀，血虛日久難以化津濡陰而陰虧，故在選方用藥時選用大補氣血之黃芪、當歸為主藥，配以丹參、赤芍、益母草活血化瘀；何首烏、麥冬、石斛、黑芝麻、枸杞子、二至丸（女貞子、墨旱蓮）補益肝腎；再佐以生地黃、牡丹皮、側柏葉滋陰清熱涼血以防陰虧變證，甘草調和諸藥為使，全方共奏益氣養血、調補肝腎、活血化瘀之功效，氣血漸複，陰足血運，氣血上榮於頭，方才新發漸生。
七、呃 逆
馬某，男，42歲，工人，1975年4月10日初診。
素日喜食酒肉，呃逆頻發月餘。呃聲洪亮有力，聲震走廊。其人打呃時兩側太陽穴處酸痛，麵紅目赤，口臭煩渴，喜冷飲，腹滿便秘，大便3日一行，小便黃赤。舌質偏紅，舌苔黃，脈弦數。中醫診斷為呃逆，西醫診斷為單純性膈肌痙攣。此為肝胃火氣上逆，治宜清胃解鬱，降逆止呃。
陳 皮10克 半 夏10克 生石膏30克 黃 芩10克
黃 柏10克 龍膽草10克 枳 殼10克 梔 子10克
黃 連6克 檳 榔12克 淡竹葉12克 竹 茹12克
柿 蒂3個
1975年4月16日，連服5劑，呃逆次數減少，口不臭，大便溏，腹部舒適。舌質紅，舌苔薄黃，脈弦數。久呃肝胃之火上逆傷陰。治當解鬱降逆加養胃柔肝之藥。
陳 皮10克 半 夏9克 枳 殼10克 竹 茹12克
川楝子10克 鬱 金12克 柿 蒂3個 北沙參15克
麥 冬15克 生地黃15克 玉 竹12克 白 芍15克
甘 草6克
此方服6付後病愈。
按語：呃逆以氣逆上衝，喉間呃呃連聲，聲短而頻為特點。本證古稱“噦逆”，《內經》首提為中上二焦病，《素問·宣明五氣篇》說：“胃為氣逆為噦。”本案患者平素嗜食肥甘厚味，“飲食自倍，腸胃乃傷”，濕熱蘊結胃腸，困阻脾胃，胃火上衝，故呃聲洪亮，胃熱傷津，煩渴，喜冷飲，腸間燥結，腑氣不通，濁陰不降則口臭，便結而尿赤，濁氣上衝則頭痛，舌紅苔黃、脈弦數為陽明火盛之象。治療宜清胃解鬱、降逆止呃，方用竹葉石膏湯合橘皮竹茹湯加減，方中石膏、黃連、黃芩、黃柏、梔子、淡竹葉、龍膽草清肝胃之火；竹茹、枳殼理氣化痰和胃；檳榔破氣通腑泄熱；半夏、柿蒂降逆化痰，諸藥合用，共奏化濕和胃、清火降逆之功。
八、胸 痹
朱某，女，56歲，幹部，1997年9月14日初診。
患者近3個月來常感心前區不適，胸悶心悸，心神不安，善驚易恐，常自服冠心蘇合香丸，病情時輕時重，2天前因生氣暴怒，出現心前區刺痛，痛引肩背，伴胸悶心悸，舌質暗紅，舌底瘀筋，舌苔薄黃，脈沉細。心電圖示：下壁、前側壁心肌缺血。證屬瘀血內停，絡脈不通，治宜活血化瘀，通絡止痛。
當 歸15克 桃 仁10克 紅 花10克 川 芎12克
生地黃15克 柴 胡10克 赤 芍15克 乳 香6克
沒 藥6克 桔 梗10克 枳 殼10克 雞血藤30克
川牛膝20克 甘 草6克
1997年9月21日，上方服6劑，心前區疼痛未再發作，胸悶心悸大減。心電圖示：竇性心律。心電圖恢複正常。因素日體虛，常有心前區不適，今改用扶正祛邪法，用益氣、活血、化瘀藥方，再服6劑，以控製病情。
黃 芪30克 當 歸15克 黨 參15克 生地黃15克
牡丹皮12克 丹 參20克 川 芎12克 赤 芍15克