脈診講壇 王孟英情誌脈象述要及臨床體會
王洪忠 齊向華王孟英，清代著名醫家，自幼失怙，曆經貧困，14歲即立誌習醫，深得舅父俞桂庭之助，並為其書齋題名潛齋，20歲時至婺州(今金華)佐理鹽業為生，得暇鑽研醫籍，“後遊於江浙，以醫為業”，孟英乃晚清醫學大家，於臨床有精深造詣，後世張山雷譽其“臨證輕奇，處方熨貼，亙古幾無敵手。”本著繼承和發揚祖國醫學遺產的目的，筆者在導師齊向華教授的指導下，反複研讀了王氏現存的著作及臨床醫案，《王孟英醫案》凡病案598例，情誌病類案及情誌相關性類案凡六十餘例，大都有對脈象的細致描述和對脈象意義的精妙闡發，值得總結研究效法。一、驚悸脈象治魏氏案：“持其脈弦伏而滑，是驚則氣亂，挾痰逆升，以旋、赭、梔、連、雪羹、楝、貝、金箔、竹瀝、菔汁為方，二劑厥止，旬日而痊。”分析：《王孟英醫案》中牽涉驚悸案的脈象有“脈弦伏而滑”“脈弦細而澀”“脈澀而弦，按之甚軟”“脈左弦急，右洪滑數”“脈象弦駛”、“脈至細數無倫來”的描述。王孟英認為，脈弦伏而滑，是驚則氣亂，挾痰逆升；脈左弦急，右洪滑數乃陰虛之體，血去過多，木火上浮，兼有伏痰之候也；脈之弦細而澀是真陰不足，肝膽火炎所致；脈澀而弦，按之甚軟，此因驚恐氣結不行所致耳；脈至細數無倫乃肝無血養陰將竭矣。驚，一是七情之一的情緒反應，二是機體的狀態，悸，是一種自覺症狀。有所觸而動曰驚，無所觸而動曰悸；驚之症發於外，悸之症在於內。由於心悸常常是驚恐的結果，故驚悸並稱。祖國醫學對驚悸脈象代有描述，如《三因極一病證方論》中稱為“動”；《景嶽全書》中為“動摯”；《醫學傳心錄》中為“動不定”；《脈貫》中為“動搖”。恐脈多為“沉緩”，如《三因方》中所載。悸脈亦有不同，《傷寒論》中為動則為驚，弱則為悸。驚則氣亂，故脈動而不定，恐則氣下故脈沉緩。王孟英充分體會到了這點，這種“動”用弦馳、急、洪數來表達。但他也很重視對兼夾病機的分析，如夾痰則多用滑來表示，肝陽上亢則用弦急，陰虛則用細澀，氣機結滯不行則多用軟表示。我們在臨床中體察驚悸脈象時也認為驚悸時神經緊張則脈多弦緊、心率加快則脈數、心率加快則脈動波幅減小、波峰迅速滑過則脈伏滑。根據體質差異，脈位可上溢，亦可下沉，亦可結滯於中。顯然王孟英的脈弦、急、伏、滑分別對心理緊張度、心率、波幅、波峰作出了精辟的詮釋，而以脈弦急、脈軟解釋了氣機的不同走向。可以說王孟英的脈法達到了令人歎為觀止的高度。二、憤怒脈象治阮範書明府令正案：“患腹痛欲厥，與鎮逆通補之法，而勢日甚，孟英察脈弦數左溢，是因忿怒而肝陽勃升也。與雪羹、梔、楝、旋、絳、元胡、丹皮、茹、貝，下左金丸而愈”。分析：怒為生氣、氣憤，亦為七情之一，《說文》中解釋為“恚”也，《增》中釋為“憤”也，現代多表達生氣、氣憤的含義。憤怒的脈象古代各家論述較多，《脈說》為“弦急”；《脈貫》中為“弦激”；《三陰極一病證方論》為“弦澀”；李杲認為:怒則魄門弛張，木氣奮激，脈見弦澀。《診家樞要》為關浮促。費伯雄也說寸上過位，入魚際為溢，此陰陽之偏，各造其極。黃宮繡也認為“怒傷肝脈急”。心理脈學的開創者壽小雲先生則認為怒脈位於左關中間，指下脈搏洪大有力，有強實上拱感。筆者在臨床中也體會到怒則肝氣上逆，脈多上溢。在速率上加快，脈位變淺，緊張度提高，脈力增加。王孟英認為，左關主肝，肝陽勃升而致脈象弦數左溢。這裏用“溢”較準確的表達其中脈形和脈勢的變化，並相應的應用“降”法而愈。三、思慮脈象1．診姚歐亭大令宰崇明案“夜不成寐，頭重如覆，善悸便難，肢汗而心內如焚，多言，溺暢畏煩，而腹中時脹，左寸關弦大而數，右稍和而兼滑，口不作渴，舌尖獨紅，乃憂思謀慮，擾動心肝之陽，而中挾痰飲，火鬱不宜。胃降無權，肝無疏泄，乃無形之氣秘耳”。2．診吳憲章案“年逾花甲患感，投藥不應，孟英診脈左寸數疾，餘皆軟大。孟英不肯予方，人鹹詫之，因曰：證原不重，吾以脈象舌色察之，是平昔曲運心機，離火內亢，坎水不製，勢必自焚，果數日而夙。”分析：思是思考、思索、探究的腦力活動；慮應是有目的地謀求之思，思慮即思維、思想、思考、考慮，是人大腦所具有的特殊功能，思慮過度指過度地苦思冥想，凝神斂誌的過程。王孟英醫案中多思慮案，疑慮憂愁案，憂思謀慮案，曲運心機類案，皆歸入思案中。古人思慮脈象多用“結”“結滯”表示，如《古今醫統》《脈說》中所載。《醫學入門》中也提到“脾脈結甚反洪”。然而“思”範圍較廣，可由思而鬱，或由思而驚悸。所以脈象表現形勢較為多樣。王孟英思類案中，一般以脈數而左寸關兼弦大；左手弦而數，右部澀且弱；脈來弦澀而數，右寸關弦軟以滑；脈弦數而滑；脈象弦細軟數；脈上溢，左兼弦細，脈弦緩不鼓來表示，大都以肝氣不疏或風陽過擾，中夾痰飲為病機。我們臨床探索發現思慮過度的脈象表現和轉化與體質有關，氣化不足者多為疑慮憂愁，熱性體質者多兼陽熱上亢，或二者兼而有之，即王孟英講的“既多倡鬱，又善思慮。”齊向華教授於思慮脈象體會尤深，認為思想壓力過重者是古人形容的脈象結滯；過度關注者表現的是傳統弦緊脈；欲求過度者是緊斂脈。筆者從臨床中體會認為思脈應為“結滯不暢”感，此種脈多見緩脈，波幅較小，初按緊張程度稍高，重按偏軟，即王孟英所提及的“弦緩不鼓”“弦軟。”但病人個體差異又可出現“上溢”“澀弱”等脈象，但在這些脈象中結滯不暢感應是始終存在的。四、鬱證脈象診朱氏婦案：“左手弦而數，右部澀且弱，曰：既多倡鬱，又善思慮，所謂病發心脾是也。而平昔畏藥，豈可強藥再栽其胃，誠大窘事。再四思維，以甘草、小麥、紅棗、藕四味，兩月遂愈”。分析：鬱有積滯的含義。如隋代巢元方稱之為“結氣病”。古人認為抑鬱與情誌內傷有關。吳醫彙講中提到鬱證之起，而於情誌更多。徐春甫認為情誌不舒致鬱的原因是氣機結滯；孫一奎也講：有素虛之人，一旦事不如意，則頭目眩暈……有似虛證。鬱證多變證，臨床上肝鬱證變證較多，常可見四肢厥冷，咳痰，憋喘，肩背部疼痛，頭疼頭暈等。辨證很難，古人認識到這一點，故多從脈上找切入點，如高鼓峰認為鬱脈是“往來不圓滑也。”陳士鐸認為：“澀則鬱塞，澀脈乃往來不甚舒暢也。……一見澀脈，即以解鬱通塞之藥急治之，隨手奏功也。” 王孟英醫案中鬱案脈象多用弦而數、弦澀、弦細數來表述。壽小雲描述肝鬱脈的特征是“傳到診者手指的一種酸麻不適感覺。脈的緊張程度高故弦，脈來產生渦流故有酸麻不適感覺，流利度差故澀，脈來摯重故不圓滑。所以見到“澀脈”“往來不圓滑”“摸著有酸麻不適感覺”，即可診為鬱脈。而這些也和王孟英的“弦而數”“弦澀”不謀而合。早在《內經》時代就提出了“脈舍神”的觀點，並且指出人類的各種心理的活動都會產生相應的脈象表現，但是在脈學發展中脈象對心理疾患的診斷作用逐漸被淡化，以致心理脈象被埋沒在了軀體疾病的脈象之中。但是一些臨床脈診技術精湛者，卻在不斷地探索，在一些醫家的醫案之中，字裏行間透射出對心理脈象具有深刻的認識，通過認真的研讀，是能夠體會到古人在這方麵的感悟的，這是繼承和總結古代脈診的一個重要途徑。王孟英承古啟今，不但理論獨到，臨證精準，脈象造詣也具有精深的功夫，學習其脈案中的脈象理論，可迅速提高脈診水平，真正步入中醫之門。