特色脈法 脈診與血液循環狀態的可能對應及臨證應用
羅 愚一、以血液循環狀態原理解析中醫經典脈診的意義中醫和中醫脈診是在中國傳統思維指導下，選擇了以事物的相互關聯性及其動態變化為核心，取原始形象為喻體，如取陰陽形象，取金木水火土形象，即立足象核心(完整的說應該是象數核心)。然後再分層次地並且是選擇性地吸納實體現象，加以歸類(類比)，如選擇性歸類人體解剖、歸類植物的氣味等，使模糊不清、變動不居的喻體在一定層麵對應相對清晰和固定的本體。在現代西醫學看來，中醫寸口脈所在的橈動脈及其分支，是人體動脈係統的一個淺表部分，完全具備有動脈的一般特性，這一點是顯而易見的。而動脈脈搏的各種表象，為心髒功能狀態、血管功能狀態、血液的質和量等因素的共同作用、相互影響的具體表現。當橈動脈的脈表象反映局部的血液循環功能狀態時(無脈症等除外），就已經具備了整個血液循環狀態的普遍性的特點。中醫脈診恰恰也是在局部血管與血管整體血液循環相似的這一普遍性特點上，與通過層層類比而發展出來的經典脈理和技術，再次中西彙通形成了一個新的取類比象的物質實體層麵。采用血液循環狀態原理解析中醫經典脈診的意義何在呢？第一個意義就是順承了中醫規律的中醫核心脈診，麵對現代西醫學中合理的內容，必然要選擇新一輪的物質實體層麵。血液循環狀態至少是一個不同的角度，更是最直接的彙通交流點。經典脈診—經驗方藥—現代西醫藥理—血液循環狀態(心動血流狀態)之間，彼此雙向解析，互相校正，比如，尺脈為什麼忌洪大？經典脈診解釋為腎氣不攝，龍火升騰，從血液循環狀態方麵則解釋為，作為初始點，泵力與阻力增強太過，與內容物容質容量失去均衡，關寸長期受累，預示人體循環將失去代償能力等。脈診因此得以在審脈技術上更加細化，或者說臨證時又多了一個清晰固定的參照物，診治的實用性得以提高。人體生命活動一旦在瞬間產生，它就成為一個局部同局部間完全和諧的動態相關的整體。隻要循環狀態還存在，其他係統或器官的功能狀態停止，都可以看作是局部的、可逆的，即或是不可逆的，也不會立即導致整個生命活動停止。一旦循環狀態停止，人的生命活動就不能再繼續並恢複了。也就是說，循環狀態存在與否，是人體生與死的重要條件。另外，在生死之間可以存在因程度或部位不同所導致的不同的血液循環狀態。通過取類比象，總結出中醫脈診的一大獨特性，即脈診能夠反映人體生命動態的連續的全過程和各部位之間的動態關聯狀態，通俗的稱之為脈診全程全景性。再由全程全景性衍生出另外一個概念，即能夠即時反映下一刻的特殊動態關聯狀態的脈診特性，稱之為脈診即時性。古人對脈診的獨特性當然是完全知道的，但是沒有作重點強調。為了與其他診斷方法有所比較，明確脈診的巨大意義，專門總結出脈診與中醫診治體係高度吻合的天然的獨特性，是十分必要的。這也是血液循環狀態對應解析中醫經典脈理的另外一個重要的意義。之所以取用心動血流狀態作為表述的名稱，而不直接使用血液循環狀態，一方麵是因為畢竟是取類比象的吸納血液循環及其相關理論中的合理部分，不是血液循環相關學說完備的本身。另一方麵，中醫脈診其實是更重視五個狀態要素的均衡性的，不像現代西醫學在突出重視血壓的過程中，反而逐漸忽略了形成血壓的均衡性。需要明確的是，心動血流狀態脈診技術的直觀形象，或許可以指導合適的某些初學者上路，清晰固定的五元論治要素，可以給憑脈論治提供一個新的角度，但它畢竟隻是一個本體層麵而已，再完備也不可能逾越中醫大道。二、部分經典脈診理論、技術與血液循環狀態通過選取五元藏象脈象、三部九候、具體脈象三個基本的經典脈診與血液循環狀態對應分析如下。1．五元藏象脈象所對應的血液循環狀態 綜觀《內經》《難經》，關於五元藏象脈象的記載大約如下：“肝脈弦，心脈勾，脾脈代，肺脈毛，腎脈石，是謂五髒脈”，“平心脈來，累累如連珠，如循琅玕，曰心平，心脈，夏脈也。……平肺脈來，厭厭聶聶，如落榆莢，曰肺平；平肝脈來，濡弱招招，如揭長竿，曰肝平……平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平……平腎脈來，喘喘累累如旬，按之而堅，曰腎平；”“心肺俱浮，何以別之？然：浮而大散者，心也。浮而短澀者，肺也。腎肝俱沉，何以別之？然：牢而長者，肝也。按之濡，舉指來實者，腎也。脾者中州，故其脈在中，是陰陽之法也。”“初持脈如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也。如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，與筋平者，肝部也。按之至骨，舉指來疾者，腎也”。參合在一起分析，五元藏象脈象其實就是脈診的一般指感過程或寸口脈的五分層：開始用很輕的指力，所謂三菽之重，觸及皮膚管體並管體之下少許，隻有很淺的小麵積搏動，很輕微，既不勻整也不清晰，是肺藏象的脈象，即經典脈象描述的所謂毛脈。屬於一般生理性指感，不在血液循環狀態的主體對應之列。加力略按，所謂六菽之重，會感覺搏動麵積較大，略長大舒展，經典脈象描述的散就是舒展。可以舒緩或連珠滑動或略類洪脈感，也就是經典的勾脈，是心藏象的脈象，所對應的血液循環狀態為泵力中的收縮力和輸出量較足，血流的質和量適當，周圍阻力適當偏小。再重按，滿實而軟，又寬又大，與心象層比較，變化大，空間因闊大而分離，即經典所謂代脈，是脾藏象的脈象，所對應血液循環狀態為容積和容量較大，容質的流利度高，周圍阻力略小。再重按，位沉，受限的脈體隻能長，難以寬大，有起伏而小，即經典描述的所謂濡弱招招，牢而長也之類，是肝藏象的脈象，所對應的血液循環狀態為泵力中的收縮力和心輸出血量適當，管體受製較明顯，內容物質地較稠濃。再按之，似空而細，濡也，至骨，脈搏基本不動，稍舉指，脈似滑過，是腎藏象的脈象，對應的血液循環狀態為泵力中的回心血量和收縮力適當，阻力因為手指壓迫而變大，容量小，容質略黏稠。可見，脈診五藏其實也是取類比象而來的。中醫五髒的本質，也是象的狀態，是按五行的五元象數應用方法歸納表述的。當局部或整體的心動血流狀態異常，某個狀態要素超過相關適應範圍，就是胃氣異常，必須作相關的調整。2．三部九候部位所對應的血液循環狀態 浮沉中的心動血流對應，已經包括在前述的五元藏象脈象，即五層脈象中了。這裏主要是雙手寸關尺，共六部對應的生理性心動血流狀態，雙手六部的藏象定位，其脈象就是分層藏象脈象(可以參看相關專文中的經典五層脈診空間)，這裏是六個可以立體再分層的雙手六部空間。六部與心動血流狀態要素的對應規律，是在經典脈診—經驗方藥—現代西醫藥理—心動血液循環狀態四個環節相互作用下形成的。簡略介紹如下：左手尺部主要敏感對應泵力的回心血量多少和心肌收縮力的適當強弱，對應內容物質量即血液黏滯度的適當高低及適當的內容物容量；關部敏感對應內容物質量即血液黏滯度高低，偏向高黏滯度變化，對應有適當的容量和適當的脈管體質地變化形成的阻力；寸部敏感對應泵力的心肌收縮力，輸出量多少，偏向泵力減弱，同時也反映回心血量，但要與尺脈權衡，對應有適當的血液黏滯度和脈管體質地變化。右手尺部敏感對應適當的泵力中的心肌收縮力，血液輸出量，偏向容量和脈管體容積，也反映回心血量，要與左寸權衡；關部敏感對應內容物容積容量，偏向高流利度的變化，對應適當的血流質地和脈管體變化形成的阻力；寸脈敏感對應阻力的變化，偏向阻力減小。對應泵力的心肌力的強弱與回心血量的多少，心輸出量的多少要與尺脈合參。各部位的異常，也就是中醫胃氣異常，可以與具體脈象參照。3．高頻經典生理脈象及其病理脈象所對應的血液循環狀態 寸口脈動與心動血液循環狀態的直接關聯是顯而易見的。首先要充分了解所謂高頻經典生理脈象，即泛化的弦脈類、滑脈類和澀脈類，它們都是來源於脈診現場的指感，同時合乎經典脈象的基本規範。脈診現場的指感，到目前來說，主要是脈搏波對脈管體及其容積空間的振蕩作用，以及還有部分血液狀態在手指感覺下的綜合反映。現場指感包括有八個基本指感要素，即大小、長短、緩急，《內經》有明示，另外再加虛實要素，按方向可分為以下兩類指感。（1）自底端骨部向皮膚方向運動的脈管體及其容積空間的高頻變化，在傳統經典看來，是弦脈類的泛化，這也就可以理解為何一般醫案多弦脈的記載，也就可以理解前賢如徐椿甫說：“弦脈常見”，孔伯華說：“弦脈常見，十之八九”的實質了。結合基本指感八要素，可細化為：弦大脈、弦細脈、弦緩脈、弦長脈、弦短脈、弦急脈、虛弦脈、實弦脈，其中弦細脈即狹義細脈，弦短脈即短脈，弦急脈即緊類脈，實弦脈即狹義實脈類。如果再從浮沉分類，根據變化程度的不同，對應經典的生理、病理脈象，就包括了浮、濡、虛、革、芤、散和沉、伏、弱、牢、微十一種獨立的經典脈象。（2）自近心端向遠心端方向運動的脈管體及其容積空間的高頻變化，如果再從流利度或黏滯度分類，在傳統經典看來，是滑脈和澀脈的泛化。結合指感八大基本要素，高流利度的滑脈類，細化就是滑大，洪脈是滑大的極限描述，細滑、滑緩、滑急、虛滑、滑實脈其實就是一般意義的滑脈。低流利度或流利度不穩定的泛化為澀脈類，它們表現為運動時不均勻或不清晰的指感，可以有一定的運動距離，古人醫案多有脈滯的描述，或叫不暢，都歸屬此類。結合指感八大要素，就是澀大、澀細，類似經典澀脈，如長澀、短澀、虛澀、實澀，這裏至少包括了三種獨立的經典脈象。兩個方向的交叉重疊，就是弦滑和弦澀，弦澀是泛化的脈管體來去和不暢指感的交叉，在實際描述裏，往往是簡單用弦脈或滑滯表述。前述八個指感基本要素，在現場脈診時，根據它們同兩個方向脈分類的結合比例，可以形成獨立的傳統經典脈象，即大脈、小脈、緩脈、實脈等，而經典獨立脈象的大脈，實際就是弦大脈，小脈是弦細脈。至於急脈和虛脈，由於曆史的原因，有更細致的文字描述規定。除了結、促、動、代、遲、數六脈之外，經典脈象都在其中。現在將脈象與心動血液循環狀態對應簡略介紹如下。經典浮脈的形成可能與心搏輸出量減少(或正常)、血管收縮、血管彈性阻力增加有關。實性脈對應管體形變之內部的回心血量與輸出量增大，內容物質量均增大，阻力相應增大。緩性脈對應管體鬆弛。大性脈對應心肌力正常或代償性增大而管體限製小而擴張。虛性脈對應管體形變之內部的心肌力減小或正常，回心血量與心搏輸出量減少，血管彈性阻力降低，內容物減少，管體血壓有所降低。急性脈對應管體的緊張度增高。小性脈對應心肌力正常或減小而管體受限。滑脈泛化後，心肌力、回心血量、輸血量正常或增高，血管彈性阻力正常或減少，血液變稀，血流量增加，因而血流暢通，在血管上顯示出波浪形經過。澀脈泛化後，包括所有與高流利度滑脈相反而連續的脈象，對應心肌力、回心血量、輸血量減少或內容物流利度下降，黏滯度上升，部分是周圍血管收縮。洪脈是滑的極端化，對應心肌力、回心血量、輸出血量增加，周圍血管擴張，整體收縮壓高、舒張壓低，脈壓程度不同的變大，內容物量增大，質地正常或略稀，血流速度增快。弦脈泛化後，生理性專指管體變化，病理性所指很廣，如細脈對應容量減少、周圍血管收縮，血管彈性阻力增加。弱脈對應心肌乏力，心輸出量減少，內容量少，內容物質量稀化，血管彈性阻力減少。濡脈對應心肌乏力，回心血量減少，內容量少，內容物質量或黏或稀不確定。血管彈性阻力不高。這裏還要注意心輸出量的變化可能與心肌力和回心血量的變化有因果關係。虛脈對應心肌力代償性增大或正常，回心血量與心搏輸出量減少，血管彈性阻力降低，內容物減少，管體血壓有所降低。革芤類脈的極端就是散脈，它們對應泵力代償性增強而漸失代償，管體逐漸鬆弛，最終管型鬆弛張大到極限，同時內容物急速減少。弦脈在病理上的極端變化，一是動脈硬化的管體，其對應的心動血流狀態，細化後是動脈壁彈性差或動脈硬化，血管平滑肌收縮，血管壁增厚，舒張時血管直徑較小致血管阻力增加，動脈緊張度高。二是緊脈，對應心輸出血量輕度增高、周圍血管收縮、動脈緊張度增高。牢脈也是弦脈類，對應管體受限製和質地硬化，內容物減少。伏脈類似牢脈而程度較輕，管體硬化也較輕。三、心動血流核心脈技直接經驗藥方與古今相關脈案舉隅1．心動血流狀態核心脈技直接經驗藥方 調整異常心動血流狀態的相關藥方實踐，始於2000年，至今已有部分相對成熟的高頻用藥經驗。它是總結了古今文獻、師承和筆者個人實踐經驗，又在經典脈診—良效藥味—現代西醫藥理—心動血流狀態四個環節的相互作用下形成的，現簡述於下。（1）用藥經驗附子為心肌力增強要藥，擴血管為主的血管調節藥，輔助降黏藥。肉桂為擴血管藥，方向趨向下肢。有輕微的增強心肌力作用和降黏作用。桂枝同肉桂而方向趨向上肢，也是輔助降血漿容量藥。甘草為血容量增強要藥和輸出量輔助藥。黃芪小劑量為心肌力和心輸出量泵力的增強藥，大劑量除了是泵力增強藥外，同時是阻力減弱要藥，白細胞升高藥。當歸為血細胞充實藥和擴血管藥，也是增強心肌收縮力的輔助藥。白芍為鬆弛血管藥，血細胞充實藥和回心血量增多藥。熟地黃為血細胞充實要藥和輸出量泵力增強藥，作為先天泵力和先天精微充實藥。生地黃為心輸出量泵力增強藥和血漿增容藥。山茱萸為泵力三項的全麵增強藥和血細胞增黏藥。人參類包括人參、黨參、西洋參、太子參，為心肌收縮力和心輸出量增強藥，小劑量為輔助縮血管藥，大劑量為輔助擴血管藥。同時人參和黨參可以增多全血細胞。麥冬可以增加血容量，輔助增強心肌收縮力和擴張外周血管。天冬、玄參類似。菟絲子和五味子均為輔助回心血量增強藥和輔助心肌力藥。酸棗仁也類同五味子而力大。懷牛膝為降低血漿黏度之藥。淫羊藿為減弱心髒阻力藥，增強心輸出量和輔助降血漿黏度。夜交藤為增強回心血量，輔助增強血細胞藥。遠誌為降低血漿黏度藥，增強心肌收縮力藥。石菖蒲類似而力略大。茯苓為減少血容量，調節血漿黏度藥。活血化瘀類藥大多數是降低血液黏滯度，擴張血管，增強心輸出量藥。膠類藥指龜、鹿、阿三膠，為血細胞充實藥，為血漿膠體物充實藥和血管充實藥。化痰濕類藥大多數為降低血漿黏度藥。行氣類藥大多數為舒緩血管的輔助藥。（2）用方經驗：方劑不僅直觀對應心動血流狀態，往往還對應水液狀態等其他情形，列舉大概對應的幾個常用方劑如下。朱進忠的加減清暑益氣湯和十四味溫膽湯對應增強心肌力和心輸出量，調整血漿及輔助調整血細胞黏滯度。方藥中的加減一貫煎對應擴血管和增強回心血量。八味腎氣丸對應增強心肌力和擴血管，調整血液黏滯度和增強心輸出量。六味地黃丸對應增強心輸出量和調節血液黏滯度。鎮肝熄風湯對應減弱周圍阻力，調節血液黏滯度和降低容量。天麻鉤藤飲類同鎮肝熄風湯而力小，輔助增強心輸出血量。天王補心丹對應增大心輸出量和血容量，擴張血管，降低黏滯度，輔助提高回心血量。血府逐瘀湯對應擴張血管和調整血液黏滯度。補陽還五湯對應擴張血管降低阻力，增加心輸出量和降黏。2．醫案舉隅（1）朱進忠醫案某男，70歲。7天前突然尿閉不通，腹脹難忍，急至某院泌尿科診治，診斷為“前列腺肥大，尿瀦留”。予以導尿及其他藥物治療腹脹稍減，然取掉導尿管後仍腹脹難忍，尿閉不出。醫欲手術治療，因患者拒絕而不得不請中醫治療。某醫以利尿之劑治之不效，以補氣養陰之劑無功，乃改求予進行治療。審其脈弦而尺大，舌苔黃膩。雲：“脈弦者，寒也，尺脈大者，腎之陽氣不足也，腎陽不足化水不能，鬱而生熱，