第二篇分泌係統疾病與食療4
第六章肥胖的營養治療
一、肥胖的病因
肥胖是世界性的一種慢性病。患病人數正以每年增加一倍的速度增長，對人類健康構成很大威脅。目前，我國肥胖人數已突破七千萬，已成為當今社會上引起關注的醫學保健問題。
肥胖是一種多病因的疾病。病因非常複雜，有明顯的生物學原因，同時心理和社會因素也很突出。各種因素之間密切相關，互為因果。即使已控製飲食，也僅僅是其中的最基本的方麵，如果忽視了其他因素仍有可能發胖。發胖的主要影響因素有：
1.遺傳因素
人類肥胖的遺傳因素在發病中包括兩個方麵：其一為多種先天性異常綜合征可伴有肥胖；其二是遺傳因素影響機體能量平衡機製所引起的肥胖。許多資料表明肥胖與遺傳有關。我國有學者報告，雙親單方肥胖其子女肥胖率為
15.23%，家族其他成員如祖父母肥胖其孫子、孫女肥胖率為9.55%，這種肥胖稱為體質性肥胖，體質性肥胖是
由於機體脂肪細胞數目增多造成的。
2.體內代謝及內分泌失調
近年研究發現，胖人的代謝與體重正常者有明顯差別，如胖人血中促甲狀腺激素(TSH)濃度下降，基礎代謝率低於正常人，在同樣的飲食條件下，胖人進食後食物特殊動力作用比瘦人低，合成代謝比正常人亢進。其休息、站立或散步所消耗的熱能也低於正常體重者。在不活動的情況下，胖人對寒冷的反應不如瘦人敏感，同處於低溫環境，體重正常者所需氧量可增加35%，而胖人隻增加11%。
胖人的物質代謝與內分泌功能也發生了改變，激素是調節脂肪代謝的重要因素，尤其是甘油三酯的分解、合成與利用受激素影響更大。如胖人空腹遊離脂肪酸濃度升高，甘油三酯、膽固醇含量增加，脂肪代謝紊亂，生長激素分泌下降，使胖人體脂的消耗減低，空腹胰島素水平偏高，不但能促進脂肪合成，而且可誘發低血糖、增加饑餓感，多吃致胖，形成惡性循環。此外，內分泌機能異常及神經精神係統機能紊亂，可嚴重影響食欲和進食習慣。食欲的調節受製於大腦皮層，大腦皮層機能失常時，脂肪及糖中間代謝受影響，造成體內脂肪大量增加，從而導致肥胖。
3.飲食方式和生活習慣
肥胖病與進食過量、進食速度過快、喜吃甜食和油膩
食物及嗜酒有關。熱量過剩、營養不平衡、缺乏體力活
動、飲食過量和年齡增長、代謝減慢，但食量未做調整，使熱量入超，而將體內剩餘的熱能轉化成體脂，貯存在脂肪細胞內，促使脂肪細胞肥大，久之使脂肪大量堆積導致肥胖。
4.精神因素的影響
有的人高興時狂吃，以示慶賀；生氣時要吃，以圖發泄；孤獨煩悶時以吃來解悶；尤其是在有精神壓力時，以吃食物來緩解精神緊張、煩惱、挫折、厭煩等，從吃中取得心理上的安慰和補償，以上種種做法勢必會因飲食過量而導致肥胖。由此可見，減肥防胖是一項生物———心理
———社會三結合的係統工程，沒有什麼減肥的靈丹妙藥。重要的是根據個人的身體情況，在醫生的指導下采取綜合性的減肥措施，進行科學減肥。
二、肥胖的診斷標準
肥胖是一種疾病。單純性肥胖是一種多見於生活條件較好的人群中的營養不良性疾病。這種營養不良性疾病主要不是營養缺乏，而是由於營養過剩所造成的。它的特點是機體體脂及脂肪組織過多，超過了正常生理需要，並有害於身體健康。現介紹目前肥胖診斷的三種方法：
1.我國常用標準體重計算公式
標準體重=身高(cm)-105或標準體重=[身高
(cm)-100]×0.9
超過標準體重10%為超重，超過20%為肥胖。此公式適合於18～49歲。
2.世界公認的一種評定肥胖程度的分級方法
其公式為：BMI(體質指數)=體重(千克)/身高
(米2)
當體質指數為20～25時屬正常體重；25～30為Ⅰ級肥胖；30～35為Ⅱ級肥胖；35～40為Ⅲ級肥胖；大於40則為Ⅳ級肥胖。此公式適合於成年人。
3.腰臀比測量法(WHR)
WHR=腰圍(厘米)/臀圍(厘米)，此公式適用於中老年人。
中老年男性>0.83，女性>0.80，就容易發生高血脂、心腦血管病、糖尿病，比值越大，說明腹部脂肪組織越多，危害越大。WHR值比BMI值更有預測性。有的人BMI正常，WHR值卻比較高。因此，WHR值大的人更需要減肥。
三、肥胖的臨床表現
單純性肥胖各年齡組均可見，但以40～50歲多見，女性多見，60～70歲者重度肥胖少。男性脂肪分布以頸項、軀幹和頭部為主，女性以腹部、下腹部、胸部、乳房和臀部為主。肥胖可引起氣急、浮腫、肌肉酸痛致使體力活動減少。與肥胖症密切相關的一些疾病如心血管病、高血壓、糖尿病等患病率和病死率也隨之增加。
肥胖症可引起心血管係統的疾病，高血壓的發生率是正常體重的10倍。肥胖者血容量、心搏出量、左室舒容量增加，可有心慌、氣短、無力等症狀。血清膽固醇和甘油三酯增高。膽石症、膽囊炎的發病率也高，可有慢性消化不良、脂肪肝，肝功能異常也較常見。
肥胖病人胸壁增厚，肺活量降低，引起活動性呼吸困
難，重者可有缺氧、紫紺，病人可有嗜睡甚至引起睡眠窒息。
現已明確，肥胖者癌症發生率升高，肥胖婦女子宮內
膜癌比正常婦女高2～3倍，絕經後乳腺癌發生率隨體重增加而升高。肥胖者因長期的負重而引起腰背痛、關節痛、皮膚皺褶易發生皮炎或合並化膿性或真菌性感染。
四、肥胖綜合征及其症狀
輕度肥胖除體重過重外，無其他症狀，中度以上肥胖
者，常有下列綜合征及症狀。
1.通氣不良綜合征
主要是因腹腔、縱隔、胸壁和心髒周圍大量脂肪堆積，顯著影響心肺功能，呼吸、運動和血液循環出現障礙。患者平時有頭昏、頭痛、心悸、多汗、無力、腹脹、下肢浮腫等症狀；且可有慢性肺心病及心衰表現。
2.心血管係統症狀
特別是重度以上肥胖者，脂肪組織過量擴增，有效循環血量、心輸出量及心肌負擔均相應加大，靜脈血液回流受阻，靜脈壓、肺動脈壓增高，及因心肌內外脂肪沉積而易導致心肌勞損。最終因心髒長期負荷過重，而發生高搏出性心衰。若不消除肥胖，僅用洋地黃、利尿劑等一般抗心衰藥物治療，效果不佳。
3.內分泌代謝紊亂
以胰島素代謝紊亂最為突出，表現為胰島素受體異常，葡萄糖運轉、代謝能力異常；肥胖者胰島素濃度是正常人的2～3倍，但仍有糖代謝障礙，糖耐量常降低，血糖增高，以及血脂、血清膽固醇及三酰甘油和遊離脂肪酸增高。是誘發糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病、膽石症等並發症的原因。同時也是導致肥胖不斷升級的重要內在因素。肥胖者性激素的改變也極為顯著，男性雄激素明顯減少而雌激素顯著增多，男性麵部皮膚變得細膩，性功能輕
度低下，可有陽痿和性欲減退。重度肥胖的女性，雄性激
素增加是正常者的2倍；雌激素也持續增高，故青春期前肥胖女孩月經初期提前。雌激素持續偏高，又可導致卵巢功能異常，還可刺激乳腺和子宮異常增生，尤其是絕經後，乳腺癌和子宮內膜癌發病率明顯增加，達正常人的3
～4倍。
4.消化道症狀
肥胖者有食欲亢進、多食善饑、便秘、腹脹等消化係統症狀，特別是並發糖尿病者更明顯。約有25%～58%肥胖者有不同程度脂肪肝，影響胰島素攝取和利用。10%的肥胖者尤其是婦女，有夜食綜合征，夜間食欲旺盛、失眠，白天厭食。伴有膽石症肥胖者，有慢性消化不良與膽絞痛發作。此外肥胖者多汗、怕熱、腰背痛和關節痛也較多見，皮膚皺褶處易磨損，其臂外側、大腿內側、膝關節、下腹部等處的皮膚上，還常會有細而淡的紫紅紋分布。
五、肥胖並發症
1.並發糖尿病
肥胖是糖尿病的危險因素。雖然不是所有的肥胖者都會並發糖尿病，但肥胖並發糖尿病的較為多見。40歲以上的糖尿病人，其中70%～80%病前有肥胖史。肥胖者
的糖尿病發病率比非肥胖者高4倍。肥胖並發糖尿病者，
不僅預後不如單發者，而且其死亡率也比單發者高2.5倍。為了預防糖尿病的發生與發展，消除肥胖是預防糖尿病最為有效的措施。
2.並發高血壓
肥胖者中有30%～50%的人並發高血壓。臨床統計表明，高血壓發病率在20～30歲的人群中，肥胖者為正常體重者的2倍，為瘦者的3倍；在40～60歲的人群中，肥胖者較正常者高50%，為瘦者的2倍。另據報道，肥胖者高血壓的發病率可高達46.3%，這也是肥胖死亡率高的重要因素之一。並發高血壓的肥胖者，一旦消除肥胖，高血壓也會自行緩解。由此可見，肥胖與高血壓的關係是非常密切的。
3.並發高脂血症
肥胖是由於脂肪合成增加造成的。肥胖者血漿甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白、遊離脂肪酸均增加，而高密度脂蛋白減少。其原因如下：
(1)合成增加。肥胖者的高胰島素血症促進了脂肪的合成；而高脂血症對胰島素又有抵抗作用，促使其反饋性分泌增加，形成惡性循環。脂肪合成增加，不僅導致了膽固醇池的放大，而且還促使膽固醇的合成和排泄也都增
加。
(2)分解減少。肥胖者激素敏感的脂酶活性降低，致
使脂肪分解減少。因高脂血症可抑製白細胞的殺菌能力和
趨化性，致使肥胖者對感染的抵抗力明顯下降。
4.並發冠心病
肥胖可誘發冠心病。其原因如下：
(1)脂肪組織的擴增，可引起心髒負荷加重和高血壓。
(2)能量的入超，可引起高脂血症、冠狀動脈粥樣硬化。
(3)肥胖者體力活動減少，導致冠狀動脈側支循環削
弱或不足。臨床觀察表明，中年男性肥胖者冠心病的發病率是正常人的2倍；而肥胖的猝死率，則較同年齡的病人高4倍。
5.並發膽石症和痛風
據統計，肥胖者手術時發現有30%的人患有膽結石，而非肥胖者隻占5%。這是因為肥胖者體內膽固醇的合成和膽汁、膽固醇的排泄增高，超過膽酸磷脂的溶解能力，以致膽固醇過飽和與膽固醇結晶析出的緣故。而痛風則常見於習慣采用高蛋白膳食的肥胖者。痛風是因嘌呤代謝失常，血漿尿酸增加所引起的。此外，高尿酸血症對並發高血壓、冠心病也有顯著影響。血漿尿酸濃度增高的肥胖者，這兩種病的並發率是尿酸正常肥胖者的10倍。
6.並發增生性關節炎
肥胖者並發脊柱增生性病變最為常見，其次是並發髖關節、膝關節的增生性病變。這是肥胖者常見腰痛、腿痛的原因。病變的發生與趨鈣因素的改變、鈣磷代謝的異常以及長期的過重負荷有關。一旦肥胖消除，腰病、膝關節病等症狀都可得到緩解。
7.癌症
肥胖與多種癌症有密切關係，其發病率較正常人高
15%左右。肥胖者易患的癌腫有：乳腺癌、膽囊癌、子宮體癌、前列腺癌等。脂肪消耗量高的國家與消耗量低的國家相比，前者患乳房腫瘤為後者的5～10倍。高脂肪飲食可使大腸癌的發生率明顯增高。
此外，統計還表明，肥胖者患肺炎、闌尾炎等感染性疾病的發病率較正常人高2倍。肥胖者還易患皮炎、皮癬。肥胖的妊娠婦女(尤其是在妊娠4～6月間發生的肥胖)的流產率是正常妊娠婦女的4倍，發生難產、妊娠毒血症的機會也大大增加，死胎率為對照組的4倍。
六、肥胖的飲食治療
肥胖的飲食治療目的是保證機體蛋白質及其他各種營養素的需要，維持機體攝入熱能與消耗間的負平衡狀態，並持續相當時間，使體重逐漸下降，接近標準體重，達到
減輕體重的目的。
(一)肥胖的飲食治療原則及要求
肥胖的直接起因是長期熱能攝入量過剩造成的，治療就必須堅持足夠的時間，持之以恒，長期控製熱能攝入和增加熱能消耗，徹底糾正熱能高代謝狀況，切不可急於求成。采取控製飲食和增加體力活動等措施，是取得療效和鞏固療效的保證。
1.限製總熱能
低熱能飲食是在平衡膳食基礎上控製熱能攝入，以消耗體脂，從而達到減重的目的，同時尚能維持身心健康。低熱能平衡膳食的具體要求如下：
根據肥胖程度，每日熱能攝入比平時減少2100～
4200千焦。如果每日減少熱能2100千焦，7天即可減輕體重0.45千克(0.45千克體脂約含熱能14700千焦)。減少熱能攝入量可采取循序漸進方式，開始少減一些，隨後再減一些，直至使體重接近正常值即可。一般主張，每日熱能攝入量不低於3360～4200千焦，控製在4200～
6300千焦即可。每2100～4200千焦熱能若折合成食物量，則為每日約減少主食100～200克，加烹調油15～30克或主食50～100克，加瘦肉50～100克和花生、瓜子等
50～100克。熱能減少不宜過速、過猛，以防影響健康。
2.適當增加蛋白質
減重膳食由於限製了膳食能量的供給，不僅會造成體脂消耗的增加，而且還會造成機體組織蛋白的丟失，為維護機體的正氮平衡，必須保證膳食中有正常的優質蛋白質供給，也就是說，低熱能膳食中蛋白質比值必須提高，但從另一個角度說，肥胖是因攝入熱能過多所致，過多熱能無論來自何種能源物質，都可引起肥胖，食物蛋白質當然也不例外。同時，嚴格限製飲食熱能供給，蛋白質營養過度還會導致肝腎功能損害，故低熱能飲食蛋白質供給不宜過高。因此對采用低熱能飲食中度以上肥胖者，蛋白質提供熱能占總熱能20%～30%(即每日供給蛋白質約50～
75克)為適宜，並選用生物學價值高的蛋白，如牛奶、魚類、雞肉、雞蛋清、瘦肉等。
3.限製脂肪的攝入量
低熱能膳食由於限製了碳水化合物的攝入量，過多地攝入脂肪可引起酮症，因此，在限製飲食熱能供給的同時，必須限製食物脂肪的供給量，尤其要限製動物脂肪的攝入。因在肥胖時，脂肪沉積在皮下組織和內髒器官過多，可引起脂肪肝、高脂血症及冠心病等並發症。此外，食物中的脂肪易產生飽膩感，可使食欲下降。為既能減輕膳食含熱量而又有耐饑性，脂肪供給量應控製在總熱能的
25%～30%。膳食中要控製烹調油用量，每日10～20克，
還要限製富含脂肪的食物，如紅燒肉、烤鴨、炸雞以及含
油脂高的硬果類，如芝麻、花生、核桃等。
4.限製碳水化合物的攝入量
碳水化合物飽腹感低，可增加食欲，中度以上肥胖者大多有食欲亢進，低熱能飲食中碳水化合物比值仍按正常或高於正常要求給予。此外，為防止酮症和出現負氮平衡，碳水化合物供給應控製在占總熱能的40%～50%為宜。碳水化合物在體內能轉變為脂肪，尤其是肥胖者攝入單糖後，更容易以脂肪的形式沉積。因此對含單糖食品，如蔗糖、麥芽糖、果糖、蜜餞及甜點心等，應盡量少吃或不吃。穀類主食是碳水化合物的主要來源，每日攝入量控製在150～250克為宜。並應多選用粗糧、雜糧等含膳食纖維豐富的食物，如玉米、蕎麥、燕麥、魔芋、麥麩等。可增加飽腹感，減少食物攝入量，並可延緩食物消化吸收的過程，有利控製體重，減輕肥胖。所以，食物纖維可不加限製，凡食物纖維多的食物可適當多用，每人每天供給食物纖維不低於6克為宜。但也不能高於20克，過多食物纖維可影響維生素、礦物質的吸收。
5.供給充足的維生素和無機鹽
維生素和無機鹽的主要食物來源是新鮮綠葉蔬菜和水果。因此，在膳食中應供給充足。新鮮蔬菜含維生素、無機鹽和膳食纖維豐富，含水分充足，屬低熱能食物，有飽腹充饑作用。可選用的蔬菜如綠豆芽、菠菜、蘿卜、小白菜、冬筍、海帶等，有的蔬菜如黃瓜、西紅柿、青椒、蘿
卜等可生食、涼拌，既可補充維生素，又可充饑。必要時
可補充維生素製劑和鈣片等，以防止鈣缺乏。
6.限製食鹽和嘌呤的攝入量
食鹽能引起口渴和刺激食欲，並能增加體重，多食不利於肥胖症治療，故食鹽3～6克/天為宜。嘌呤可增進食欲和加重肝腎代謝負擔，故含高嘌呤的動物內髒應加以限製，如動物肝、心、腎等。
7.烹調方法
為減少油脂的攝入，應選擇適宜的烹調方法。如清蒸、涼拌、煮、燉、氽、鹵等，避免油炸、油煎、爆炒及用油多的烹調法，以減少脂肪的攝入量。
8.養成良好的飲食習慣
養成良好的飲食習慣是防止肥胖的有效措施之一。日常飲食中應注意以下幾點：
(1)一日三餐，定時定量。早餐一定要吃，並且要吃
好，進食兩餐更易出現饑餓感，其結果反而會造成飲食過量，起到相反的作用。晚餐一定要少，晚餐吃得過多、過飽易促進體內脂肪合成，不利於減肥。
(2)少吃零食、甜食和甜飲料。多數零食含熱能高。例如每100克花生、核桃仁、瓜子仁、巧克力至少可產生熱能2.10兆焦耳，相當於吃進主食150克。
(3)吃飯細嚼慢咽。細嚼慢咽使食物與唾液充分混
合，有助於消化吸收，並可延長用餐時間，即使量少也可
達到飽腹作用。對食欲旺盛者，不妨先吃些低熱能的菜肴，如拌菠菜、熬白菜、炒豆芽、炒芹菜等，借以充饑，然後再吃主食。
9.配合體育鍛煉
節食是減少熱能攝入量，增加體育鍛煉是增加熱能消耗量，雙管齊下是減少體內脂肪貯留、減輕體重的最有效的方法。而且單純節食不易做到保持肌肉組織、減少脂肪組織的要求；增加體育鍛煉卻能做到這一點。因此在節食減肥的同時最好要配合做些體育鍛煉。若每日堅持鍛煉
20～30分鍾，使熱能消耗達1.32兆焦左右，約1～2周即可使體重減輕500克左右。鍛煉的方式有打球、跳繩、爬山、跑步、遊泳等。甚至上下樓梯也不失為一項鍛煉。但對心、腎功能欠佳的病人宜慎重。體育鍛煉也應和節食一樣要循序漸進，並結合個人具體情況合理安排鍛煉內容。體育鍛煉和體力活動的熱能消耗量見表29。
表30消耗376千焦所需的活動時間(以60千克體重計)
內容
時間(分)
內容
時間(分)
睡眠
坐，寫字，讀書手工縫紉，拉手風琴電動打字，組裝收音機彈鋼琴，剪裁衣服，打台球辦公室工作
穿衣，鋪床，掃地烹飪，機器縫紉，木工
80
50
50
45
40
35
30
30
步行，跳舞，遊泳
體操，購物，上下樓，熨衣高爾夫球，釣魚自行車
乒乓球，排球羽毛球，網球長跑，爬山
耕地，籃球，足球
18～30
25
25
15～25
20
15
10
10
表31減1千克體重不同運動所需的時間
運動種類
運動時間
運動種類
運動時間
用腦思考閱讀一般性事務散步
郊遊洗衣服高爾夫球排球騎自行車擲球
乒乓球
1000小時
500小時
170小時
60小時
45小時
40小時
40小時
35小時
35小時
35小時
35小時
網球羽毛球擦地板爬山健美體操跑步
跳繩足球籃球
馬拉鬆賽跑
劃船賽
35小時
30小時
25小時
25小時
25小時
20小時
20小時
18小時
17小時
6小時
6小時
(二)肥胖的食物選擇
1.不宜選用的食物
(1)含碳水化合物高的食物：蔗糖、糖果、各種蜜餞、糕點、大米、精粉、掛麵、藕粉、粗糖、餅幹、幹雜豆、粉絲、幹粉皮、菱粉、幹果、薯幹、曲酒、燒餅、麵包、生麵條、黃酒、鮮棗、山楂、海棠、土豆、芋頭、藕、荸薺、蘋果、香蕉、梨、鮮荔枝、啤酒、廣柑、葡萄、柿子、桃、李、蜜橘等。
(2)高脂肪類食物：食油、瓜子仁、花生米、核桃仁、杏仁、芝麻醬、五花肉、火腿、幹乳酪、蛋黃、奶油、黃油、烤鴨、炸雞、扣肉、紅燒肉、油爆肝尖、油爆
腰花、各種肥肉等。
2.宜選用的食物
(1)優質蛋白類食物：大豆、大豆粉、腐竹、千張、淡奶粉、肉鬆、牛肉幹、腐乳、精瘦肉、動物心、肝、全蛋、禽肉、肚、豆腐、黃豆芽、豆漿、豆腐腦、魚、蝦、蟹、貝等。