1 認識脂肪肝
什麼是脂肪肝
脂肪肝，又稱脂肪性肝病和肝內脂肪變性。它是一種病變主體在肝小葉，以肝細胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征。脂肪肝可以是一個獨立的原發性疾病，但更多的是一些全身性疾病累及肝髒的表現，肥胖症、酒精中毒和糖尿病為脂肪肝的三大病因。
在正常情況下，肝髒隻含有少量的脂肪，占肝髒重量的4%～7%。據國內報道，正常成年人攝入成分良好的膳食時，肝髒的脂肪含量占肝髒重量的3%～5%。正常人每100克肝濕重含4～5克脂類，其中磷脂占50%以上、三酰甘油占20%、非酯化脂肪酸占20%、膽固醇約7%，餘為膽固醇酯等。當肝細胞內脂質蓄積超過肝濕重的5%，或組織學上每單位麵積達1/3以上肝細胞脂變時，稱為脂肪肝，這是一種常見的臨床病症。除以中性脂肪增加為主外，其他脂類成分、糖原含量、羥脯氨酸、肝髒蛋白質及水分也相應改變。由於脂代謝酶的遺傳性缺陷而導致的脂肪酸、膽固醇或類脂複合物在肝髒等處沉積，則不屬於普通脂肪肝的範疇。
什麼是單純性脂肪肝
單純性脂肪肝病變主體在肝小葉，小葉內1/3以上的肝細胞出現脂滴，但不伴有其他組織學改變。根據肝細胞脂肪變累及的範圍，可將脂肪肝分為常見的彌散性脂肪肝及彌散性脂肪肝伴正常肝島，局灶性脂肪肝相對少見。根據肝細胞內脂滴的大小不同，可將脂肪肝分為大泡性、小泡性以及混合性。局灶性脂肪肝和脂肪性肉芽腫主要見於大泡性脂肪肝。
大泡性脂肪肝肝細胞內脂滴直徑大於25微米，常為單個，肝細胞核可被擠壓而移位。大泡通常發生於肝腺泡Ⅲ區，預後較好，累及Ⅰ區者預後較差。大的脂滴可相互融合成微脂囊腫，甚至形成脂肪性肉芽腫。小泡性脂肪肝肝細胞內布滿直徑3～5微米的細小脂滴，肝細胞核無移位，肝小葉結構無紊亂，一般不伴有肝細胞壞死和炎症，故不會發展為肝硬化。小泡性脂肪肝可為大泡性脂肪肝的輕型、前期或恢複期表現形式；但經典的小泡性脂肪肝常伴有肝細胞線粒體腫脹、多形性異常，並伴肝外器官脂質貯積，患者常出現多器官功能衰竭，預後較大泡性脂肪肝差。
什麼是肥胖性脂肪肝
肥胖性脂肪肝往往是由於長期攝取過多的營養以及懶於運動，致使脂質代謝障礙，大量中性脂肪在肝髒沉積所造成。肥胖者其脂肪肝的發生率為10%左右，性別與發病率沒有太多關係，年齡以50～60歲的人發病較多，多數脂肪肝患者臨床沒有症狀。肥胖性脂肪肝一般不會發展為肝硬化。
肥胖者大多有過量食用高糖飲食的習慣，伴隨大量糖質進入肝髒，超過了肝髒為其合成糖原的貯存能力，從而使相當多的糖經代謝轉化成乙酰輔酶A，進而合成更多的脂肪酸。而肥胖者的體型特點，對脂肪肝的形成也有一定的影響。腹型（即凸肚型）肥胖者脂肪肝發生率比其他體型者稍多，這是因為腹部組織周圍的脂肪細胞對刺激更敏感，以致由腹部組織周圍的脂肪細胞輸送進肝的脂肪酸增加。由於肝內脂肪酸的去路除部分合成磷脂和膽固醇外，主要合成三酰甘油。新合成的三酰甘油再與肝細胞粗麵內質網膜上合成的載脂蛋白結合，形成極低密度脂蛋白-三酰甘油而釋放入血。當肝內合成的三酰甘油超過了肝將三酰甘油轉運出肝的能力，或形成極低密度脂蛋白的輸出發生障礙時，都可導致三酰甘油在肝內漿網堆積而形成脂肪肝。
肥胖者多合並糖耐量減低和高胰島素血症，促使肝髒合成大量三酰甘油，產生內源性高脂血症和脂肪肝。肥胖性脂肪肝患者常有葡萄糖耐量試驗異常，但多無嚴重的糖尿病。患者空腹血胰島素含量稍高，在口服50克葡萄糖後，血漿胰島素反應為正常人的3倍以上。沒有脂肪肝的單純性肥胖患者的糖負荷胰島素反應，僅比正常人稍高一些。由此可見，給葡萄糖後出現高胰島素血症乃是肥胖性脂肪肝患者的代謝特征。這類患者常伴有代謝異常的另一特點，即血清三酰甘油升高，多為高脂蛋白血症Ⅳ型，為內源性三酰甘油增多。血清三酰甘油升高的原因，係肝髒製造和釋放脂蛋白量增加，加以脂蛋白從血中清除的過程中發生障礙的緣故。由於周圍組織對胰島素感受性低下，即具胰島素抵抗性，肌肉攝取葡萄糖的功能亦下降，以致葡萄糖不能被充分利用，過剩的葡萄糖不斷刺激胰島細胞分泌大量胰島素。肝髒在胰島素作用下，以葡萄糖和脂肪酸為原料合成大量的三酰甘油，繼而發生內源性高脂血症和脂肪肝。
什麼是酒精性脂肪肝
酒精性脂肪肝是酗酒者由於攝入了過量的酒精影響了肝內脂肪酸的氧化，從而使脂肪酸在肝內積聚形成中性脂肪所致。有長期酗酒史，每天酗酒在100～150毫升者，則發生酒精性肝病的可能性為不飲酒者的5～25倍。因酗酒可引起並加重肝內脂肪沉積，所以，亦可出現中毒現象或重度脂肪肝。長期酗酒易患肝硬化，因為酒精對人體的危害以肝髒最嚴重。攝入的酒精由胃腸道吸收後，有90%以上在肝內代謝，並在肝中解毒。肝細胞的胞漿內酒精脫氧酶將酒精催化變成乙醛，酒精和乙醛都有直接刺激、損害肝細胞的毒性作用，促使肝細胞發生變性、壞死。臨床資料表明，脂肪肝發病率占平均人口的10%，其中飲酒者約為58%。酒精性脂肪肝發生肝纖維化和肝硬化的速度比其他類型脂肪肝相對較快。研究表明，慢性酗酒是脂肪肝的常見原因，酒精性脂肪肝發生與飲酒量和飲酒持續時間關係直接，而與飲酒的種類關係不大。一般而言，一天飲酒不超過80克不會發生脂肪肝；每天飲酒量超過80～160克時，酒精性脂肪肝發生率增加5～25倍。酒精性脂肪肝臨床上沒有特異性臨床症狀。脂肪肝等肝病患者應禁止飲酒，包括啤酒。
酒精性肝病是青年患者死亡的主要原因之一。在美國，每年死於酗酒者計10萬人。瑞典1980年統計，6年來中年人酒精中毒病死率與癌症及冠心病的病死率相仿，約19%死於酒精性肝硬化。酒精性肝病有脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化，相當一部分患者常有兩種或兩種以上的病變並存。導致酒精性肝損害的每日飲酒量因人而異，一般認為每日飲酒80～150克，連續5年以上即可導致肝損傷。流行病學研究表明，每日飲烈性酒80～120克或8瓶啤酒持續10年以上時，10%～35%的人有酒精性肝炎與肝硬化，90%的人可有脂肪肝，故酒精性脂肪肝是酒精性肝病中最常見、最早期、最良性的一種類型。在100例慢性酒精中毒者的肝組織活檢中，證實發生脂肪肝者為65例，即65%確診有酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝病變的程度與酒的種類關係不大，而與飲酒量、飲酒時間長短有關。如每日進食300克純酒精者，8日後就可出現脂肪浸潤、肝脂肪化；每日進食150克純酒精者，要21日才出現肝脂肪化；然而間斷飲酒一般不會引起肝脂肪化。
酒精性脂肪肝的組織病理學特征，主要表現為部分肝細胞脂肪浸潤或波及所有肝細胞，受累的肝細胞為20%～75%時，肝重量增加2～4倍。肝細胞內有三酰甘油，呈空泡狀，迫使細胞核偏邊呈“印戒狀”。充滿脂肪的肝細胞可破裂、融合而形成“脂囊”，但很少引起炎症反應。戒酒後，病變可逐漸消退或消失。
酒精性脂肪肝住院患者中，73%有肝大、黃疸，脾大較常見，1/3患者血清穀草轉氨酶（GOT）天門冬及膽紅素增高。脂肪肝非肝硬化前期病變，當戒酒後脂肪肝會消失。肝活檢有肝小靜脈周圍纖維化，常表明以後可能發展為肝硬化。據報道，酒精性脂肪肝的患者在沒有很好治療的情況下，經過10～15年的時間也會轉為肝硬化。通過肝組織活檢來認識肝周圍小靜脈纖維化是有價值的。肝組織活檢技術便於在組織學上證實酒精性肝損害。由於患者對肝穿刺還有畏懼和疑慮，目前臨床上仍較少能確診更多的酒精性脂肪肝、脂肪肝性肝炎以及因酒精中毒引起肝硬化等。可以預見，隨著介入超聲診斷穿刺方法的應用，以及B超、CT和磁共振成像等檢查手段的廣泛使用，脂肪肝的確診會變得更加容易，加之在全民中進行有效地預防脂肪肝的科普宣傳教育，酒精性脂肪肝及酒精性肝損害是完全可以避免的。
什麼是妊娠急性脂肪肝
妊娠急性脂肪肝是發生於妊娠晚期的一種嚴重並發症。起病急，病情發展迅速，母嬰病死率高。因此認識本病的早期症狀和體征，對早期診斷、治療及母嬰預後至關重要。本病與年齡無關，常發生在妊娠28～40周，多見於35周左右的初產婦，孿生妊娠婦女發生本病占14%。尤以妊娠高血壓綜合征、雙胎和男胎較易發生。
妊娠期肝病有兩種情況：一種是妊娠和肝病是因果關係，即肝病由妊娠引起，如妊娠期高血壓綜合征導致的繼發性肝損害、妊娠期肝內膽汁淤積和妊娠期急性脂肪肝等；另一種情況是妊娠並發肝病，如病毒性肝炎、藥物性肝病等，此類肝病在非妊娠期亦可發生。妊娠期急性脂肪肝的病因尚未明確，可能與妊娠期激素代謝紊亂、營養不良、遺傳性疾病、凝血病理異常等因素有關。以前病死率在80%以上，近年病死率降至20%～30%。
妊娠急性脂肪肝初期可有持續性惡心、嘔吐、食欲缺乏、喜食冷飲、煩渴、多尿、乏力、上腹痛、下肢水腫、血壓升高等症狀。數天至1周後出現黃疸且進行性加深，常不伴瘙癢。易發生早產、死胎、死產。常在分娩後病情迅速惡化，出現凝血功能障礙，表現為皮膚瘀斑、齒齦出血、消化道及陰道出血，繼而出現少尿、無尿、腎功能衰竭、彌散性血管內凝血等症狀。
B超主要表現為肝髒衰減波，整個回聲顯示透聲性增強，似有一層薄霧，故有“亮肝”之稱。有時可見肝髒縮小。CT檢查示肝實質為均勻一致的密度減低。肝組織學檢查是惟一確診的方法，當高度懷疑為妊娠急性脂肪肝時，應及早在彌散性血管內凝血發生前做穿刺活組織檢查。典型的病理變化為肝細胞彌散性、微滴性脂肪變性，炎症、壞死不明顯。肝小葉結構清晰，基本正常。經特殊染色，細胞中脂肪小滴的陽性率更高。如患者康複，則上述的病理變化可完全消失，肝髒無傷痕遺留。直接死亡原因有產後出血、腎功能衰竭、腦水腫、腦疝和肝性腦病等。
處理時間的早晚與本病的預後密切相關。確診後應迅速終止妊娠並給予最大限度的支持治療。①一般治療：臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、糖，保證足夠熱量，糾正低血糖及電解質平衡紊亂。②給予廣譜抗生素預防感染：需避免使用對肝腎功能有損傷的抗生素。對已有感染者，應根據藥物敏感試驗選擇合理的抗生素。③適時補充凝血因子：可給予纖維蛋白原、凝血酶原複合物、血小板懸液、新鮮血漿及全血等。④給予保肝及支持治療：可使用能量合劑、白蛋白和複方丹參等。⑤可疑DIC者：應在試管法凝血時間的監測下給予肝素治療，同時可給予低分子右旋糖苷等疏通微循環。⑥嚴格控製輸液量：避免出現腦水腫及心功能衰竭。對已出現腦水腫者應選擇甘露醇作為脫水藥。⑦對症治療：對腎功能衰竭利尿無效者可行透析療法、人工腎等治療。⑧產科處理：不論病情輕重、早晚，均應盡快終止妊娠，分娩方式可根據宮頸條件及有無宮縮決定。產後仍需支持療法及應用廣譜抗生素預防感染。
什麼是藥物性脂肪肝
許多藥物通過肝髒的代謝而發揮作用，同時也影響著肝髒的正常功能，用藥不當可引起各種類型的肝損害，脂肪肝就是其常見的肝損害之一。由藥物毒性作用或藥物中毒導致的脂肪肝，稱之為藥物性脂肪肝。一些藥物可影響肝內合成運輸脂肪的載脂蛋白，以致中性脂肪在肝內聚集形成脂肪肝。肝髒是人體內化工廠，具有代謝、合成、轉運和排泄等多種功能，在生命活動中起著十分重要的作用。肝髒是藥物代謝的主要場所，許多藥物在肝髒代謝後被清除。肝功能損害時，可直接影響藥物在肝髒中的代謝，使藥物排泄緩慢，作用延長，有時可發生藥物蓄積，對身體產生毒性。有些藥物本身或其代謝產物對肝髒有毒性，會引起肝功能損害，產生藥物性脂肪肝等肝病。
藥物性脂肪肝常伴有明顯的肝細胞損害，如不及時診斷和正確處理，將可發展為肝細胞功能衰竭。不同藥物引起的脂肪肝的機製有所不同，絕大多數是由於脂蛋白合成和排泄障礙，如四環素、乳清酸和乙硫氨酸等。腎上腺糖皮質激素、甲丙氨酯（眠爾通）、對氨基水楊酸等尚可促進脂肪動員，增加血液及肝髒的脂肪酸含量。四環素對肝毒性較大，是最常見引起急性脂肪肝的藥物，短期口服常規劑量，一般對肝髒幾乎沒有損害，大劑量靜脈給藥可發生脂肪肝，且較易合並肝細胞功能衰竭、高氮質血症和胰腺炎等，故現已禁忌使用。四環素性脂肪肝以往多見於孕婦，特別是因腎盂腎炎而應用四環素靜脈滴注者。用藥3～12日突然出現黃疸、惡心、嘔吐，嚴重者出現肝性腦病，病死率達75%。抗腫瘤藥物，如甲氨蝶呤、嘌呤黴素、天門冬酰胺激酶可引起肝髒脂肪變。甲氨蝶呤僅引起轉氨酶或堿性磷酸酶升高；嘌呤黴素、天門冬酰胺激酶則可引起類似妊娠急性脂肪肝的表現，嚴重時則可危及生命。腎上腺糖皮質激素長期治療係統性紅斑狼瘡、腎病綜合征等慢性自身免疫性疾病，常可引起繼發性類庫欣綜合征的改變，並同時伴有肝脂肪浸潤。