內科常見病臨床實踐手冊主編紀春梅闞淑娟李林旭蘆珊珊河北科學技術出版社書
主編紀春梅闞淑娟李林旭蘆珊珊副主編張賀齊李明汪靜何華苗昌榮麼煥新編委（以姓氏筆畫為序）麼煥新馬豔麗紀春梅何華李明李林旭李小豔蘆珊珊汪靜張賀齊苗昌榮闞淑娟圖書在版編目（ＣＩＰ）數據內科常見病臨床實踐手冊／紀春梅等主編．－－石家莊：河北科學技術出版社，２０１３．８ＩＳＢＮ９７８－７－５３７５－６２０９－６Ⅰ．①內…Ⅱ．①紀…Ⅲ．①內科－常見病－診療－手冊Ⅳ．①Ｒ５－６２中國版本圖書館ＣＩＰ數據核字（２０１３）第１５７４４３號內科常見病臨床實踐手冊紀春梅闞淑娟李林旭蘆珊珊主編出版發行河北科學技術出版社地址石家莊市友誼北大街３３０號（郵編：０５００６１）印刷石家莊市文義印刷有限公司經銷新華書店開本８５０×１１６８毫米１／３２印張１２．３７５字數３１０千字版次２０１３年８月第１版２０１３年８月第１次印刷定價２５．００元前言臨床醫學是一門實踐性較強的學科。剛走上工作崗位的住院醫師、臨床醫生經驗不足，在實踐中必將麵臨著許多實際問題，如何將書本上汲取來的理論知識與臨床實踐相結合、將書本中學到的對疾病的介紹與臨床上複雜患者主訴及病情相結合；如何對具有相似臨床表現的疾病做出正確的診斷和鑒別診斷，並給出切實可行的治療方案，在診斷過程中又該依據怎樣的先後順序等。為此，我們組織了具有豐富臨床經驗的一線專家編寫了《內科常見病臨床實踐手冊》一書。
本書突出臨床，注重實際，給臨床醫師一個清晰明了的診療指導，在理論知識與臨床實踐中架設一座橋梁，使相關醫務工作者能在短時間內掌握診斷、治療的基本流程，提高專業技能。本書共含七章，主要涉及相應臨床中的常見疾病，從醫師接觸患者的角度，對每一種疾病的診療過程進行了清晰闡述，從詢問病史到進行體格檢查、輔助檢查，從診斷、鑒別診斷到提出治療方案，都為醫師提供了方便、簡捷的指導。本書力求簡明、實用、規範，旨在提高臨床醫師的臨床診療水平和能力，是住院醫師、基層醫務工作者常備的內科疾病診斷臨床參考用書。
由於編者水平所限，書中不足之處在所難免，望廣大讀者賜教。
編者２０１３年６月書
目錄第一章消化係統疾病用藥!!!!!!!!!!!!１第一節慢性胃炎!!!!!!!!!!!!!!!!!１第二節胃食管反流病與反流性食管炎!!!!!!!!６第三節消化性潰瘍!!!!!!!!!!!!!!!１５第四節潰瘍性結腸炎!!!!!!!!!!!!!!２５第五節上消化道出血!!!!!!!!!!!!!!４４第六節急性膽囊炎!!!!!!!!!!!!!!!５５第七節急性胰腺炎!!!!!!!!!!!!!!!５９第二章呼吸係統疾病用藥!!!!!!!!!!!７１第一節急性氣管—支氣管炎!!!!!!!!!!!７１第二節慢性阻塞性肺疾病!!!!!!!!!!!!７４第三節支氣管哮喘!!!!!!!!!!!!!!!８４第四節支氣管擴張症!!!!!!!!!!!!!!１０８第五節肺膿腫!!!!!!!!!!!!!!!!!１１６第六節肺栓塞!!!!!!!!!!!!!!!!!１２２第七節急性呼吸窘迫綜合征!!!!!!!!!!!１３４第三章血液係統疾病用藥!!!!!!!!!!!１５１第一節急性再生障礙性貧血!!!!!!!!!!!１５１第二節彌散性血管內凝血!!!!!!!!!!!!１５５第三節急性失血性貧血!!!!!!!!!!!!!１６３第四節過敏性紫癜!!!!!!!!!!!!!!!１６５第四章循環係統疾病用藥!!!!!!!!!!!１６８第一節心絞痛!!!!!!!!!!!!!!!!!１６８·１·書
內科常見病臨床實踐手冊第二節急性心肌梗死!!!!!!!!!!!!!!１８０第三節心髒瓣膜病!!!!!!!!!!!!!!!１９６第四節慢性心力衰竭!!!!!!!!!!!!!!２１０第五節急性心包炎!!!!!!!!!!!!!!!２１７第六節風濕熱!!!!!!!!!!!!!!!!!２２２第五章神經係統疾病用藥!!!!!!!!!!!２２９第一節短暫性腦缺血發作!!!!!!!!!!!!２２９第二節腦梗死!!!!!!!!!!!!!!!!!２３６第三節腦出血!!!!!!!!!!!!!!!!!２５１第四節蛛網膜下隙出血!!!!!!!!!!!!!２６３第五節中樞神經細菌感染!!!!!!!!!!!!２７０第六節帕金森病!!!!!!!!!!!!!!!!２８０第七節重症肌無力!!!!!!!!!!!!!!!２８９第八節多發性肌炎和皮肌炎!!!!!!!!!!!２９６第九節周期性麻痹!!!!!!!!!!!!!!!２９９第十節失眠!!!!!!!!!!!!!!!!!!３０２第十一節舞蹈病!!!!!!!!!!!!!!!!３１０第十二節癲癇!!!!!!!!!!!!!!!!!３１３第六章泌尿係統疾病用藥!!!!!!!!!!!３２３第一節急性泌尿係統感染!!!!!!!!!!!!３２３第二節急性腎衰竭!!!!!!!!!!!!!!!３２５第三節慢性腎衰竭!!!!!!!!!!!!!!!３３０第四節急性腎小球腎炎!!!!!!!!!!!!!３４３第五節急進性腎小球腎炎!!!!!!!!!!!!３４８第六節慢性腎小球腎炎!!!!!!!!!!!!!３５２第七節隱匿性腎小球腎炎!!!!!!!!!!!!３５８第八節急性間質性腎炎!!!!!!!!!!!!!３６１第九節溶血性尿毒症綜合征!!!!!!!!!!!３６７·２·目錄第七章內分泌係統疾病用藥!!!!!!!!!３７２第一節甲狀腺功能亢進!!!!!!!!!!!!!３７２第二節甲狀腺功能減退危象!!!!!!!!!!!３７５第三節高滲性高血糖狀態!!!!!!!!!!!!３７７第四節糖尿病酮症酸中毒!!!!!!!!!!!!３８１第五節乳酸性酸中毒!!!!!!!!!!!!!!３８５·３·第一章消化係統疾病用藥第一節慢性胃炎【概述】慢性胃炎（ｃｈｒｏｎｉｃｇａｓｔｒｉｔｉｓ）是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎性病變或萎縮性病變。其發病率高，臨床上十分常見，占接受胃鏡檢查患者的８０％～９０％，男性多於女性，隨年齡增長發病率逐漸增高。病因主要與幽門螺杆菌（ｈｅｌｉｃｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｙ，簡稱Ｈｐｙｌｏｒｙ、Ｈｐ）感染，飲食和環境因素，自身免疫因素，其他如膽汁、胰液反流、酗酒、服用ＮＳＡＩＤ藥物、某些刺激性食物有關。其中以胃黏膜Ｈｐ感染最為常見。根據病理組織學改變，將慢性胃炎分成淺表性即非萎縮性（ｎｏｎ－ａｔｒｏｐｈｉｃ）、萎縮性（ａｔｒｏｐｈｉｃ）和特殊類型（ｓｐｅｃｉａｌｆｏｒｍｓ）三大類。按炎症部位分為慢性胃竇炎和慢性胃體炎，後者與自身免疫有關，同時伴有惡性貧血，發病率較低。臨床常見慢性胃竇炎，其主要病理學特征是炎症，後期以胃黏膜固有腺體萎縮和腸化生為主要病理特點。
【臨床表現】慢性胃炎病程遷延，大多數患者無明顯症狀，部分患者有消化不良症狀，如無規律上腹部隱痛、餐後飽脹、食欲減退、泛酸、噯氣。胃體萎縮性胃炎（Ａ型）主要表現為明顯厭食、貧血、舌炎、腹瀉等。
【檢查】（一）體格檢查１．一般無陽性體征或僅有上腹輕壓痛。
·１·書
內科常見病臨床實踐手冊２．Ａ型胃炎患者可出現貧血、舌炎、舌萎縮及四肢感覺異常（如麻木、痛覺過敏等）。
（二）輔助檢查１．實驗室檢查（１）幽門螺杆菌檢測：一般可根據所在醫院條件，選用以下任何一種檢測方法診斷幽門螺杆菌感染，包括活檢胃黏膜組織的快速尿素酶試驗、病理Ｇｉｅｍｓａ染色或Ｗａｒｔｈｅｎ－Ｓｔａｒｒｙ染色檢測Ｈｐ，亦可行１３Ｃ或１４Ｃ呼氣試驗診斷Ｈｐ，近來有報道檢測糞便中Ｈｐ抗原，對確定Ｈｐ感染亦有較高的診斷價值。
（２）其他檢查：胃酸測定、血清胃泌素檢測等僅在疑有胃泌素瘤時需要檢測，對本病的診斷價值不大；血清抗壁細胞抗體、抗內因子抗體、維生素Ｂ１２濃度和吸收試驗等，一般不做，僅在疑有Ａ型胃炎及惡性貧血時予以檢查。
２．特殊檢查（１）胃鏡及活檢組織病理學檢查：是本病最可靠的診斷方法。淺表性胃炎內鏡下可見有如下表現：胃黏膜充血、水腫，紅白相間，以紅為主，或呈麻疹樣表現，有灰白或黃白色分泌物附著，可見有糜爛和出血點；萎縮性胃炎則見有色澤深淺不一，皺襞變細、平坦，黏膜下血管顯露如樹枝狀或網狀。
（２）上消化道Ｘ線鋇餐檢查：由於臨床上胃鏡的廣泛應用，臨床上已較少使用Ｘ線鋇餐檢查來診斷胃炎。黏膜局部痙攣性收縮，皺襞增粗、迂曲等為常見的Ｘ線表現。
【診斷常規】（一）診斷要點１．發病與年齡呈正相關，男多於女，老年人多為萎縮性，年輕人多為淺表性。
２．起病緩慢，誘因較多，如吸煙、飲酒、藥物等。
３．有上腹隱痛、食欲減退、餐後飽脹、泛酸等消化道症狀。
·２·第一章消化係統疾病用藥４．胃鏡及病理檢查、Ｘ線上消化道鋇餐明確為慢性胃炎，胃鏡則可確定有無胃黏膜萎縮。
（二）鑒別診斷１．胃潰瘍。患者常有泛酸、上腹痛等症狀，疼痛有規律，胃鏡及病理檢查或上消化道Ｘ線鋇餐可明確診斷。
２．功能性消化不良。有上腹痛、飽脹不適、泛酸、噯氣等消化不良表現，胃鏡、Ｘ線鋇餐、Ｂ超檢查無器質性病變發現。
３．胃癌。患者年齡較大，有進行性消瘦、貧血的表現，胃鏡及活組織檢查可明確診斷。
４．慢性肝病。往往有慢性乙型或丙型肝炎病毒感染史，血清膽紅素、轉氨酶增高，Ｂ超示肝髒回聲不均等。
５．膽囊炎、膽石症。患者常有右上腹痛，進食油膩可誘發，Ｂ超檢查可明確診斷。
【治療常規】慢性胃炎的治療包括病因治療、對症治療，無症狀的慢性淺表性胃炎可不做任何處理。慢性胃炎需要根據不同的臨床症狀和內鏡及病理改變情況選擇不同的治療。消除或削弱攻擊因子，增強黏膜防禦能力，緩解患者不適症狀，定期胃鏡隨訪觀察。
（一）一般治療囑患者注意休息，生活有規律，戒煙酒，避免咖啡、濃茶等刺激性食物。盡量避免使用對胃黏膜有損害的藥物。
（二）用藥常規１．根治幽門螺杆菌（１）適應證：①有明顯異常的慢性胃炎（胃黏膜有糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生）。②有胃癌家族史。③伴糜爛性十二指腸炎。④消化不良症狀經常規治療療效差。
·３·內科常見病臨床實踐手冊（２）根治方案１）質子泵抑製藥（ＰＰＩ）＋兩種抗生素ＰＰＩ標準劑量＋克拉黴素５００ｍｇ＋阿莫西林１０００ｍｇ，每日２次，療程１周。
ＰＰＩ標準劑量＋阿莫西林１０００ｍｇ＋甲硝唑４００ｍｇ，每日２次，療程１周。
ＰＰＩ標準劑量＋克拉黴素２５０ｍｇ＋甲硝唑４００ｍｇ，每日２次，療程１周。
ＰＰＩ標準劑量：奧美拉唑２０ｍｇ或蘭索拉唑３０ｍｇ或泮托拉唑４０ｍｇ或埃索美拉唑２０ｍｇ。
２）鉍劑＋兩種抗生素鉍劑標準劑量＋阿莫西林５００ｍｇ＋甲硝唑４００ｍｇ，每日２次，療程２周。
鉍劑標準劑量＋四環素５００ｍｇ＋甲硝唑４００ｍｇ，每日２次，療程２周。
鉍劑標準劑量＋克拉黴素２５０ｍｇ＋甲硝唑４００ｍｇ每日２次，療程１周。
鉍劑標準劑量：枸櫞酸鉍鉀２４０ｍｇ或膠體果膠鉍２４０ｍｇ。
目前Ｈｐ菌株對甲硝唑耐藥率正在迅速上升，呋喃唑酮抗Ｈｐ作用強，Ｈｐ不易產生耐藥性，可用呋喃唑酮代替甲硝唑，劑量為每次１００ｍｇ，每日２次。
初次治療失敗者，可用ＰＰＩ、鉍劑合並兩種抗菌藥物的四聯療法進行治療。
２．消化不良症狀的治療（１）促胃腸動力藥：適用於以上腹脹、早飽、噯氣為主要症狀者，可消除或減少膽汁反流，常用藥物有如下幾種。
１）甲氧氯普胺。每次５～１０ｍｇ，每日３次，餐前３０ｍｉｎ口服。禁用於嗜鉻細胞瘤、進行放療或化療的乳癌、胃腸道活動增強後會導致危險的患者，如機械性腸梗阻、胃腸出血患者。
·４·第一章消化係統疾病用藥２）多潘立酮（嗎丁啉，ｄｏｍｐｅｒｉｄｏｎｅ）。每次１０～２０ｍｇ，每日３次，餐前３０ｍｉｎ口服。不良反應少，主要為口幹、頭痛及高泌乳素血症有關的內分泌問題。
３）西沙必利（普瑞博斯，ｃｉｓａｐｒｉｄｅ）。每次５～１０ｍｇ，每日３次，餐前３０ｍｉｎ口服，療程２～８周。是全胃腸動力藥，不良反應較少，肝功能不全者用半量。
此外，尚有莫沙必利、伊托必利等全胃腸動力藥可供選用。
（２）抑酸藥及抗酸藥：適用於有胃黏膜糜爛或以燒灼感、泛酸、上腹饑餓痛為主要症狀者。常用藥物有西咪替丁（泰胃美）、雷尼替丁（善胃得、西斯塔）、法莫替丁（高舒達、信法丁、保胃健）、尼紮替丁（愛希）、奧美拉唑（洛賽克、奧克）、蘭索拉唑（達克普隆）、泮托拉唑（泰美尼克）、雷貝拉唑（波力特）、埃索美拉唑（耐信）。
（３）胃黏膜保護藥：可增強胃黏膜防禦功能，適用於有胃黏膜糜爛、出血或症狀明顯者。常用藥物有硫糖鋁（胃潰寧）、米索前列醇（喜克潰）、枸櫞酸鉍鉀（德諾，得樂）。
３．萎縮性胃炎的治療。以對症治療為主，伴惡性貧血者可予維生素Ｂ１２每次２５０μｇ，每日３次和葉酸每次５ｍｇ，每日３次。
有腸上皮化生者可予中成藥胃複春每次４片，每日３次，口服；增生平，每次４～８片，每日２次，口服；猴菇菌片，每次３～４片，每日３次，口服等。
４．中藥。可作為輔助性治療。
５．其他。抗抑鬱鎮靜藥適用於睡眠差，有明顯精神因素者；抗氧化劑如β胡蘿卜素，鋅、硒等微量元素，維生素Ｃ，維生素Ｅ或可幫助腸上皮化生和不典型增生逆轉。
（三）外科手術慢性胃炎如病理確診為重度不典型增生，則行胃大部切除術治療。
·５·內科常見病臨床實踐手冊（四）異型增生除上述治療外，關鍵在於定期隨訪，應給患者作耐心解釋，消除其恐癌心理，對肯定的重度異型增生則可考慮予以預防性手術。目前多采用內鏡下胃黏膜切除術。
第二節胃食管反流病與反流性食管炎【概述】胃食管反流病（ＧＥＲＤ）是指胃、十二指腸內容物反流入食管而產生燒灼感、泛酸等症狀的病態，該病亦可引起反流性食管炎及咽喉、氣管炎症等食管以外的病症。反流物以胃酸、胃蛋白酶多見，也可為十二指腸液、膽酸、胰液等，反流可由於胃大部切除後、胃腸吻合術後、胃食管吻合術後、食管腸吻合術後。患者可無食管炎症的內鏡表現而僅有臨床症狀。有食管炎者，臨床表現與炎症程度不平衡。胃食管反流病的發病主要是抗反流防禦機理減弱和反流物對食管黏膜攻擊作用的結果。本病歐美國家較常見，人群中有１０％～２０％的人有胃食管反流症狀，國內報道胃食管反流病占胃鏡檢查的５．８％，男女均可患病，常以中年人居多。
【臨床表現】包括食管內症狀和食管外症狀。
１．食管內症狀包括（１）胃灼熱和泛酸：胃灼熱和泛酸是ＧＥＲＤ常見的症狀，５０％以上的患者有此症狀，多為上腹部或胸骨後的一種溫熱感或燒灼感。臥位、季節變換、某些特殊食物可誘發或加重症狀，立位、飲水或服抗酸劑可緩解。
（２）胸痛：反流物刺激食管痙攣導致胸痛，疼痛位於胸骨後、劍突下或上腹部，可向左臂、胸、背、肩、頸、下頜和耳部放射，有時類似心絞痛。
·６·第一章消化係統疾病用藥（３）吞咽困難：也是ＧＥＲＤ患者的常見症狀。早期為炎症刺激致食管痙攣引起而呈間歇性發作。晚期因炎症、潰瘍致食管瘢痕形成、管腔狹窄而呈進行性加重。
２．食管外症狀包括（１）咽喉部症狀：部分患者可出現咽部異物感、發音困難、咳嗽、癔球感、喉痛、經常清喉和聲音嘶啞等。
（２）肺部表現：ＧＥＲＤ患者可出現肺部表現，可有嗆咳、支氣管炎、哮喘樣發作、吸入性肺炎、肺間質纖維化、哮喘等。
【檢查】（一）體格檢查１．一般可無明顯體征。
２．如並發黑便和（或）嘔血，則有貧血貌。
３．對表現為反複咳嗽、哮喘的，如疑及本病，則需肺部聽診，通常可聞及哮鳴音、細濕音。此時，應通過病史詢問與支氣管哮喘鑒別。
（二）輔助檢查１．實驗室檢查（１）血常規：如患者並發黑便和（或）嘔血，則血紅蛋白下降。
（２）糞常規：如患者並發黑便和（或）嘔血，則大便潛隱血試驗陽性。
２．特殊檢查（１）Ｘ線檢查：平臥或頭低腳高位吞鋇Ｘ線透視是了解有無胃食管反流的簡易方法，診斷的敏感性不高。有食管下段黏膜皺襞粗亂、食管蠕動減弱、運動不協調或不規則收縮等表現者，可診斷為反流性食管炎，此項檢查還可證實有無憩室、裂孔疝和腫瘤等病變。
（２）內鏡檢查：是診斷反流性食管炎的重要手段。半數以上·７·內科常見病臨床實踐手冊患者內鏡下可見食管黏膜充血、糜爛、潰瘍等病變，結合病理活檢有利於明確病變性質。部分患者有胃食管反流病的症狀，而內鏡檢查無反流性食管炎的征象，目前稱為內鏡陰性的胃食管反流病。