２．膽源性胰腺炎，有梗阻現象而ＥＲＣＰ無法進行者。
３．重症病例並發胰腺膿腫，囊腫直徑大於５ｃｍ或胰周感染需引流者。
４．診斷未明不能排除其他急腹症者應行剖腹探查。
由於外科手術危險性大，術後並發症多，晚近中西醫結合治療效果尚好，手術指征傾向於從嚴掌握。
·７０·第二章呼吸係統疾病用藥第一節急性氣管—支氣管炎【概述】急性氣管—支氣管炎是由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引起的氣管—支氣管黏膜的急性炎症。臨床主要症狀有咳嗽和咯痰。常見於寒冷季節或氣候突變時。也可由急性上呼吸道感染蔓延而來。
【臨床表現】起病一般先有急性上呼吸道感染的症狀，如鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛、聲嘶等，伴畏寒、發熱、頭痛及全身酸痛。咳嗽多呈刺激性，有少量黏液痰，伴有胸骨後不適或鈍痛。感染蔓延至支氣管時，咳嗽加重，２～３ｄ後痰量增多呈黏液性或黏液膿性。伴發支氣管痙攣時，可有哮喘和氣急。體檢雙肺可聞散在幹濕性音，咳嗽後可減少或消失。急性氣管—支氣管炎一般呈自限性，發熱和全身不適可在３～５ｄ內消失，但咳嗽、咯痰可延續２～３周才消失。遷延不愈者演變為慢性支氣管炎。
【檢查】１．血常規。白細胞計數及分類可正常，繼發細菌感染時可升高。
２．痰塗片或培養。可發現致病菌。
３．胸部Ｘ射線檢查。大多正常或肺紋理增粗。
【診斷常規】（一）診斷要點診斷主要依靠病史，臨床有咳嗽、咯痰、兩肺散在幹、濕性音等症狀和體征可助診斷。
·７１·內科疾病安全用藥（二）鑒別診斷１．流行性感冒。在症狀上與急性氣管支氣管炎頗相似，但全身症狀重，發熱、頭痛，周身酸痛明顯，血白細胞減少，依據疫情流行情況和病毒分離可鑒別。
２．麻疹、百日咳等病。早期常有急性支氣管炎的表現，可根據流行情況、臨床表現及輔助檢查加以鑒別。
【治療常規】（一）治療原則１．以休息及對症治療為主，不宜常規使用抗菌藥物。
２．如出現發熱、膿性痰、重症咳嗽，可應用抗菌藥物治療。
（二）治療１．一般治療。適當休息，注意保暖，多飲水，攝入足夠的熱量，防止冷空氣、粉塵或刺激性氣體的吸入等。
２．用藥常規（１）可補充適量維生素Ｃ０．２ｇ，每日３次。
（２）幹咳者可用噴托維林（咳必清）２５ｍｇ、右美沙芬１０ｍｇ或可待因１５～３０ｍｇ，每日３次。
（３）咳嗽有痰而不易咯出者，可選用祛痰劑溴己新（必嗽平）８～１６ｍｇ或鹽酸氨溴索３０ｍｇ，每日３次。也可選用中成藥止咳祛痰藥，如複方甘草合劑、鮮竹瀝口服液等，１０ｍｌ，每日３次。
（４）發生支氣管痙攣時，可用平喘藥茶堿類及β２受體激動劑等藥物，如氨茶堿０．１ｇ，每日３次，茶堿緩釋片（舒弗美）０．２ｇ、多索茶堿（安塞瑪）０．２ｇ，每日２次，特布他林（博利康尼）２．５ｍｇ或沙丁胺醇（舒喘靈）２．４ｍｇ，每日３次，沙丁胺醇氣霧劑（萬托林、喘樂寧）每４ｈ２噴。
（５）如有發熱、全身酸痛者，可用阿司匹林０．３～０．６ｇ或克感敏（酚氨咖敏）１片，每日３次。
·７２·第二章呼吸係統疾病用藥（６）如出現發熱、膿性痰和重症咳嗽，為應用抗生素的指證。可應用針對肺炎衣原體和肺炎支原體的抗生素，如紅黴素，每日１ｇ，分４次口服，也可選用克拉黴素或阿奇黴素。多數患者口服抗菌藥物即可，症狀較重者可用肌內注射或靜脈滴注。目前常用的為阿奇黴素。
１）用藥指征。適用於敏感致病菌株所引起的下列感染：由肺炎衣原體、流感嗜血杆菌、嗜肺軍團菌、卡他摩拉菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌引起的，需要首先采取靜脈滴注治療的社區獲得性肺炎。對耐紅黴素的產β－內酰胺酶的菌株使用阿奇黴素也有效。
２）用藥方法。將本品用適量注射用水充分溶解，配製成０．１ｇ／ｍｌ，再加入至２５０ｍｌ或５００ｍｌ的氯化鈉注射液或５％葡萄糖注射液中，最終阿奇黴素濃度為１．０～２．０ｍｇ／ｍｌ，然後靜脈滴注。濃度為１．０ｍｇ／ｍｌ，滴注時間為３ｈ；濃度為２．０ｍｇ／ｍｌ，滴注時間為１ｈ。成人每次０．５ｇ，每日１次，至少連續用藥２ｄ，繼之換用阿奇黴素口服製劑０．５ｇ／ｄ，７～１０ｄ為１個療程。轉為口服治療時間應由醫師根據臨床治療反應確定。①與茶堿合用時能提高後者在血漿中的濃度，應注意檢測血漿茶堿水平。②與華法林合用時應注意檢查凝血酶原時間。③與下列藥物同時使用時，建議密切觀察患者用藥後反應。地高辛：使地高辛水平升高。麥角胺或二氫麥角胺：急性麥角毒性，症狀是嚴重的末梢血管痙攣和感覺遲鈍。三唑侖：通過減少三唑侖的降解，而使三唑侖藥理作用增強。細胞色素Ｐ４５０係統代謝藥：提高血清中卡馬西平、特非那定、環孢素、環己巴比妥、苯妥英的水平。④與利福布汀合用會增加後者的毒性。
３）用藥體會：阿奇黴素為大環內酯類抗生素中的代表，不良反應較少，臨床療效好。應用時建議每日１次給藥，應用２～３ｄ針劑後換用口服製劑，再應用５～７ｄ。
·７３·內科疾病安全用藥第二節慢性阻塞性肺疾病【概述】慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎症反應有關。ＣＯＰＤ與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因後，患者每年咳嗽、咯痰３個月以上，並連續２年者。肺氣腫則指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，並伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限、並且不能完全可逆時，則能診斷ＣＯＰＤ。如患者隻有“慢性支氣管炎”和（或）“肺氣腫”，而無氣流受限，則不能診斷為ＣＯＰＤ。慢性咳嗽、咯痰常先於氣流受限許多年存在；但不是所有咳嗽、咯痰症狀的患者均會發展為ＣＯＰＤ。相反，少數患者僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咯痰症狀。
【臨床表現】１．症狀。臨床主要症狀為咳嗽、咯痰、氣短、喘息等。隨著疾病進展，急性加重變得越來越頻繁。上述症狀常常有晝夜節律，晨起咳嗽、咯痰重和季節性（冬春）發作等特點。吸煙、接觸有害氣體（ＳＯ２、ＮＯ２、Ｃｌ２）、過度勞累、氣候突然變化、感冒等經常是上述症狀的誘因。後期可存在活動後氣短，如跑步、上樓或地麵上快行，甚者洗臉、穿衣或靜息時也有氣短症狀。經休息、吸氧、吸入藥物等氣短可緩解。長期患病有乏力、體重下降等表現。急性發作期可存在神誌改變、睡眠倒錯等。
２．體征。早期多無異常，或可在肺底部聞及散在幹、濕性音，咳嗽排痰後音可消失，急性發作期肺部音可增多。後期體位呈前傾坐位或端坐呼吸。輔助呼吸肌參與呼吸運動，出現·７４·第二章呼吸係統疾病用藥三凹征。眼球結膜充血、水腫。甲床、口唇發紺。胸廓外形前後徑增寬，肋間隙寬度，劍突下胸骨下角（腹上角）增寬。呼吸運動速率加快，幅度增大，語顫減弱。叩診肺肝界下移，肺底移動度減小，心濁音界縮小。聽診肺部呼吸音減弱，呼氣相延長，可聞及幹、濕性音。劍突下心音清晰、心率加快、心律不規則等。如並發氣胸、肺源性心髒病等可存在相應體征。
【檢查】１．血常規。緩解期多正常，急性發作期並發細菌感染時白細胞總數和中性粒細胞可升高，合並哮喘患者血嗜酸粒細胞可增多。
２．痰液檢查。急性發作期痰塗片可見大量中性粒細胞，外觀多呈膿性。痰培養可發現各種致病菌。
３．Ｘ線胸片。早期多無變化。反複急性發作者可見肺紋理增粗、紊亂，以下肺野明顯。形成肺氣腫時可有肺紋理消失，胸片透亮度增加。
４．肺功能測定。第一秒用力呼氣容積（ＦＥＶ１）、ＦＥＶ１和用力肺活量（ＦＶＣ）的比值（ＦＥＶ１／ＦＶＣ％）減少（＜７０％）。
５．心電圖。早期多無異常，或可發現肺性Ｐ波、右室肥厚勞損等改變。
【診斷常規】（一）慢性支氣管炎１．診斷依據（１）數患者有長期重度吸煙史。
（２）反複發生咳嗽、咯痰或伴喘息，多在冬春季發作，每年發病時間累積≥３個月，連續２年以上。
（３）如果每年發病時間不足３個月，但是具有明確的客觀檢查證據，如Ｘ線胸片、肺功能測定結果（ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％、應用支氣管擴張劑後ＦＥＶ１≤８０％預計值）也可診斷為慢性阻塞·７５·內科疾病安全用藥性支氣管炎。
（４）除外其他可以引起長期咳嗽、咯痰、喘息的心肺疾病，包括肺結核、塵埃沉著病（塵肺）、支氣管哮喘、支氣管擴張、支氣管肺癌、彌漫性肺間質纖維化、慢性心力衰竭。
２．鑒別診斷。慢性咳嗽、咯痰、喘息是許多慢性呼吸道疾病的共同症狀，因此臨床上應注意與以下疾病鑒別。
（１）支氣管哮喘：常於幼年起病，多無慢性咳嗽、咯痰病史，發病前常有誘因，如吸入過敏原、冷空氣、刺激性氣體、劇烈運動等。表現發作性喘息，發作時呼氣相延長，於雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，脫離過敏原後症狀可以很快緩解，對於腎上腺糖皮質激素及β２激動劑、茶堿類藥物效果明顯。完全緩解後與正常人一樣生活和工作。此外，哮喘患者常有過敏體質、過敏性鼻炎和（或）濕疹，部分患者有哮喘家族史，不典型者應進行支氣管舒張試驗，或支氣管激發試驗及ＰＥＦ日內變異率測定。值得注意的是咳嗽變異型哮喘與慢性支氣管炎十分相似，應注意鑒別。前者常有反複發生的頑固性咳嗽，按照慢性支氣管炎治療，給予各種止咳藥物效果均不滿意。這類患者常有氣道高反應性，給予糖皮質激素或其他平喘藥物可以奏效。
（２）支氣管擴張：常有幼年時發生麻疹、百日咳、肺炎的病史。成年後反複咳嗽、咯痰，合並細菌感染時咳大量膿痰（＞３０ｍｌ／ｄ），咳出的痰液靜置後可分為三層：上層為漿液泡沫，中層為漿液，下層為壞死物、腔細胞。部分患者可反複咯血，咯血量多少不一。在病變部位可聞及固定性濕音，多位於左下肺，長期不消散，可見杵狀指（趾），胸部Ｘ線檢查於病變單位可見肺紋理粗亂，或呈卷發狀，晚期呈蜂窩肺。肺部高分辨率ＣＴ、支氣管造影檢查有助於確診。
（３）支氣管肺癌：多為４０歲以上男性，有多年重度吸煙史。
常見頑固刺激性咳嗽，反複發生或持續性痰中帶血，或雖然原有·７６·第二章呼吸係統疾病用藥咳嗽病史，但後來咳嗽性質發生變化。胸部Ｘ線檢查可見結節影、塊影，或阻塞性肺炎，應用抗菌治療後病灶大小可有變化但不會完全消失。痰脫落細胞檢查，纖維支氣管鏡檢查及組織活檢有助於確診。
（４）肺結核：肺結核患者，主要是早期沒有得到正規治療，病情控製不理想，最後演變為慢性纖維空洞型肺結核者長期反複咳嗽、咯痰，甚至咯血。仔細詢問病史會追溯到肺結核病史，同時這類患者多有明顯結核中毒症狀（低熱、乏力、盜汗、食欲下降、消瘦），胸部Ｘ線檢查，痰菌檢查有助於確診。此外，老年性肺結核，包括浸潤性肺結核，由於中毒症狀不明顯，易被誤診為慢性支氣管炎，故也應予注意。
（５）彌漫性肺間質纖維化：慢性肺間質纖維化開始時可表現為幹咳，活動後氣短、合並感染時咯痰。仔細聽診於雙下肺常可聞及特征性Ｖｅｌｃｒｏ音，可見杵狀指（趾），Ｘ線胸片顯示雙肺體積變小，肺野呈現網狀和結節影，肺功能呈限製性通氣功能障礙，ＤＬｃｏ降低，動脈血氣分析顯示ＰａＯ２下降，ＰａＣＯ２正常或降低。
（６）矽沉著肺：具有相應的較長時間的粉塵接觸史（職業接觸史），其咳嗽、咯痰並無特點，胸部Ｘ線檢查可見矽沉著病結節，其特點是密度高，邊緣較清楚，有時需放大攝片觀察，肺門陰影擴大、網狀紋理增多。此外許多矽沉著肺（矽肺）患者可合並慢性支氣管炎，其症狀與單純支氣管炎十分相似。
（７）慢性充血性心力衰竭：由於肺循環淤血或肺部感染，患者可出現反複發作性咳嗽、咯痰，但痰量通常不多，仔細詢問可追問出心髒病病史，發病時常有夜間發作性喘憋、咳嗽，坐起後可緩解，雙下肺可聞及濕音，體位變化時音可隨之變化可聽到奔馬律，Ｘ線胸片、心電圖、超聲心動圖檢查可有助於診斷，發作時給快速洋地黃製劑、利尿劑反應良好可進一步證實診斷。
·７７·內科疾病安全用藥（二）阻塞性肺氣腫１．診斷依據（１）年齡常大於４０歲，多有長期重度吸煙史。
（２）可有慢性支氣管炎病史。
（３）起病隱襲，病情進展緩慢，可有咳嗽、咯痰。早期表現為活動或勞累後氣短，休息後可緩解。之後隨著病情加重，即使靜息狀態也會感到氣短，並感乏力，體重下降，勞動力和生活自理能力喪失。
（４）早期可無明顯陽性體征，典型肺氣腫者呈桶狀胸，肋間隙增寬，胸部呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，心濁音界變小，肺下界下移，肺底移動度減少，呼吸音普遍減弱，呼氣相延長，語音傳導減弱。
（５）胸部Ｘ線檢查顯示肺野透光度增強，周圍肺血管紋理減少、變細，肋骨平直，橫膈下降、低平、活動度減少，胸骨後間隙增寬，心影垂直、狹長，有時可見肺大皰。高分辨率ＣＴ對於肺氣腫診斷不僅敏感，而且可以協助臨床分型診斷。
（６）肺功能測定顯示應用支氣管擴張劑後ＦＥＶ１≤８０％預計值，ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％，ＲＶ、ＴＬＣ、ＲＶ／ＴＬＣ％升高，ＤＬｃｏ下降。
２．鑒別診斷（１）慢性支氣管炎：本病與阻塞性肺氣腫有許多相似之處，如均多見於中年以上長期吸煙男性，均有咳嗽、咳嗽等，但與肺氣腫相比，慢性支氣管炎患者發病常有明顯季節性。如果沒有合並肺氣腫則無活動（或運動）後氣短病史，體檢時無肺氣腫體征，胸部Ｘ線檢查僅有肺紋理增多、粗亂，無肺氣腫征象。肺功能測定時肺容積指標（ＶＣ、ＦＲＣ、ＲＶ、ＴＬＣ）無明顯增加，ＤＬｃｏ不降低。
（２）支氣管哮喘：哮喘發作時，尤其是重度發作時可出現過·７８·第二章呼吸係統疾病用藥度充氣體征，胸部Ｘ線檢查酷似肺氣腫，同時肺功能測定結果顯示肺容積指標明顯升高。但是兩者並不難鑒別，動態觀察可發現待哮喘緩解後，或有效治療後哮喘患者過度充氣體征消失，Ｘ線片恢複正常，肺功能測定的肺容積指標也恢複正常。另外即使在哮喘急性發作時期ＤＬｃｏ很少降低，這一點與肺氣腫不同。此外哮喘患者多在兒童時期發病，發作常有明顯誘因，病情常有顯著可逆性，支氣管舒張試驗陽性，而肺氣腫多無上述特點。
（３）彌漫性肺間質纖維化：本病與肺氣腫最容易混淆的是這類患者也可有咳嗽、活動後氣短。但本病可發生於任何年齡，病程較短，病情進展較快，常有乏力、刺激性幹咳，中、重度患者肺體積變小，於雙肺或肺底可聞及具有特征性的Ｖｅｌｃｒｏ音。
可見杵狀指（趾）。Ｘ線胸片早期者雙下肺野呈毛玻璃樣，之後可出現典型的彌漫性網狀和結節影。後期結節影增粗，並出現環狀透亮區（蜂窩肺），胸部ＨＲＣＴ檢查對本病診斷具有更大意義，可顯示典型的結節改變。肺功能測定顯示為限製性通氣功能障礙，肺容積變小，而ＦＥＶ１／ＦＶＣ％正常或增高。動脈血氣分析顯示為單純低氧血症，部分患者可能查出導致肺間質纖維化的原因。
（４）自發性氣胸：肺氣腫患者常易合並肺大皰，而巨型大型肺氣腫與自發性氣胸頗難鑒別。前者病史較長，症狀進展緩慢，有時可無症狀而是在胸部Ｘ線檢查時發現的。而自發性氣胸起病急驟，多有突發性劇烈的胸膜性胸痛和呼吸困難（慢性包裹性氣胸者可無症狀），體檢時可見氣管向健側偏移，患側局部胸廓膨隆，呼吸運動減弱，語顫減弱，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱，Ｘ線胸透可進一步證實。引流治療後病情明顯緩解。胸部Ｘ線檢查時大泡性肺氣腫氣腔呈圓形或卵圓形，底緣向下凹陷，下緣外上方可見有肺組織，大泡內可見肺泡隔或血管的殘留影，而包裹性氣胸時的外下方氣影向外下方傾斜，肋·７９·內科疾病安全用藥膈角內可見液平麵，胸透時轉動患者體位、斷層片、尤其是胸部ＣＴ檢查，有助於兩病的進一步診斷。
（三）嚴重度分級標準ＣＯＰＤ嚴重度分級標準見表２－１。
表２－１ＣＯＰＤ臨床嚴重度分級標準級別分級標準Ⅰ級（輕度）ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％ＦＥＶ１≥８０％預計值有或無慢性咳嗽、咯痰症狀Ⅱ級（中度）ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％３０％≤ＦＥＶ１＜８０％預計值（ⅡＡ級：５０％≤ＦＥＶ１＜８０％預計值ⅡＢ級：３０％≤ＦＥＶ１＜５０％預計值）有或無慢性咳嗽、咯痰症狀Ⅲ級（重度）ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％ＦＥＶ１＜３０％預計值或ＦＥＶ１＜５０％預計值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象【治療】ＣＯＰＤ急性加重且病情嚴重者需住院治療。
（一）ＣＯＰＤ急性加重到醫院就診或住院進行治療的指征１．症狀顯著加劇，如突然出現的靜息狀態下呼吸困難。
２．出現新的體征（如發紺、外周水腫）。
３．原有治療方案失敗。
４．有嚴重的伴隨疾病。
５．新近發生的心律失常。
６．診斷不明確。
７．高齡患者的ＣＯＰＤ急性加重。
８．院外治療不力或條件欠佳。
·８０·第二章呼吸係統疾病用藥（二）ＣＯＰＤ急性加重收入重症監護治療病房的指征１．嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳。
２．精神紊亂，嗜睡，昏迷。
３．經氧療和無創正壓通氣後，低氧血症（ＰＯ２＜５０ｍｍＨｇ）仍持續或呈進行性惡化，和（或）高碳酸血症（ＰａＣＯ２＞７０ｍｍＨｇ）嚴重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（ｐＨ＜７．３）嚴重或惡化。
（三）ＣＯＰＤ急性加重期住院患者的處理方案１．根據症狀、動脈血氣、Ｘ線胸片等評估病情的嚴重程度。
２．控製性氧療並於３０ｍｉｎ後複查血氣。
３．應用支氣管擴張劑。增加劑量或頻率；聯合應用β２受體興奮劑和抗膽堿能藥物；使用貯霧器或氣動霧化器；考慮靜脈加用茶堿類藥物。
４．口服或靜脈加用糖皮質激素。
５．細菌感染是ＣＯＰＤ急性加重的重要原因，應密切觀察細菌感染征象，積極、合理地使用抗菌藥。
６．考慮應用無創性機械通氣。
７．整個治療過程中應注意水和電解質平衡和營養狀態；識別和處理可能發生的並發症（如心力衰竭、心律失常等）。
（四）ＣＯＰＤ加重期的主要治療方法１．控製性氧療。氧療是ＣＯＰＤ加重期患者住院的基礎治療。
ＣＯＰＤ加重期患者氧療後應達到滿意的氧和水平（ＰａＯ２＞６０ｍｍＨｇ或ＳａＯ２＞９０％），但應注意可能發生潛在的ＣＯ２瀦留。
給氧途徑包括鼻導管或Ｖｅｎｔｕｒｉ麵罩，Ｖｅｎｔｕｒｉ麵罩更能精確的調節吸入氧濃度。氧療３０ｍｉｎ後應複查動脈血氣以確認氧合是否滿意及是否發生ＣＯ２瀦留或酸中毒。
２．選用抗菌藥。當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增加及膿性痰時，應根據患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況·８１·內科疾病安全用藥積極選用抗菌藥。ＣＯＰＤ患者多有支氣管—肺部感染反複發作及反複應用抗菌藥病史，且部分患者合並有支氣管擴張，因此這些患者感染的耐藥情況較一般肺部感染患者更為嚴重。長期應用廣譜抗菌藥和糖皮質激素易致真菌感染，以采取預防和抗真菌措施。
３．選用支氣管舒張劑（１）溴化異丙托品氣霧劑（ＭＤＩ）２噴，每日２～３次或本品１ｍｌ＋生理鹽水２０ｍｌ以壓縮空氣為動力吸入。
（２）β２受體激動劑：喘樂寧或喘康速１～２噴，每日２～３次，病情重者可加用舒喘靈２．４ｍｇ，每日３次，或博利康尼２．５ｍｇ，每日３次口服。
（３）茶堿類：舒弗美０．１～０．２ｇ，每日２次或葆樂輝０．２～０．４ｇ，每晚１次口服。對茶堿反應明顯患者或難以耐受者可改用喘定０．２ｇ，每日３次口服，重症者可考慮靜脈滴注氨茶堿。
４．使用糖皮質激素。ＣＯＰＤ加重期住院患者宜在應用支氣管擴張劑基礎上加服或靜脈使用糖皮質激素。激素的劑量要權衡療效及安全性，建議口服潑尼鬆每日３０～４０ｍｇ，連續１０～１４ｄ。
也可靜脈給予甲潑尼龍。
５．機械通氣的應用（１）無創性間斷正壓通氣（ＮＩＰＰＶ）：可降低ＰａＣＯ２，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創機械通氣的使用，縮短住院天數，降低患者的死亡率。使用ＮＩＰＰＶ要注意掌握合理的操作方法，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓和采用有利於降低ＰａＣＯ２的方法，從而提高ＮＩＰＰＶ的效果，下列ＮＩＰＰＶ在ＣＯＰＤ加重期的選用和排除標準可作為應用ＮＩＰＰＶ的參考。
選用標準：（至少符合其中兩項）１）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸並出現腹部矛盾運動。
·８２·第二章呼吸係統疾病用藥２）中至重度酸中毒（ｐＨ７．３０～７．３５）和高碳酸血症（ＰａＣＯ２為４５～６０ｍｍＨｇ）。
３）呼吸頻率＞２５次／ｍｉｎ。
排除標準：（符合下列條件之一）１）呼吸抑製或停止。
２）心血管係統功能不穩定（低血壓、心律失常、心肌梗死）。
３）嗜睡、意識障礙及不合作者。
４）易誤吸者。
５）痰液黏稠或有大量氣道分泌物。
６）近期曾行麵部或胃食道手術者。
７）頭麵部外傷，固有的鼻咽部異常。
８）極度肥胖。
９）嚴重的胃腸脹氣。
（２）有創性（常規）機械通氣：在積極藥物治療的條件下，患者呼吸困難仍呈進行性惡化，出現危及生命的酸堿異常和（或）神誌改變時宜用有創性機械通氣治療。有創性機械通氣在ＣＯＰＤ加重期的具體應用指征如下所示。
１）嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，並出現胸腹矛盾運動。
２）呼吸頻率＞３０次／ｍｉｎ。
３）危及生命的低氧血症（ＰａＯ２＜４０ｍｍＨｇ或ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜２０ｍｍＨｇ）。
４）嚴重的呼吸性酸中毒（ｐＨ＜７．２５）及高碳酸血症。
５）呼吸抑製或停止。
６）嗜睡、意識障礙。
７）嚴重心血管係統並發症（低血壓、休克、心力衰竭）。
８）其他並發症（代謝紊亂，膿毒血症，肺炎，肺血栓栓塞·８３·內科疾病安全用藥症，氣壓傷，大量胸腔積液）。
９）ＮＩＰＰＶ失敗或存在ＮＩＰＰＶ的排除指征。
在決定終末期ＣＯＰＤ患者是否使用機械通氣時還需參考病情好轉的可能性，患者自身意願及強化治療的條件。
最廣泛使用的三種通氣模式包括輔助—控製通氣（Ａ－ＣＭＶ），壓力支持通氣（ＰＳＶ）或同步間歇強製通氣（ＳＩＭＶ）與ＰＳＶ聯合模式（ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ）。因ＣＯＰＤ患者存在內源性呼氣末正壓（ＰＥＥＰｉ），為減少因ＰＥＥＰｉ所致吸氣功耗增加和人—機不協調，可常規加用一適當水平（為ＰＥＥＰｉ的７０％～８０％）的外源呼氣末正壓（ＰＥＥＰ）。
６．其他治療措施。在嚴密監測出入量和血電解質情況下適當補充液體和電解質；注意補充營養，對不能進食者經胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養；對臥床、紅細胞增多症或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病均可考慮使用肝素或低分子肝素；積極排痰治療；識別並治療伴隨疾病（冠心病、糖尿病等）及並發症（休克，ＤＩＣ，上消化道出血，腎功能不全者等）。
７．戒煙。凡吸煙者應勸告患者盡早戒煙，並提供切實有效的戒煙方法。
８．出院醫囑。包括堅持戒煙，具備條件者進行家庭長程氧療，康複鍛煉，預防感冒，定期複查肺功能（ＦＥＶ１，ＦＥＶ１／ＦＶＣ％），有症狀時酌情使用抗膽堿能藥、β２受體激動劑，緩釋和控釋茶堿、祛痰藥物等。
第三節支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、Ｔ淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組參與的氣道慢性炎症性疾患。這種慢性炎症導致氣道高反應性的增加，並·８４·第二章呼吸係統疾病用藥引起反複發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等症狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，多數患者可自行緩解或經治療緩解。
【臨床表現】１．症狀。典型的支氣管哮喘，發作前有先兆症狀，如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現呼吸困難，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸；幹咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現發紺等。一般可自行緩解或用平喘藥物等治療後緩解。某些患者在緩解數小時後可再次發作，甚至導致重度急性發作。
此外，在臨床上還存在非典型表現的哮喘。如咳嗽變異型哮喘，患者在無明顯誘因咳嗽２個月以上，常於夜間及淩晨發作，可因運動、冷空氣等誘發加重，氣道反應性測定存在有高反應性，抗生素或鎮咳、祛痰藥治療無效，使用支氣管解痙劑或皮質激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。
２．體征。發作時，體檢可見患者取坐位，二手前撐，二肩聳起，鼻翼扇動，輔助呼吸肌參與活動，頸靜脈壓力呼氣相升高（由於呼氣相用力，使胸腔內壓升高），胸部呈過度充氣狀態，兩肺可聞及哮鳴音，呼氣延長。重度或危重型哮喘時，患者在靜息時氣促，取前傾坐位，講話斷續或不能講話，常有焦慮或煩躁。
危重時則嗜睡或意識模糊，大汗淋漓，呼吸增快多大於３０次／ｍｉｎ，心率增快達１２０次／ｍｉｎ。胸部下部凹陷或出現胸腹矛盾運動，喘鳴危重時，哮鳴音反而減輕或消失。也可出現心動過緩，有奇脈。
３．分型。臨床上把哮喘分為外源性哮喘、內源性哮喘。部分患者病史較長，病因及臨床表現不典型，難以鑒別，則稱為混合型哮喘。外源性哮喘和內源性哮喘二者鑒別，見表２－２。
·８５·內科疾病安全用藥表２－２外源性哮喘與內源性哮喘的鑒別項目季節性發病年齡過敏史已知過敏原過敏原皮試ＩｇＥ外源性明顯兒童、青少年有有陽性大多增加內源性不明顯成人無無陰性不增加哮喘可分為急性發作期和緩解期。後者是指經過治療或未經治療，症狀、體征基本消失，肺功能恢複到急性發作前水平，並維持４周以上；咳嗽、氣喘及呼吸困難症狀明顯，雙肺有哮鳴音為急性發作期，持續時間及嚴重程度不一。慢性哮喘非急性發作期病情評價分為４級，急性發作時病情輕重也分為４級，見表２－３。
表２－３非急性發作期哮喘病情評價嚴重度分級治療前臨床表現肺功能第４級經常持續發作，夜間症狀頻ＦＥＶ１／ＰＥＦ＜預計值的重度持續繁；近期有危及生命的大發作，６０％，ＰＥＦ變異率＞３０％，活動受限經積極治療仍低於正常第３級每天發作哮喘，每周夜間哮ＦＥＶ１／ＰＥＦ＜在預計值的中度持續喘＞１次，每天需使用β２激動６０％～８０％之間，ＰＥＦ變異劑，發作時活動受限率＞３０％，治療後可接近正常第２級每周哮喘發作２～６次，每月ＦＥＶ１／ＰＥＦ＞預計值８０％，輕度持續夜間哮喘發作＞２次ＰＥＦ變異率２０％～３０％之間第１級每周發作＜１次，兩次發作間ＦＥＶ１／ＰＥＦ＞預計值間歇發作無症狀且ＰＥＦ正常，夜間症狀８０％，ＰＥＦ變異率＜２０％，每月≤２次用β２激動劑後正常４．病情嚴重度分級標準。為了確立長期的防治方案，按發作間期、嚴重程度、治療反應及相應客觀檢查指標，將患者分為輕、中、重度哮喘。
（１）輕度哮喘：①間歇、短暫發作，每周１～２次。②每月·８６·第二章呼吸係統疾病用藥夜間發作２次或以下。③兩次發作期間無症狀。④ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）＞預計值８０％。⑤ＰＥＦ變異率≤２０％。⑥應用支氣管擴張劑後ＥＦＶ１（或ＰＥＦ）恢複正常。⑦無需間斷吸入或服用β２激動劑或茶堿。
（２）中度哮喘：①每周哮喘發作２次以上。②每月夜間發作２次以上。③ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）為預計值的６０％～８０％。④ＰＥＦ變異率在２０％～３０％之間。⑤每次發作均需吸入β２激動劑，但治療後ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）正常。⑥常需每日吸入糖皮質激素，並經常應用支氣管擴張劑。
（３）重度哮喘：①經常發作哮喘。②活動受限製。③近期曾有危及生命的大發作。④ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）＜預計值６０％。
⑤ＰＥＦ變異率＞３０％。⑥經積極治療ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）仍低於正常。⑦需每日吸入支氣管擴張劑及大劑量糖皮質激素，並經常全身應用該類激素。
５．哮喘急性加重期病情分度標準。為了進一步指導急性加重期哮喘治療，按急性發作期病情輕重分為４度，見表２－４。
【檢查】１．血常規。紅細胞及血紅蛋白大都在正常範圍內，如伴有較長期而嚴重的肺氣腫或肺源性心髒病者，則二者均可增高。白細胞總數及中性粒細胞一般均正常，如有感染時則相應增高，嗜酸粒細胞一般在６％以上，可高至３０％。
２．痰液檢查。多呈白色泡沫狀，大都含有水晶樣的哮喘珠，質較堅，呈顆粒樣。並發感染時痰呈黃或綠色，較濃厚而黏稠。
咳嗽較劇時，支氣管壁的毛細血管可破裂，有痰中帶血。顯微鏡檢查可發現庫什曼螺旋體及雷盾晶體。如痰經染色，則可發現多量的嗜酸粒細胞，對哮喘的診斷幫助較大。並發感染時，則嗜酸粒細胞數量降低，而代之以中性粒細胞增多。脫落細胞學檢查可發現有大量柱狀纖毛上皮細胞。一般哮喘患者的痰液中，並無致·８７·內科疾病安全用藥病菌發現，普通細菌以卡他細菌及草綠色鏈球菌為最多見。同一患者在不同時間培養，可得不同細菌。
表２－４哮喘急性發作期分度指標項目輕度中度重度危重度氣短步行時稍事活動時休息時完全安靜下談話方式成句字段字詞不能談話體位自動體位喜坐位前弓位或端坐位強迫端坐精神狀態尚安靜有時焦慮煩躁常煩躁嗜睡或意識恍惚出汗無有大汗淋漓皮膚濕冷呼吸頻率增加增加常＞３０次／ｍｉｎ呼吸微弱或停止輔助呼吸無常有明顯胸腹呈矛盾運動肌活動中度，呼氣響亮顯著、響亮減弱或消失喘鳴末為主脈率／ｍｉｎ＜１００１００～１２０＞１２０＞１４０或＜６０奇脈無可有常有若無，提示呼吸肌疲勞治療後高於預計值５０％～７０％＜５０％不易測定ＰＥＦ水平７０％～８０％ＰａＯ２及正常＞６０ｍｍＨｇ＜６０ｍｍＨｇ常＜４０ｍｍＨｇ發紺可有發紺均有發紺＜４５ｍｍＨｇ＜４５ｍｍＨｇ＞４５ｍｍＨｇ＞５０ｍｍＨｇ均ＰａＣＯ２可能呼衰有呼衰ＳａＯ２＞９５％９１％～９５％＜９０％常＜７０％３．血液的生化。哮喘患者血液中電解質都在正常範圍以內，即使長期應用促皮質激素或皮質激素後，亦無明顯細胞外液的電解質紊亂現象。血中的空腹血糖、非蛋白氮、鈉、鉀、氯、鈣、磷及堿性磷酸酶等均在正常範圍以內。
４．Ｘ線檢查。在無並發症的支氣管哮喘患者中，肺部Ｘ線片都無特殊發現。有Ｘ線變化者多見於經常性發作的外源性兒童哮喘患者，如肺野透亮度增強，支氣管壁增厚，肺主動脈弓突出，兩膈下降，窄長心影，中部及周圍肺野心血管直徑均勻性縮小，肺門陰影增深等。在中部和周圍肺野可見散在小塊濃密陰·８８·第二章呼吸係統疾病用藥影，在短期內出現提示肺段短暫的黏液栓阻塞引起的繼發性局限性肺不張。
５．哮喘肺功能檢查（１）通氣功能的測定１）哮喘患者呼氣流速，氣道阻力和靜態肺容量測定。喘息症狀發作時累及大小氣道，但最主要的病變部位在小支氣管，而且是彌漫性的。小支氣管的橫截麵積又遠遠大於大氣道，再加上，吸氣過程是主動的，呼氣過程是被動的，因此呼氣阻力一般大於吸氣阻力，ＦＥＶ１最大呼氣流速（ＰＥＦ）、用力肺活量（ＦＶＣ）均明顯下降。正常人第１秒用力呼氣容積和用力肺活量之比（ＦＥＶ１／ＦＶＣ）應大於７５％，而哮喘患者在哮喘發作時一般小於７０％。
用簡易峰流速儀測定ＰＥＦ也可以評估氣流阻塞的程度，其值越低，氣流阻塞就越嚴重，根據每日監測並計算出的最大呼氣流速的變異率估計哮喘病情的穩定性，一般來說，變異率越小，病情越穩定。
２）支氣管激發試驗。對有症狀的患者，無明顯體征，如診斷哮喘病可做支氣管激發試驗，了解氣道是否存在高反應性。用變應原吸入後的氣道阻力指標ＦＥＶ１或ＰＥＦ，和基礎值比較，降低２０％為陽性，表明存在氣道高反應性，可做出診斷。
３）支氣管舒張試驗。有哮喘體征，為了鑒別診斷，反映氣道病變的可逆性，吸入支氣管擴張藥（沙丁胺醇２００～４００μｇ）後測定的氣道阻力指標ＦＥＶ１或ＰＥＦ，和基礎值比較，２００６年版ＧＩＮＡ陽性的判斷標準，要求一秒鍾用力呼氣容積（ＦＥＶ１）增加≥１２％，且ＦＥＶ１增加絕對值≥２００ｍｌ。如果測最大呼氣峰流速ＰＥＦ，吸入支氣管舒張藥後ＰＥＦ增加６０Ｌ／ｍｉｎ，或比治療前增加≥２０％，或晝夜變異率＞２０％（每日２次測定＞１０％）有助於確診哮喘。
·８９·內科疾病安全用藥（２）彌散功能：常用一氧化碳彌散量來表示。單純哮喘，無並發症的患者的肺彌散功能一般是正常的，但嚴重哮喘患者可降低。
（３）動脈血氣體分析：哮喘嚴重發作時可有缺氧，ＰａＯ２和ＳａＯ２降低，由於過度通氣可使ＰａＣＯ２下降，ｐＨ值上升，表現呼吸性堿中毒。如重症哮喘，病情進一步發展，氣道阻塞嚴重，可有缺氧及ＣＯ２瀦留，ＰａＣＯ２上升，表現呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合並代謝性酸中毒。
６．血壓、脈搏及心電圖檢查。極嚴重的哮喘發作患者可有血壓減低和奇脈。心電圖顯示心動過速，電軸偏右，Ｐ波高尖等。其他患者上述檢查一般正常。
【診斷常規】（一）診斷要點１．支氣管哮喘的診斷標準（１）反複發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。
（２）發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
（３）上述症狀可經治療緩解或自行緩解。
（４）症狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性。①支氣管激發試驗或運動試驗陽性。②支氣管舒張試驗陽性［１ｓ用力呼氣容積（ＦＥＶ１）增加１５％以上，且ＦＥＶ１增加絕對值＞２００ｍｌ］。③最大呼氣流量（ＰＥＦ）１日內變異率或晝夜波動率≥２０％。
（５）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
２．分期。根據臨床表現支氣管哮喘可分為急性發作期、慢性持續期和緩解期。緩解期是指經過治療或未經治療症狀、體征消失，肺功能恢複到急性發作前水平，並維持３個月以上。
·９０·第二章呼吸係統疾病用藥３．病情嚴重程度分級。哮喘患者的病情嚴重程度分級應分為三個部分。
（１）治療前哮喘病情嚴重程度的分級：包括新發生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療。見表２－５。
表２－５治療前哮喘病情嚴重程度的分級分級臨床特點間歇發作症狀＜每周１次（第１級）短暫發作夜間哮喘症狀≤每月２次ＦＥＶ１≥８０％預計值或ＰＥＦ≥８０％個人最佳值，ＰＥＦ或ＦＥＶ１變異率＜２０％輕度持續症狀≥每周１次，但＜每日１次（第２級）發作可能影響活動和睡眠夜間哮喘症狀＞每月２次，但＜每周１次ＦＥＶ１≥８０％預計值或ＰＥＦ≥８０％個人最佳值，ＰＥＦ或ＦＥＶ１變異率２０％～３０％中度持續每日有症狀（第３級）發作影響活動和睡眠夜間哮喘症狀≥每周１次ＦＥＶ１６０％～７９％預計值或ＰＥＦ６０％～７９％個人最佳值，ＰＥＦ或ＦＥＶ１變異率＞３０％重度持續每日有症狀（第４級）頻繁發作經常出現夜間哮喘症狀體力活動受限ＦＥＶ１＜６０％預計值或ＰＥＦ＜６０％個人最佳值，ＰＥＦ或ＦＥＶ１變異率＞３０％（２）治療期間哮喘病情嚴重程度的分級：當患者已經處於規範化分級治療期間，哮喘病情嚴重程度分級則應根據臨床表現·９１·內科疾病安全用藥和目前每日治療方案的級別綜合判斷。見表２－６。
表２－６哮喘病情嚴重程度分級原設定的治療級別間歇發作輕度持續中度持續（第１級）（第２級）（第３級）目前患者的症狀和肺功能嚴重程度分級間歇發作（第１級）間歇發作輕度持續中度持續症狀＜每周１次短暫發作夜間哮喘症狀≤每月２次發作期間肺功能正常輕度持續（第２級）輕度持續中度持續重度持續症狀≥每周１次，但＜每日１次夜間哮喘症狀＞每月２次，但＜每周１次發作期間肺功能正常中度持續（第３級）中度持續重度持續重度持續每日有症狀發作影響活動和睡眠夜間哮喘症狀≥每周１次ＦＥＶ１６０％～７９％預計值或ＰＥＦ６０％～７９％個人最佳值重度持續（第４級）重度持續重度持續重度持續每日有症狀頻繁發作經常出現夜間哮喘ＦＥＶ１＜６０％預計值或ＰＥＦ＜６０％個人最佳值·９２·第二章呼吸係統疾病用藥（３）哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級：哮喘急性發作是指氣促、咳嗽、胸悶等症狀突然發生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。其程度輕重不一，病情加重可在數小時或數日內出現，偶爾可在數分鍾內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級，見表２－７。
表２－７哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重度氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐位談話方式連續成句單詞單字不能講話精神狀態可有焦慮尚安靜時有焦慮或常有焦慮、嗜睡或意識煩躁煩躁模糊出汗常無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞３０次／ｍｉｎ輔助呼吸肌活常無可有常有胸腹矛盾運動動及三凹征哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率＜１００次／ｍｉｎ１００～１２０＞１２０次／ｍｉｎ脈率變慢不次／ｍｉｎ規則奇脈無，＜１０ｍｍＨｇ可有，１０～２０常有，＞２５無，提示呼吸ｍｍＨｇｍｍＨｇ肌疲勞使用β２激動劑＞８０％６０％～８０％＜６０％或＜後ＰＥＦ預計值１００％或作用或個人最佳值％時間＜２ｈＰａＯ２（吸空氣）正常≥６０ｍｍＨｇ＜６０ｍｍＨｇＰａＣＯ２＜４５ｍｍＨｇ≤４５ｍｍＨｇ＞４５ｍｍＨｇＳａＯ２（吸空氣）＞９５％９１％～９５％＜９０％ｐＨ降低（二）鑒別診斷１．毛細支氣管炎。此病多見於１歲內小嬰兒，冬春兩季發病較多。也有呼吸困難和哮鳴音，但其起病較緩，支氣管擴張劑·９３·內科疾病安全用藥無顯著療效。病原為呼吸道合胞病毒，其次為副流感病毒３型。
但目前國內外學者均認為由ＲＳＶ感染的毛細支氣管炎也能產生特異性ＩｇＥ，參與Ⅰ型變態反應。自７０年代以來，在我國廣西、溫州、山西和北京有過幾次暴發流行，但一般與典型哮喘的鑒別並不困難。
２．喘息性支氣管炎。好發於１～４歲，臨床先有明顯的呼吸道感染，隨症狀加重而出現喘息，一般伴有發熱，喘息隨炎症控製而消失。臨床雖可聞喘鳴，但呼吸困難多不嚴重，非驟然發作和突然停止，病程持續１周左右；隨年齡增長和呼吸道感染次數減少，喘息次數亦減少，程度隨之減輕。但近年國內許多學者認為喘息性支氣管炎實質即是哮喘。
３．支氣管淋巴結核。本病可引起頑固性咳嗽及哮喘樣呼氣困難，但無顯著的陣發現象。結核菌素試驗陽性。Ｘ線胸片顯示肺門有結節性致密陰影，其周圍可見浸潤。個別患兒腫大淋巴結可壓迫氣管或其內有幹酪性變，潰破後進入氣管時可引起較嚴重的哮喘症狀及呼吸困難。
４．支氣管擴張症。在有繼發感染時，支氣管擴張處分泌物增加及堵塞也可出現哮喘樣呼吸困難及聽到哮鳴音。一般可根據既往嚴重肺部感染，反複肺不張及咯出大量膿性痰液的病史予以鑒別，必要時胸部Ｘ線片及支氣管造影或ＣＴ檢查可以診斷。
５．呼吸道內異物。有吸入異物後突然劇烈嗆咳的病史，並出現持久的哮喘樣呼吸困難，並隨體位變換時加重或減輕。但因異物多數阻塞在氣管或較大氣管，因此表現以吸氣困難為主，而哮喘則表現為呼氣性呼吸困難。此外呼吸道異物患兒，既往無喘息反複發作病史。異物如在一側氣管內，哮鳴音及其他體征僅限於患側，有時尚可聽到特殊拍擊音，與哮喘病體征表現為雙側明顯不同。經Ｘ檢查及支氣管鏡檢查不但可明確診斷，還可取出異物。
·９４·第二章呼吸係統疾病用藥６．熱帶嗜酸性粒細胞增多症。一部分病例的臨床表現與哮喘病基本相似，主要鑒別點為痰液內嗜酸細胞極多，末梢血中嗜酸細胞計數可超過１０％或更多，Ｘ線胸片顯示雲霧狀陰影，呈遊走樣。患兒有明確的寄生蟲病史，用枸櫞酸乙胺嗪、氯喹等藥物治療有效。
７．急性左心衰竭。多見於老年人，大多由左心衰竭引起，常見病因有高血壓、冠狀動脈硬化、二尖瓣狹窄等，小兒風濕性心髒病所致二尖瓣狹窄和閉鎖不全，發生左心衰竭時亦可出現。
發作時的臨床表現與哮喘急性發作相似，以夜間陣發性多見。不能平臥，常可咯出大量稀薄或泡沫樣血性痰，肺底可聞細濕音，心髒向左擴大，有瓣膜雜音，嚴重患兒還可出現奔馬律、心律失常等，一般不難鑒別。此外，小兒支氣管哮喘還需與先天性喉喘鳴、咽後壁膿腫、胃食道反流等相鑒別。
【治療】（一）治療１．治療目標（１）盡快控製哮喘症狀至最輕，乃至無任何症狀，包括夜間無症狀。
（２）使哮喘發作次數減至最少，甚至不發作。
（３）β２受體激動劑用量減至最少，乃至不用。
（４）所用藥物不良反應最小，乃至沒有。
（５）活動不受任何限製，與正常人一樣生活、工作、學習。
２．哮喘控製的標準（１）最少慢性症狀，包括夜間症狀。
（２）最少發生哮喘加重。
（３）無需哮喘而急診。
（４）基本不需要要使用β２受體激動劑。
（５）沒有活動（包括運動）限製。
·９５·內科疾病安全用藥（６）ＰＥＦ晝夜變異率低於２０％。
（７）ＰＥＦ正常或接近正常。
（８）藥物不良反應最少或沒有。
３．哮喘管理。首次在以下三個方麵進行闡述：（１）建立醫患之間的合作關係。
（２）確定並減少危險因素接觸。
（３）評估、治療和監測。再次強調建立醫患之間合作關係的重要性。
認為是實現有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導患者自我管理，對治療目標達成共識，製定個體化的書麵管理計劃，包括自我監測、對治療方案和哮喘控製水平定期評估、在症狀和（或）最大呼氣流量（ＰＥＦ）提示哮喘控製水平變化的情況下，針對控製水平及時調整治療以達到哮喘控製。
參照ＧＩＮＡ文件提出了哮喘長期管理的循環模式圖，即評估、治療和監測。認為哮喘治療的目標是達到並維持哮喘控製。
大多數患者或其家屬通過醫患合作製定的藥物幹預策略，能夠達到這一目標，患者治療的起始及調整是以患者的哮喘控製水平為基礎，包括評估哮喘控製、治療以達到控製，以及監測以維持控製這樣一個持續循環過程。
４．治療哮喘的藥物。分為控製性藥物和緩解性藥物。
（１）控製性藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控製，代表性藥物為糖皮質激素吸入劑（ＩＣＳ）等。
糖皮質激素（簡稱激素）是最有效的抗變態反應炎症的藥物。主要作用機理包括幹擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素的合成；抑製嗜酸性粒細胞的趨化與活化；抑製細胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細胞膜上給藥途徑包括β２受體的合成等。
·９６·第二章呼吸係統疾病用藥１）吸入給藥。吸入型糖皮質激素是長期治療持續性哮喘的首選藥物。通過吸氣過程給藥，藥物直接作用於呼吸道，所需劑量較少；通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝髒滅活，因此全身不良反應較少。目前上市的藥物中，以二丙酸倍氯米鬆、丙酸氟替卡鬆和布地奈德的全身不良反應較少。常用吸入型糖皮質激素劑量高低與互換關係，見表２－８。
表２－８常用吸入型糖皮質激素劑量高低與互換關係藥物低劑量（μｇ）中劑量（μｇ）高劑量（μｇ）二丙酸倍氯米鬆２００～５００５００～１０００＞１０００布地奈德２００～４００４００～８００＞８００丙酸氟替卡鬆１００～２５０２５０～５００＞５００２）口服給藥。一般使用半衰期較短的糖皮質激素，如潑尼鬆、潑尼鬆龍或甲基潑尼鬆龍等。
３）靜脈用藥。嚴重急性哮喘發作時，應經靜脈給予大劑量琥珀酸氫化可的鬆或甲基潑尼鬆龍。地塞米鬆抗炎作用較強，但由於血漿和組織中半衰期長，對腦垂體—腎上腺軸的抑製時間長，故應盡量避免使用或短時間使用。
（２）緩解性藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘症狀，代表性藥物為速效β２受體激動劑吸入劑等。
１）β２受體激動劑。通過對氣道平滑肌和肥大細胞膜表麵的β２受體的興奮，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘症狀。
此類藥物較多，可分為短效（作用維持４～６ｈ）和長效（維持１２ｈ）β２受體激動劑。後者又可分為速效（數分鍾起效）和緩慢起效（半小時左右起效）兩種。具體分類見表２－９，用藥途·９７·內科疾病安全用藥徑主要包括吸入、口服兩種。
短效β２受體激動劑：常用的藥物如沙丁胺醇（ｓａｌｂｕｔａｍｏｌ）和特布他林（ｔｅｒｂｕｔａｌｉｎ）等。
表２－９吸入β２受體激動劑的分類表作用維持時間起效時間短效長效速效沙丁胺醇福莫特羅特布他林班布特羅非諾特羅丙卡特羅慢效沙美特羅長效β２受體激動劑：這類β２受體激動劑的分子結構中具有較長的側鏈，因此具有較強的脂溶性和對β２受體較高的選擇性。
其舒張支氣管平滑肌的作用可維持１２ｈ以上。目前在我國上市的吸入型長效β２受體激動劑有２種。
沙美特羅（ｓａｌｍｅｔｅｒｏｌ）：經氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥後３０ｍｉｎ起效，平喘作用維持１２ｈ以上。推薦劑量每次５０μｇ，每日２次吸入。
福莫特羅（ｆｏｒｍｏｔｅｒｏｌ）：經都保裝置給藥，給藥後３～５ｍｉｎ起效，平喘作用維持８～１２ｈ以上。平喘作用具有劑量依賴性，推薦劑量４．５～９μｇ，每日２次吸入。
２）茶堿。茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，並具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節作用。
口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用於輕度、中度哮喘發作和維持治療。一般劑量為每日６～１０ｍｇ／ｋｇ。控（緩）釋型茶堿口服後晝夜血藥濃度平穩，平喘作用可維持１２～２４ｈ，尤適用於夜間哮喘症狀的控製。茶堿與糖皮質激素和抗膽·９８·第二章呼吸係統疾病用藥堿藥物聯合應用具有協同作用。但本品與β２受體激動劑聯合應用時易於誘發心律失常，應慎用，並適當減少劑量。
靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射〔注射速度不宜超過０．２ｍｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）〕或靜脈滴注，適用於哮喘急性發作且近２４ｈ內未用過茶堿類藥物的患者。負荷劑量為４～６ｍｇ／ｋｇ，維持劑量為０．６～０．８ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）。由於茶堿的“治療窗”窄，易於引起心律失常，血壓下降，甚至死亡，故應監測其血藥濃度，及時調整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度應在６～１５ｍｇ／Ｌ。影響氨茶堿代謝的因素較多（如發熱、妊娠、肝髒疾患、充血性心力衰竭、合用西咪替丁或喹諾酮類、大環內酯類等藥物），應引起臨床醫師們的重視，並酌情調整劑量。
多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應較輕。雙羥丙茶堿（喘定）的作用較弱。
３．抗膽堿能藥物。迷走神經介導的支氣管痙攣是ＣＯＰＤ患者呼吸道阻塞的主要不利因素，膽堿受體與人呼吸道平滑肌功能密切相關。在人呼吸道平滑肌上已發現Ｍ１、Ｍ２和Ｍ３三種膽堿受體亞型，Ｍ１受體使膽堿能神經信號通過副交感神經節；Ｍ２受體位於交感神經節後，對乙酰膽堿能的釋放起著負反饋調節作用；Ｍ３受體位於平滑肌及腺體上，介導乙酰膽堿能引起的呼吸道平滑肌收縮及黏液分泌。在人體氣道內，噻托溴銨與Ｍ１和Ｍ３膽堿受體具有獨特的動力學選擇性。噻托溴銨因其與Ｍ１和Ｍ３受體解離極慢，藥效時間延長，因此對支氣管的擴張可持續２４ｈ以上。吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品（ｔｉｏｔｒｏｐｉｕｍｂｒｏｍｉｄｅ）等，可阻斷節後迷走神經傳出支，通過降低迷走神經張力而舒張支氣管。其擴張支氣管的作用比β２受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應用不易產生耐藥，對老年人的療效不低於年輕人。噻托溴銨（Ｔｉｏｔｒｏｐｉｕｍｂｒｏｍｉｄｅ）是一種新型選擇性抗膽堿能類支氣管擴張劑，是目前第一·９９·內科疾病安全用藥個能每日用藥１次的吸入給藥的藥物，用於治療ＣＯＰＤ。
本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經ＰＭＤＩ吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為４０～８０μｇ，每日３～４次；經霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為５０～１２５μｇ，每日３～４次。
溴化泰烏托品係新近上市的長效抗膽堿能藥物，對Ｍ３受體具有選擇性抑製作用，噻托溴銨吸收迅速，吸入１０μｇ後５ｍｉｎ即可達血藥濃度峰值６ｐｇ／ｍｌ，１ｈ後回複到穩態濃度２ｐｇ／ｍｌ。終末狋１／２為５～６ｄ。ＣＯＰＤ患者吸入本品１８μｇ後５ｍｉｎ，測定血藥峰值為１７～１９ｐｇ／ｍｌ，穩態血藥穀濃度為３～４ｐｇ／ｍｌ。藥物的絕對生物利用度為１９．５％，食物不影響其吸收，血漿蛋白結合率為７２％，分布容積為３２Ｌ／ｋｇ。大約７％的噻托溴銨以原形從尿中排出。持續用藥時未觀察到藥物蓄積現象發生。僅需每日１次吸入給藥。
本品與β２受體激動劑聯合應用具有協同、互補作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。
４．白三烯調節劑。白三烯調節劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和５－脂氧化酶抑製劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國內應用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。
作用機理：半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過對氣道平滑肌和其他細胞表麵白三烯（ＣｙｓＬＴ１）受體的拮抗，抑製肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動和ＳＯ２誘發的支氣管痙攣等作用，並具有一定程度的抗炎作用。
在哮喘治療中的地位：本品可減輕哮喘症狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質激素，也不能取代糖皮質激素。作為聯合治療中的一種藥物，本品可減少中至重度哮喘患者吸入糖皮質激素的劑量，並可提高吸入糖皮質激素治療·１００·第二章呼吸係統疾病用藥的臨床療效。本品服用方便，尤適用於阿司匹林過敏性哮喘患者的治療。用法與劑量：口服給藥，紮魯司特２０ｍｇ，每日２次；孟魯司特１０ｍｇ，每日１次。
５．其他治療哮喘藥物（１）色甘酸鈉和奈多羅米鈉（ｎｅｄｏｃｒｏｍｉｌｓｏｄｉｕｍ）：色甘酸鈉和奈多羅米鈉是一種非皮質激素類抗炎藥，可抑製ＩｇＥ介導的肥大細胞等炎症細胞中炎性遞質的釋放，並可選擇性抑製巨噬細胞、嗜酸性粒細胞和單核細胞等炎性遞質的釋放。這類藥物適用於輕度持續哮喘的長期治療，可預防變應原、運動、幹冷空氣和ＳＯ２等誘發的氣道阻塞，可減輕哮喘症狀和病情加重。吸入這類藥物後的不良反應很少。
（２）抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物（Ｈ１受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮司丁、特非那丁等具有抗變態反應作用，其在支氣管哮喘治療中的作用較弱。可用於伴有過敏性鼻炎的哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴重的心血管不良反應，應避免使用。
（３）其他口服抗變態反應藥物：如曲尼司特（ｔｒａｎｉｌａｓｔ）、瑞吡司特（ｒｅｐｉｒｉｎａｓｔ）等可應用於輕至中度哮喘的治療。主要不良反應是嗜睡。
（４）可能減少口服激素劑量的藥物：包括口服免疫調節劑（甲氨蝶呤、環孢素、金製劑等）、某些大環內酯類抗生素和靜脈應用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步研究。
（５）變應原特異性免疫療法（ＳＩＴ）：該療法通過皮下或舌下給予常見吸入變應原提取液（如蟎、貓毛、豚草等），可減輕哮喘症狀和氣道高反應性。但對其遠期療效和安全性尚待進一步研究與評價。變應原製備的標準化工作也有待加強。哮喘患者應用此療法期間必須在嚴格的環境控製和每日規律吸入糖皮質激素·１０１·內科疾病安全用藥的前提下進行。
（二）治療要點１．藥物不良反應及預防措施。吸入糖皮質激素後口咽部局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥後及時用清水含漱口咽部、選用幹粉吸入劑或加用儲霧罐可減少上述不良反應。吸入糖皮質激素後的全身不良反應的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝髒首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關。目前上市的藥物中丙酸替卡鬆和布地奈德的全身不良反應較少。對於糖皮質激素依賴型哮喘，可采用每日或隔日清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對腦垂體—腎上腺軸的抑製作用。潑尼鬆的維持劑量最好≤１０ｍｇ／ｄ。
對於伴有結核病、寄生感染、骨質疏鬆、青光眼、糖尿病、嚴重憂鬱或消化性潰瘍的哮喘患者全身給予糖皮質激素治療時應慎重，並應密切隨訪。地塞米鬆抗炎作用較強，但由於血漿和組織中半衰期長，對腦垂體—腎上腺軸的抑製時間長，故應盡量避免使用或不較長時間使用。
沙美特羅過量的體征與症狀為震顫、頭痛和心動過速。首選的解毒藥為心髒選擇性的β阻滯劑，此藥對於有支氣管痙攣史的患者應慎用。如因β激動劑成分的過量而必須停止本品治療，則應考慮提供適宜的皮質激素替代治療。另外，會發生低血鉀症，應考慮補鉀治療。急性吸入丙酸氟替卡鬆超過推薦劑量時會導致暫時性ＨＰＡ軸抑製。由於腎上腺功能通常於數日內恢複，無需緊急處理。
然而如果長期持續用量超過推薦劑量，則會導致一定程度的明顯的腎上腺功能抑製。非常罕見長期（幾個月或幾年）用量超過推薦劑量的兒童出現急性腎上腺功能惡化的報道。觀察到的主要症狀是低血糖伴隨意識降低和（或）抽搐。引發急性腎上腺功能惡化的潛在可能包括創傷、外科手術、感染或任何快速降低丙·１０２·第二章呼吸係統疾病用藥酸氟替卡鬆吸入量的情況。不推薦患者使用本藥超過推薦劑量。
患者由醫生定期再評估，並將藥量逐漸調整至能有效控製症狀的最小維持劑量。長期、大量單一應用β２受體激動劑可造成細胞膜β２受體的向下調節，表現為臨床耐藥現象，故應予避免。
白三烯調節劑不良反應：雖然有文獻報道接受這類藥物治療的患者可出現Ｃｈｕｒｇ－Ｓｔｒａｕｓｓ綜合征，但其與白三烯調節劑的因果關係尚未肯定，可能與全身應用糖皮質激素劑量的減少有關。５－脂氧化酶抑製劑可能引起肝髒損害，需監測肝功能。
２．注意事項。妊娠期間哮喘患者應給與充分控製。妊娠期間很好地控製哮喘對孕婦及其胎兒的健康都很重要。多項研究提示，哮喘使妊娠婦女的胎兒圍生期死亡率、先兆子癇、早產和嬰兒低出生體重的危險升高。哮喘加重與危險性升高相關，而哮喘控製良好與危險性下降。大約３０％的輕度哮喘婦女在妊娠期間哮喘加重，另一方麵，２３％中或重度哮喘婦女妊娠期間哮喘最初有所改善。證據提示，患哮喘的妊娠婦女使用藥物控製哮喘比有哮喘症狀和哮喘加重更安全。哮喘妊娠婦女應盡量避免暴露於過敏原，積極治療能加重哮喘的疾病，如過敏性鼻炎、鼻竇炎和胃食管反流。哮喘妊娠婦女使用藥物的建議如下。
沙丁胺醇，屬短效吸入藥物，是控製哮喘症狀的快速緩解藥物。患有哮喘的妊娠婦女應該隨身攜帶這種藥物。對於有持續哮喘的婦女，吸入糖皮質激素是控製基礎炎症的首選藥物。對於單純吸入小劑量糖皮質激素不能很好控製其持續性哮喘的婦女，建議增加藥物劑量或加用長效β２受體激動劑。重症哮喘的治療可能需要口服糖皮質激素。有關妊娠期間口服糖皮質激素安全性的數據是相互矛盾的，但是重症未被控製的哮喘對孕婦和胎兒的危險已經明確。
由於大約２／３妊娠婦女的哮喘病程發生改變，所以建議每月評估哮喘病史和肺功能。第一次評估時建議采用肺量測定法。對·１０３·內科疾病安全用藥於門診患者的常規隨訪監測，首選肺量測定法，但一般也可以使用峰速儀測定呼氣峰流速（ＰＥＦ）。應該教導患者注意胎兒活動。
對於哮喘控製不理想和中重度哮喘患者，可以考慮在３２周時開始連續超聲監測。重症哮喘發作恢複後進行超聲檢查也是有幫助的。識別和控製或避免過敏原和刺激物，尤其是吸煙這些使哮喘加重的因素，可以改善妊娠婦女的健康，減少所需藥物。
藥物的階梯治療方法：為了達到和維持哮喘控製，根據患者哮喘的嚴重性，按需增加用藥劑量和用藥次數；情況允許時，逐漸減少用藥劑量和用藥次數。
３．聯合用藥指征。近年來推薦聯合吸入糖皮質激素和長效β２受體激動劑治療哮喘。這兩者具有協同的抗炎和平喘作用，可獲得相當於（或優於）應用加倍劑量吸入型糖皮質激素時的療效，並可增加患者的依從性、減少較大劑量糖皮質激素引起的不良反應，尤適合中—重度持續哮喘患者的長期治療。激素療效不好表明患者有相應原因，不應再加大吸入量或增加口服激素，而應加用孟魯司特；另一部分患者，在激素治療後雖然ＦＥＶ１很好，但生活質量仍不好，這種患者應加用孟魯司特，以提高生活質量（５０％～８０％患者合並運動誘發的支氣管痙攣）。
特殊類型哮喘，如運動性哮喘和阿司匹林哮喘，孟魯司特治療這類哮喘療效肯定。合並鼻炎、細胞病毒感染、過敏原刺激和其他明顯有白三烯參與作用的哮喘，也可以考慮加用孟魯司特。
４．個人用藥體會。單藥治療時首選吸入腎上腺皮質激素。
吸入腎上腺皮質激素不僅可有效改善氣道功能、減輕症狀、減少複發次數，還能預防引起不可逆氣道阻塞的氣道重建。吸入腎上腺皮質激素改善氣道功能比ＬＴＲＡ有效，並且在能有效控製哮喘的小劑量範圍內，不良反應輕微。單用吸入小至中劑量腎上腺皮質激素不能控製病情時，聯合應用ＬＴＲＡ可有效改善氣道功能，減少複發，並可減少吸入腎上腺皮質激素的劑量。
·１０４·第二章呼吸係統疾病用藥（三）臨床緩解期的治療根據哮喘控製水平選則治療方案（表２－１０，表２－１１），對以往未經規範治療的初診哮喘患者可選擇第２級治療方案，若哮喘病情較重，應直接選擇第３級治療方案。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到控製，治療方案應該升級治療直至達到哮喘控製。當哮喘控製並維持至少３個月後，治療方案可考慮降級。
表２－１０控製水平分級完全控製（滿足部分控製（在任何一未控製（在任何以下所有條件）周內出現以下特征）一周內出現）白天症狀無（或≤２次／周）＞２次／周活動受限無有夜間症狀／憋醒無有３項或以上部分控製特征需要使用緩解無（或≤２次／周）＞２次／周藥的次數肺功能（ＰＥＦ正常＜正常預計值（或或ＦＥＶ１）本人最佳值）的８０％急性發作無每年≥１次在任何一周內出現１次表２－１１根據哮喘控製水平製定治療方案·１０５·內科疾病安全用藥１．單獨使用中—高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少５０％。
２．單獨使用低劑量吸入激素的患者，可改為每日１次用藥。
３．吸入激素和長效β２受體激動劑聯合用藥的患者，將吸入激素劑量大約減少５０％，仍繼續使用長效β２受體激動劑聯合治療。當達到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日１次聯合用藥或停用長效β２受體激動劑，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控製藥物達到哮喘控製一年，可考慮停用藥物治療。
（三）急性發作期的治療有哮喘病史或無哮喘病史的患者，突然咳喘、胸悶、氣促，而且進行性加重，平時使用的平喘藥物效果不明顯時就要到醫院就診，一旦確診哮喘病需住院治療。
１．氧療。目的為使動脈血氧飽和度≥９０％（兒童≥９５％）。
應給予鼻導管、麵罩或嬰兒罕見情況下使用頭罩吸氧。吸氧濃度一般３０％～３５％，必要時加至３５％～５０％。部分患者，特別是氣流嚴重阻塞的患者，吸入純氧會出現ＰａＣＯ２惡化。
氧療時的氧流量必須根據脈氧儀來調節，以維持滿意的血氧飽和度。
２．靜脈補液。保證每日足夠的液體入量和能量，防止痰液過於黏稠，開始治療的２ｈ內補液量要達到２０００ｍｌ，必要時加用氣道內濕化治療。補液原則可參考先鹽後糖的原則。
３．吸入給藥。通過以壓縮空氣或高流量氧為動力的射流式霧化吸入裝置吸入β２受體激動劑或抗膽堿藥可望得到較快的效果。第一步治療：短效β２受體激動劑沙丁胺醇氣霧劑（最好儲霧罐）：１ｈ內３次，２～４噴／次霧化吸入；福莫特羅，推薦劑量４．５～９μｇ，每日２次吸入。給藥後３～５ｍｉｎ起效，平喘作用維持８ｈ以上。同時具有速效和長效的特點。第二步：可同時給溴化異丙托品５０～１２５μｇ，霧化吸入，每日３～４次；布地奈德混·１０６·第二章呼吸係統疾病用藥旋液２ｍｌ霧化吸入，每日１～２次。
４．糖皮質激素。如果患者病情較重，糖皮質激素可給予靜脈滴注，用量依病情而定，常用琥珀酸氫化可的鬆２００～４００ｍｇ稀釋後靜脈滴注，每８～１２ｈ１次。用４８～７２ｈ後改為口服潑尼鬆每日３０～６０ｍｇ，臨床症狀控製後再用數日。連續用藥２周以上者，停藥前宜逐漸減量，若驟然停藥，可能引起哮喘複發。
５．茶堿。有效，但需注意不良反應。如果患者目前正在口服茶堿類藥物，在給予短效茶堿前，必須監測茶堿血藥濃度，有效而安全的血濃度為１０～２０μｇ／ｍｌ，不作為首選治療。氨茶堿：緩慢靜脈注射［注射速度≤０．２５ｍｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］；靜脈滴注負荷劑量為４～６ｍｇ／ｋｇ；維持劑量為０．６～０．８ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）。老年人宜維持於５～１５μｇ／ｍｌ，若＞２０μｇ／ｍｌ毒性反應即明顯增加。
６．抗生素。在哮喘的急性發作期應用抗生素並非必要，但患者如有發熱、膿痰，提示有呼吸道細菌繼發感染時需要應用抗生素，如靜脈滴注呱拉西林每次３～４ｇ，每８～１２ｈ１次。或根據痰塗片和細菌培養、藥敏試驗結果選用。
７．祛痰劑。急性發作期，痰色白如泡沫不宜用祛痰劑，補液本身可減少痰栓形成，平喘藥物有利於痰的引流和咳出。但若為黃膿痰，不易咳出，提示已發生細菌性繼發感染，則需應用祛痰藥物，常用藥物有貝萊（氨溴索）３０～６０ｍｇ，每日３次口服；氨溴索１５～３０ｍｇ，入壺或加入２～５ｍｌ生理鹽水中霧化吸入，每日數次。
８．機械通氣。在積極治療和嚴密監護情況下，如患者病情惡化，血氣ｐＨ值下降，ＰａＣＯ２有升高趨勢應及時給予氣管插管和應用機械通氣。指針：①呼吸心髒驟停。②嚴重低氧血症；ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ。③ＰａＣＯ２＞５０ｍｍＨｇ。④重度呼吸性酸中毒，動脈血ｐＨ＜７．２５。⑤嚴重意識障礙、譫妄或昏迷。⑥呼吸淺快，每分鍾超過３０次，哮鳴音由強變弱或消失，呼吸肌疲勞·１０７·內科疾病安全用藥明顯。
機械通氣的方式應根據患者的反應和血氣分析的監測，及時調整。這時患者的氣道阻力和氣道內壓和肺泡壓顯著增高，因此采用控製性低潮氣量輔助呼吸或壓力支持較為合理。呼吸機參數為：通氣頻率８～１２次／ｍｉｎ，潮氣量８～１２ｍｌ／ｋｇ，如果氧合不好，可加內源性ＰＥＥＰ，吸—呼氣時比置於１∶（２～３），有利於保證充分的呼氣時間，防止氣體陷閉，減少呼氣末肺容量。機械通氣的主要目標是維持ＰａＯ２在６０ｍｍＨｇ以上，ＰａＣＯ２在５０ｍｍＨｇ以下，吸氧濃度於５０％以下。
第四節支氣管擴張症【概述】支氣管擴張症（ｂｒｏｎｃｈｉｅｃｔａｓｉｓ）指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎症損壞管壁，以致支氣管擴張和變形，多見於兒童和青年。主要臨床表現為慢性咳嗽，咯大量膿痰和反複咯血，並可聞及局限性、固定性濕音。如病變累及引流不暢的區域，如肺上葉，並不一定伴有排膿性痰，而以咯血為唯一的臨床表現，此類支氣管擴張稱為“幹性支氣管擴張”。
【臨床表現】本病常呈慢性經過，早期可無自覺症狀，以後隨病情加重而出現典型的臨床表現。
１．症狀（１）慢性咳嗽、咯大量膿痰：一般多為陣發性，每日痰量可達１００～４００ｍｌ，咯痰多在起床及就寢等體位改變時最多。產生此現象的原因是支氣管擴張感染後，管壁黏膜被破壞喪失了清除分泌物的功能，導致分泌物的積聚，當體位改變時，分泌物受重力作用而移動從而接觸到正常黏膜，引起刺激，出現咳嗽及咯大量膿痰。患者的痰液呈黃色膿樣，伴厭氧菌混合感染時可有臭·１０８·第二章呼吸係統疾病用藥味。收集痰液於玻璃瓶中靜置，數小時後有分層現象：上層為泡沫，下懸膿性黏液，中層為混濁黏液，下層為壞死組織沉澱物。
（２）反複咯血：５０％～７０％的患者有反複咯血史，血量不等，可為痰中帶血或小量咯血，亦可表現為大量咯血。咯血的原因是支氣管表層的肉芽組織創麵小血管或管壁擴張的小血管破裂出血所致。咯血最常見的誘因是呼吸道感染。
（３）反複肺部感染：患者常於同一肺段反複發生肺炎並遷延不愈。多數由上呼吸道感染向下蔓延，致使支氣管感染加重，且因痰液引流不暢，最終使炎症擴散至病變支氣管周圍的肺組織。
發生感染時，患者可出現發熱，且咳嗽加劇、痰量增多，感染較重時患者可有胸悶、胸痛等症狀。
（４）慢性感染：患者反複繼發肺部感染病程較長時，則可引起全身中毒症狀，如發熱、盜汗、食欲下降、消瘦、貧血等；並發肺纖維化、肺氣腫或慢性肺源性心髒病時可出現呼吸困難等相應症狀；若為兒童可影響其發育。
２．體征。支氣管擴張早期可無異常體征。當病變嚴重或並發繼發感染，使滲出物積聚時，可聞及持久的部位固定的濕性音，痰液咳出後濕性音僅可暫時性減少或消失；伴有肺炎時，則在相應部位可有叩診濁音及呼吸音減弱等肺炎體征。隨著並發症，如支氣管肺炎、肺纖維化、胸膜增厚與肺氣腫等的發生，可出現相應的體征。此外，慢性支氣管擴張患者可有發紺、杵狀指（趾），病程長者可有營養不良。
【檢查】１．血液檢查。急性感染時可有白細胞總數和中性粒細胞計數增高。病程長或咯血嚴重者可有貧血、紅細胞沉降率增快等。
２．痰液檢查。痰液塗片可發現革蘭陽性及陰性細菌，痰培養可檢出致病菌，還有助於選擇敏感的抗生素。
３．胸部Ｘ線檢查。可顯示粗亂肺紋理中有多個不規則的環·１０９·內科疾病安全用藥狀透亮陰影或沿支氣管的卷發狀陰影，感染時陰影內出現液平。
４．ＣＴ掃描。普通ＣＴ掃描診斷支氣管擴張的敏感性和特異性分別是６６％和９２％，高分辨ＣＴ（ＨＲＣＴ）診斷的敏感性和特異性達到９０％以上。支氣管擴張在ＨＲＣＴ上比較特征性的表現，包括管壁增厚的柱狀擴張，或成串成簇的囊樣改變，支氣管由中心向外周逐漸變細的特點消失及擴張氣管內氣液平的存在。
５．支氣管碘油造影術。可明確支氣管擴張的部位、性質和範圍，隨著ＨＲＣＴ的應用和普及，該項檢查已很少應用。
６．肺功能檢查。並發肺纖維化和慢性阻塞性肺疾病時肺功能可有明顯改變。主要表現為阻塞性通氣功能障礙，１秒鍾呼氣量、最大通氣量及小氣道用力呼氣流速減低，殘氣占肺總量百分比增高。支氣管擴張發展到廣泛性肺組織纖維化時，肺功能可出現彌散功能障礙。
７．纖維支氣管鏡檢查。可明確支氣管阻塞或出血部位。反複感染者可以作為獲取痰液培養及灌洗治療的措施。
【診斷常規】（一）診斷要點１．根據病史。過去曾患過百日咳、麻疹、肺炎、肺結核、肺部感染等及慢性咳嗽，咯大量痰和反複咯血及呼吸道感染等症狀，痰液靜置後分三層：上層為泡沫，中層為黏液，下層為膿性物和壞死組織，伴有厭氧菌感染時，可有惡臭味。細菌培養可有細菌生長。
２．症狀。慢性咳嗽和咯大量膿痰，痰量增多，每日可達１００～４００ｍｌ，呈黃綠色。反複咯血為本病的特點，占５０％～７５％，咯血量多少不等，從痰中帶血絲到大咯血。有的患者以咯血為主要症狀，咳嗽、咯痰不明顯，稱幹性支氣管擴張。若反複繼發感染，可出現發熱、納差、盜汗、消瘦、貧血等症狀。
３．體征。重症支氣管擴張的肺功能嚴重障礙時，勞動力明·１１０·第二章呼吸係統疾病用藥顯減退，稍活動即有氣急、發紺、伴有杵狀指（趾）。繼發感染時常可聞及下胸部、背部較粗的濕音；結核引起的支氣管擴張多見於肩胛間區，咳嗽時可聞及幹濕音。
４．Ｘ線檢查。典型的Ｘ線表現為粗亂肺紋理中有多個不規則的環狀透亮陰影或沿支氣管的卷發狀陰影，感染時陰影內出現液平。體層攝片還可發現不張肺內支氣管擴張和變形的支氣管充氣征。
５．高分辨ＣＴ（ＨＲＣＴ）。通常可確定診斷，ＣＴ檢查顯示管壁增厚的柱狀擴張，或成串成簇的囊樣改變。
６．纖維支氣管鏡檢查。可以明確出血、擴張或阻塞部位，還可進行局部灌洗，取得衝洗液作塗片革蘭染色、細胞學檢查，或細菌培養等，對診斷和治療也有幫助。
（二）鑒別診斷１．慢性支氣管炎。多發生在中年以上的患者，在氣候多變的冬、春季節咳嗽、咯痰明顯，多為白色黏液痰，很少膿性痰。
兩肺底有散在細的幹濕音。
２．肺膿腫。起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；Ｘ線檢查可見局部濃密炎症陰影，中有空膿液平。急性肺膿腫經有效抗生素治療後，炎症可完全消退吸收。若為慢性肺膿腫則以往有急性肺膿腫的病史。
３．肺結核。常有低熱、盜汗等結核性全身中毒症狀，幹濕音多位於肺局部，Ｘ線胸片和痰結核菌檢查可作出診斷。
４．先天性肺囊腫。Ｘ線檢查可見多個邊界纖細的圓形或橢圓陰影，壁較薄，周圍組織無浸潤。支氣管造影可協助診斷。
【治療】（一）治療原則原則是控製呼吸道感染，促進痰液引流，支持和對症治療，必要時手術治療。
·１１１·內科疾病安全用藥（二）治療１．一般治療。包括加強營養、糾正貧血等支持療法。咯血時需安靜休息、情緒穩定。
２．用藥（１）用藥原則１）根據藥物敏感試驗及具體病情選擇有效抗菌藥物。許多支氣管擴張患者病變處細菌難以清除，應盡量獲得微生物學資料。
２）全身用藥配合局部用藥，可提高抗菌效果。①環甲膜穿刺滴入抗生素及濕化液。②體位引流後霧化吸入抗生素。③經纖維支氣管鏡吸出痰液，注入抗生素。
３）輔以止咳、祛痰劑及支持療法。
（２）用藥方法１）抗感染。支氣管擴張合並急性細菌感染時，常見病原菌為流感嗜血杆菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長、重症、伴有全身基礎疾病的支氣管擴張症患者中，肺炎克雷伯菌等腸杆菌科細菌和銅綠假單胞菌較多見。
支氣管擴張合並感染的病原治療見表２－１３。
注射用氨苄西林鈉：靜脈滴注或注射劑量為１日４～８ｇ，分２～４次給藥。重症感染患者１日劑量可以增加至１２ｇ，１日最高劑量為１４ｇ。
注射用氨苄西林鈉／舒巴坦鈉：深部肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注。將每次藥量溶於５０～１００ｍｌ的適當稀釋液中於１５～３０ｍｉｎ內靜脈滴注。成人每次１．５～３ｇ（１～２支）（包括氨苄西林和舒巴鈉），每６ｈ１次。肌內注射１日劑量不超過６ｇ（４支），靜脈用藥１日劑量不超過１２ｇ（８支）（舒巴坦１日劑量最高不超過４ｇ）。
注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀：本品每次１．２ｇ溶於５０～·１１２·第二章呼吸係統疾病用藥１００ｍｌ生理鹽水或滅菌注射用水，靜脈滴注３０ｍｉｎ，每日３～４次，療程為１０～１４ｄ。
表２－１３支氣管擴張合並感染的病原治療病原首選藥物備選藥物流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林／克第一代或第二代頭孢拉維酸，氨苄西林／舒巴坦菌素肺炎鏈球菌青黴素敏感青黴素阿莫西林，氨苄西林青黴素中介第三代頭孢菌素氟喹諾酮類及耐藥厭氧菌阿莫西林／克拉維酸，氨克林黴素，甲硝唑苄西林／舒巴坦肺炎克雷伯菌等第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，第四代頭大腸杆菌科細菌孢菌素銅綠假單胞菌氟喹諾酮類呱拉西林±氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類注：表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，也可不聯合應用。
注射用頭孢他啶：靜脈注射或靜脈滴注。每日４～６ｇ，分２～３次靜脈滴注或靜脈注射，療程１０～１４ｄ。
注射用克林黴素磷酸酯：深部肌內注射或靜脈滴注給藥：中度感染：每日０．６～１．２ｇ，分２、３、４等劑量，每１２ｈ、８ｈ、６ｈ１次。嚴重感染：每日１．２～２．７ｇ，分２、３、４等劑量，每１２ｈ、８ｈ、６ｈ１次。靜脈滴注需將本品０．６ｇ（２支）用１００～２００ｍｌ生理鹽水或５％葡萄糖稀釋成≤６ｍｇ／ｍｌ濃度的藥液，靜脈滴注３０ｍｉｎ。
２）祛痰氯化銨片：口服。成人每次０．３～０．６ｇ，每日３次。溶於水·１１３·內科疾病安全用藥中，飯後服用。
溴己新（必嗽平）：８～１６ｍｇ，每日３次，亦可用溴己新８ｍｇ溶液霧化吸入，或生理鹽水超聲霧化吸入使痰液變稀。
沐舒坦：口服，成人每次３０～６０ｍｇ，每日３次，或每次１０ｍｌ，每日３次。
富露施：顆粒劑成人２００ｍｇ，每日２～３次。泡騰片成人６００ｍｇ每日１次。急性病症的療程為５～１０ｄ，慢性病症的患者可根據具體情況服用數月。
３）咯血處理。小量咯血時安靜休息、情緒穩定，一般不需特殊處理。大量咯血時取患側臥位，解除患者的焦慮和恐懼心理，並適當選用口服鎮靜藥如地西泮（安定）等。垂體後葉素５～１０Ｕ用１０％葡萄糖溶液稀釋後緩慢靜脈注射，繼而靜脈滴注維持，保持呼吸道通暢，防止窒息，一旦出現窒息，患者應取頭低位，想法排出血塊等。
咯血用藥如下所示。
垂體後葉素：是大咯血的常用藥。能收縮肺小動脈，使局部血流減少、血栓形成而止血。垂體後葉素５～１０Ｕ用１０％葡萄糖２０～４０ｍｌ稀釋後緩慢靜脈注射１０～１５ｍｉｎ，繼而１０～２０Ｕ加入５％～１０％葡萄糖液體５００ｍｌ內滴注，１～２ｈ滴完，對反複咯血患者可達持久止血效果。必要時重複，６～８ｈ１次，極量每次２０Ｕ。
注意事項：用藥後，如出現麵色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等，應根據反應程度減量或停藥；高血壓、冠狀動脈疾病、心力衰竭、肺源性心髒病患者及孕婦禁用。
酚妥拉明：通過直接擴張血管平滑肌，降低肺動靜脈壓而止血。
普魯卡因：用於大量咯血不能使用垂體後葉素者。有擴張血管和鎮靜作用。
·１１４·第二章呼吸係統疾病用藥糖皮質激素：具有非特異性抗炎作用，減少血管通透性，可短期少量應用。
止血藥：止血藥可通過收縮小動脈及毛細血管，或增強血小板功能，或加速、加強血液凝固過程，或抑製血塊溶解過程而產生止血作用。目前國內臨床常用的止血藥約有２０多種，根據作用於凝血機理的不同環節，分為四大類：①促凝血因子活性藥，是通過影響某些凝血因子，促進或恢複凝血過程而止血。代表藥物有凝血酶、去氨加壓素、維生素Ｋ１、維生素Ｋ３、維生素Ｋ４、醋甘氨酸乙二胺等。②降低毛細血管通透性藥，能增強毛細血管對損傷的抵抗力，降低毛細血管的通透性，促進受損毛血管端收縮而止血。代表藥物有卡巴克洛、卡絡磺鈉。③抗纖維蛋白溶解藥，通過抑製纖維蛋白酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能被激活，從而抑製纖維蛋白的溶解。代表藥物有氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環酸、抑肽酶等。其中６－氨基己酸因作用強度弱、維持時間短、不良反應較多，現已少用。④其他外用止血藥，可吸收創麵止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘖胺、雲南白藥、止血粉８號等。
３．手術治療。反複呼吸道急性感染和（或）大咯血患者，其病變範圍不超過二葉肺，尤以局部性病變反複大咯血，經藥物治療不易控製，年齡４０歲以下，全身情況良好，可根據病變範圍作肺段或肺葉切除術。
４．其他治療（１）體位引流術：清除痰液保持呼吸道通暢，是控製感染及減輕全身中毒症狀的關鍵，體位引流是清除膿痰的重要手段。采取適當體位使病肺處於高位，其引流支氣管開口向下可促使痰液順體位引流至氣管而咯出。體位引流每日２～４次，每次１５～２０ｍｉｎ。如病變在下葉時，讓患者取俯臥位，前胸靠近床沿，頭向下。如病變位於中葉，可將床腳抬高３０ｃｍ左右，取頭低腳高·１１５·內科疾病安全用藥仰臥位，痰液易於排出。痰液黏稠不易引流時，可用蒸汽吸入或生理鹽水超聲霧化吸入使痰液變稀，服用或吸入支氣管擴張劑緩解支氣管痙攣均有利於排出痰液。在體位引流時，囑患者深呼吸，間歇用力咳嗽、咯痰或同時用手輕拍患部，可提高引流效果。對引流痰量較多的病例，應注意使痰液逐漸咳出，防止大量膿痰湧出引起窒息，也要避免過分增加患者呼吸、循環生理負擔發生意外。重症和衰竭患者不能耐受體位引流者可暫不做體位引流。
（２）支氣管動脈栓塞術（ＢＡＥ）：用於大咯血而又缺乏手術條件者；反複咯血經內科治療無效又不宜手術者；手術治療後又複發咯血者。ＢＡＥ已成為臨床治療咯血的有效方法，近年來已有較多文獻報道，國內外資料報道該方法對大咯血的治療有效率達８０％左右，ＤＳＡ造影技術和雙程栓塞術使ＢＡＥ更安全、有效，近期療效可達８６．０％，即刻止血為７７．２％，總有效率為８８．５％，遠期療效因種種原因難以做出結論。有人提出應同時做支氣管動脈和肺動脈造影。有報道指出ＢＡＥ同時用肺動脈飄浮導管氣囊阻斷局部血流止血效果良好。
第五節肺膿腫【概述】肺膿腫（ｌｕｎｇａｂｓｃｅｓｓ）是由多種病原菌混合感染引起的肺實質性化膿性炎症。常見的細菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷白杆菌以及其他革蘭陽性和陰性需氧菌與厭氧菌。早期為肺實質的化膿性炎症，繼之壞死、液化外周肉芽組織包繞而形成膿腫。根據其感染途徑不同可分為吸入性和血源性肺膿腫兩類。急性肺膿腫感染遷延超過３個月者稱為慢性肺膿腫。
·１１６·第二章呼吸係統疾病用藥【臨床表現】１．臨床表現（１）急性吸入性肺膿腫：起病急驟，患者畏寒、發熱，體溫可高達４０℃。伴咳嗽、咯黏痰或黏液膿性痰，痰症波及局部胸膜可引起胸痛。病變範圍較大者，可出現氣急。此外，還可有精神不振、乏力、納差等。７～１０ｄ後，咳嗽加劇，肺膿腫破潰於支氣管，隨之咳出大量膿臭痰，每日可達３００～５００ｍｌ，體溫旋即下降。由於病原菌多為厭氧，故痰常帶腥臭味。有時痰中帶血或中等量咯血。慢性肺膿腫患者可有慢性咳嗽、咳膿痰、反複咯血、繼受感染和不規則發熱等，常有貧血、消瘦等消耗狀態。
（２）血源性肺膿腫：早期多表現畏寒、發熱等膿毒血症症狀，繼後逐漸出現咳嗽，痰量不多，惡臭少，但為膿性，並痰中帶血。
（３）慢性肺膿腫：經常咳嗽、咯痰，反複咯血，不規則發熱，貧血、消瘦，病情遷延不愈。
２．體征。早期如病變範圍不大，位於深部者可無明顯體征。
靠近肺周圍的較大膿腫可有局部叩診濁音，語顫增強，呼吸音減弱，並可聞及支氣管呼吸音和濕音。膿腔大者可出現空甕間，合並胸膜炎者可有胸腔積液征。慢性肺膿腫者杵狀指（趾）常陽性。
【檢查】１．血常規。白細胞增多，中性粒細胞核左移。
２．影像學檢查（１）胸部Ｘ線檢查：吸入性肺膿腫早期為化膿性炎症階段，Ｘ線呈大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰影，分布在一個或整個肺段。膿腫形成後，膿液經支氣管排出，膿腔出現圓形透亮區及液平麵，其四周被濃密炎症浸潤所環繞。
吸收恢複期、經膿液引流和抗生素治療後，肺膿腫周圍炎症先吸·１１７·內科疾病安全用藥收，逐漸縮小至膿腔消失，最後僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內壁不規則，有時呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側移位。並發膿胸時，患側胸部呈大片濃密陰影；若伴發氣胸則可見到液平麵。側位Ｘ檢查可明確肺膿腫的部位及範圍大小，有助於作體位引流和外科手術治療。血源性肺膿腫，病灶分布在一側或兩側，呈散在局限炎症塊，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和液平。
炎症吸收後，亦可能有局灶性纖維化或小氣囊後遺陰影。
（２）肺部ＣＴ：肺膿腫的ＣＴ表現常為圓形低密度區，伴有厚壁，邊界模糊，不規則。肺膿腫時縱隔和氣管不發生移位，而膿胸時則相反。與形成分隔的膿胸不同，肺膿腫位於肺實質內，二者在胸片上可能不宜區分，ＣＴ則較易鑒別。
３．痰細菌學檢查。經口咳出的痰很易被口腔寄存菌汙染；咯出的痰液應及時作培養，不然則汙染菌在室溫下大量繁殖，難以發現致病菌，且接觸空氣後厭氧菌消亡，均會影響細菌培養的可靠性。所以急性肺膿腫的膿痰直接塗片染色可見很多細菌，如α－溶血鏈球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌；即使發現肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸源革蘭染色陰性杆菌、銅綠假單胞菌等，不一定就是肺膿腫的致病菌。環甲膜穿刺以細導管在較深入吸取痰液，可減少口腔雜菌汙染的機會。采用經纖維支氣管鏡雙套管防汙染毛刷，采取病灶痰液，作塗片染色檢查和需氧、厭氧菌培養，則能明確其致病菌。痰液檢查應爭取在采用抗生素前進行。細菌的藥物敏感試驗有助於選擇有效抗生素。
並發膿胸時，胸膿液的需氧和厭氧培養較痰液更可靠。急性原發性肺膿腫不常伴菌血症，所以血培養對診斷幫助不大，而對血源性肺膿腫患者的血培養可發現致病菌。
４．纖維光束支氣管鏡檢查。以前肺膿腫患者進行支氣管鏡檢查被認為是必需的。目前多僅用於經正規治療病情無改善或高·１１８·第二章呼吸係統疾病用藥度懷疑支氣管內膜癌或存在異物時。
【診斷】（一）診斷要點根據患者有口腔手術、昏迷嘔吐或異物吸入等病史，急性發作的畏寒、高熱、咳嗽和咯大量膿臭痰等臨床表現，結合白細胞總數及中性粒細胞增高，Ｘ線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平，作出急性肺膿腫的診斷並不困難，有皮膚創傷感染、癤、癰等化膿性病灶或患心內膜炎者，出現發熱不退、咳嗽、咯痰等症狀，Ｘ線胸片示兩肺多發性小膿腫，血培養陰性可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養，包括厭氧菌以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷、指導抗菌藥物的選用有重要價值。
（二）鑒別診斷１．細菌性肺炎。早期肺膿腫與細菌性肺炎在症狀及Ｘ線表現上很相似。細菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常見，常有口唇皰疹、鐵鏽色痰而無黃膿痰。胸部Ｘ線片示肺葉或段實變或呈片狀淡薄炎性病變，邊緣模糊不清，但無膿腔形成。其他有化膿性傾向的葡萄球菌、肺炎杆菌肺炎等。痰或血的細菌分離可作出鑒別。
２．空洞性肺結核。發病緩慢，病程長，常伴有結核毒性症狀，如午後低熱、乏力、盜汗、長期咳嗽、咯血等。胸部Ｘ線片示空洞壁較厚，其周圍可見結核浸潤病灶，或伴有斑點、結節狀病變，空洞內一般無液平麵，有時伴有同側或對側的結核播散病灶。痰中可找到結核杆菌。繼發感染時，亦可有多量黃痰，應結合過去病史，在治療繼發感染的同時，反複查痰可確診。
３．支氣管肺癌。腫瘤阻塞支氣管引起遠端肺部阻塞性炎症，呈肺葉、段分布。癌灶壞死液化形成癌性空洞。發病較慢，常無或僅有低度毒性症狀。胸部Ｘ線片示空洞常呈偏心、壁較厚、內壁凹凸不平，一般無液平麵，空洞周圍無炎症反應。由於癌腫·１１９·內科疾病安全用藥經常發生轉移，故常見到肺門淋巴結大。通過Ｘ線體層攝片、胸部ＣＴ掃描、痰脫落細胞檢查和纖維支鏡檢查可確診。
４．肺囊腫繼發感染。肺囊腫呈圓形、腔壁薄而光滑，常伴有液平麵，周圍無炎性反應。患者常無明顯的毒性症狀或咳嗽。
若有感染前的Ｘ線片相比較，則更易鑒別。
【治療】（一）治療原則肺膿腫治療原則是早期應用有針對性的強有力的抗生素，輔以良好的支氣管引流。
體位引流有利於排痰，促進愈合，但對膿痰甚多，且體質虛弱的患者應做監護，以免大量膿痰湧出，無力咳出而致窒息。
經積極內科治療而膿腔不能閉合的慢性肺膿腫，並有反複感染或大咯血的患者，需考慮行手術切除；對支氣管阻塞引流不暢的肺膿腫，尤應疑為癌腫阻塞或有嚴重支氣管擴張伴大咯血者亦需行手術治療，對伴有膿胸或支氣管胸膜瘺的患者，經抽膿液、衝洗治療效果不佳時，亦作肋間切開閉式引流。
血源性肺膿腫，常為金黃色葡萄球菌所致，另應結合血培養及細菌的藥物敏感試驗進行對敗血症的有關治療。此外，還需積極處理肺外化膿性病灶。
（二）治療１．用藥常規（１）用藥原則：肺膿腫常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸杆菌科細菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔積液培養（包括厭氧菌培養）以及藥物敏感試驗，對確定病原診斷、指導抗菌治療有重要價值。
１）保持膿液引流通暢至關重要。
２）在病原菌未明確前應選用能覆蓋上述細菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌後，根據藥物敏感試驗結果結合臨床·１２０·第二章呼吸係統疾病用藥情況調整用藥。
３）抗菌藥物總療程６～１０周，或直至臨床症狀完全消失，Ｘ線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止。
（２）具體用藥方法１）一般用藥。急性肺膿腫的感染細菌包括厭氧菌，一般均對青黴素敏感，在病程１個月內的患者，經積極抗生素治療，治愈率可達８６％。肺膿腫的致病厭氧菌中，僅脆弱類杆菌對青黴素不敏感，而對林可黴素、克林黴素和甲硝唑敏感。青黴素可根據病情，一般１２０萬～２４０萬Ｕ／ｄ，病情嚴重者可用１０００萬Ｕ／ｄ靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療３～１０ｄ內降至正常，然後可改為肌注。吸入性肺膿腫的標準治療方案是克林黴素６００ｍｇ靜脈滴注每８ｈ１次，後改為１５０～３００ｍｇ口服每日４次。此方案要優於靜脈滴注青黴素。合並厭氧菌時可加用甲硝唑０．４ｇ，每日３次口服或靜脈注射。
２）注射用克林黴素磷酸酯。深部肌內注射或靜脈滴注給藥。
①中度感染。每日０．６～１．２ｇ（２～４支），分２、３、４等劑量，每１２ｈ、８ｈ、６ｈ１次。②嚴重感染。每日１．２～２．７ｇ（４～９支），分２、３、４等劑量，每１２ｈ、８ｈ、６ｈ１次。靜脈滴注需將本品０．６ｇ（２支）用１００～２００ｍｌ生理鹽水或５％葡萄糖溶液稀釋成≤６ｍｇ／ｍｌ濃度的藥液，靜脈滴注３０ｍｉｎ。
３）注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀。本品每次１．２ｇ溶於５０～１００ｍｌ生理鹽水或滅菌注射用水，靜脈滴注３０ｍｉｎ，每日３～４次，療程１０～１４ｄ。
４）注射用鹽酸萬古黴素。靜脈滴注，點滴引起的不良反應與藥物濃度及輸液速度有關，成人建議用量５ｍｇ／ｋｇ，給藥速度不高於１０ｍｇ／ｍｉｎ，對某些需要限製液體的患者，可采用最高不超過１０ｍｇ／ｋｇ的濃度，但采用高濃度可能增加相應不良反應，·１２１·內科疾病安全用藥然而不論采用何種濃度均有可能發生不良反應。
５）注射用頭孢他啶。靜脈注射或靜脈滴注。每日４～６ｇ，分２～３次靜脈滴注或靜脈注射，療程１０～１４ｄ。
各類抗生素療程依療效及細菌學為依據調整，總療程８～１２周。
３．手術治療（１）手術適應證：①病期在３個月以上，經內科治療病變未見明顯吸收，而且持續或反複發作有較多症狀者。②慢性肺膿腫有突然大咯血致死的威脅，或大咯血經積極藥物治療仍不停止者，應及時手術搶救。③慢性肺膿腫如因支氣管高度阻塞而感染難以控製者，應在適當準備後進行肺切除。④慢性肺膿腫與其他病灶並存，或不能完全鑒別，如結核、肺癌、肺真菌感染等，也需要肺切除治療。
（２）術前準備：包括改善患者全身情況，加強營養，間斷輸血，全身用抗生素，體位排痰，局部噴霧，氣管內滴藥等。經住院３～６周準備，痰量減少至每日５０ｍｌ以下；痰由黃膿稠變為白黏稀薄；食欲、體重有所增加；血紅蛋白接近正常，體溫脈搏趨於平穩，則可進行手術。
（３）手術範圍：肺膿腫的手術難度大、出血多，病變往往跨葉，手術範圍不宜太保守，盡可能不做肺段或部分肺葉切除，而多數是超過肺葉範圍，甚至需要全肺切除。
（４）手術並發症：常見的有失血性休克、支氣管瘺及膿胸、吸入性肺炎、食管瘺等。
第六節肺栓塞【概述】肺栓塞（ＰＥ）是各種栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞綜·１２２·第二章呼吸係統疾病用藥合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。以肺血栓栓塞症最為多見。通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）。引起ＰＴＥ的血栓主要來源於靜脈係統或右心的血栓。常為深靜脈血栓形成（ＤＶＴ）的並發症，現代的共識是將肺栓塞與深靜脈血栓形成視為同一病理過程的不同表現，統稱為靜脈血栓栓塞疾病（ＶＴＥ）。
【臨床表現】１．症狀。ＰＥ的臨床症狀缺乏特異性。可以從無症狀到血流動力學不穩定，甚至發生猝死。主要表現為呼吸困難及氣促，尤以活動後為明顯；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；暈厥，可為ＰＥ的唯一或首發症狀；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量咯血，大咯血少見；咳嗽和心悸。部分患者可由於深靜脈血栓形成，特別易出現在下肢，表現為患肢腫脹、疼痛或壓痛，行走後患肢易疲勞或腫脹加重。臨床上所謂肺栓塞肺梗死“三聯症”（呼吸困難、胸痛及咯血）較少，發生率不足３０％。
２．體征。呼吸急促和呼吸頻率增快（＞２０次／ｍｉｎ）是最常見的體征。也可有心動過速、血壓變化甚至休克、發紺、發熱、頸靜脈充盈或搏動。肺部可聞及哮鳴音和（或）細濕音，肺動脈瓣區第二音亢進或分裂（２３％），Ｐ２＞Ａ２，三尖瓣區收縮期雜音，偶聞血管雜音。存在深靜脈血栓時，可發現患肢腫脹、周徑增粗、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著。
３．深靜脈血栓的症狀與體征。在注意ＰＴＥ的相關症狀和體征並考慮ＰＴＥ診斷的同時，要注意發現是否存在ＤＶＴ，特別是下肢ＤＶＴ。下肢ＤＶＴ主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走後患肢易疲勞或腫脹加重。約半數或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床症狀和明顯體征。
【檢查】１．血漿Ｄ－二聚體（Ｄ－ｄｉｍｅｒ）。Ｄ－二聚體是交聯纖維蛋·１２３·內科疾病安全用藥白在纖溶係統作用下產生的可溶性降解產物，血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血濃度升高。Ｄ－二聚體，尤其是酶聯免疫吸附法的結果，較為可靠。對急性ＰＥ診斷的敏感性達９２％～１００％，但特異性較低，僅為４０％～４３％。手術、腫瘤、炎症、感染、組織壞死等均可使Ｄ－二聚體升高。臨床上Ｄ－二聚體對急性ＰＥ有較大的排除診斷價值，若其含量低於５００μｇ，可基本除外急性ＰＥ。
２．Ｘ線胸片。可見斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸麵朝向肺門的圓形致密陰影（Ｈａｍｐｔｏｍ駝峰）以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋理稀疏（Ｗｅｓｔｅｒｍａｒｋ征）等對ＰＥ診斷具有重要價值，但缺乏特異性。
３．放射性核素肺通氣／灌注掃描。典型ＰＥ呈肺段分布的肺灌注缺損，並與通氣顯像不匹配。但很多疾病可影響患者的肺通氣和血流狀況，使判定困難。
４．螺旋ＣＴ和電子束ＣＴ造影。能發現段以上肺動脈內栓子，是ＰＥ的確診手段之一。其直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。但對亞段ＰＥ的診斷價值有限。
５．磁共振成像（ＭＲＩ）。對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高，適用於碘造影劑過敏的患者。且具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為確定溶栓方案提供依據。
６．心電圖。大多為非特異性改變。較常見的有Ｖ１～Ｖ４的Ｔ波改變和ＳＴ段異常；部分病例可出現ＳⅠＱⅢＴⅢ征（即Ｉ導Ｓ波加深，Ⅲ導出現Ｑ／ｑ波及Ｔ波倒置）；以及完全或不完全右束支傳導阻滯、肺型ｐ波、電軸右偏和順時針轉位等。多在發病後即刻開始出現，其後隨病程的演變呈動態變化。
·１２４·第二章呼吸係統疾病用藥７．超聲心動圖。嚴重病例可發現右室壁局部運動幅度降低、右心室和（或）右心房擴大、室間隔左移和運動異常、近端肺動脈擴張、三尖瓣反流速度增快、下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。
提示肺動脈高壓、右室高負荷和肺源性心髒病，但尚不能作為ＰＥ確診依據。若在右房或右室發現血栓或肺動脈近端血栓，同時患者臨床表現符合ＰＥ，可作出診斷。
８．肺動脈造影。為ＰＥ診斷的經典方法，敏感性和特異性分別為９８％和９５％～９８％。ＰＥ的直接征象為肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲等。但為有創性檢查，可發生嚴重並發症甚至致命，應嚴格掌握其適應證。
【診斷】（一）診斷要點目前ＰＴＥ的診斷仍然存在著困難，臨床診斷的準確率不及５０％，如果臨床評估加上一項或多項非侵入性檢查方法，則可明顯提高診斷或除外ＰＴＥ的準確率。肺血管動脈造影是公認的診斷金指標，但是昂貴有創，因此在懷疑ＰＴＥ時采用非侵入性診斷手段顯得尤為重要，其中包括肺螺旋ＣＴ、肺通氣灌注掃描、Ｄ－二聚體測定，某些情況下需要做下肢血管超聲等。對懷疑ＰＴＥ者進行這些檢查後，９９％的患者可做出確診或除外診斷，而不需要肺動脈血管造影。
為便於臨床上對不同程度的ＰＴＥ采取相應的治療，２００１年中華醫學會呼吸病學分會製定了肺血栓栓塞症的診斷與治療指南（草案），建議將ＰＴＥ作以下臨床分型：大麵積ＰＴＥ（ｍａｓｓｉｖｅ，ＰＴＥ）：臨床上以休克和低血壓為主要表現，即體循環動脈收縮壓＜９０ｍｍＨｇ，或較基礎值下降幅度≥４０ｍｍＨｇ，持續１５ｍｉｎ以上。須除外新發生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血壓下降。非大麵積ＰＴＥ（ｎｏｎｍａｓｓｉｖｅ，ＰＴＥ）：不符合以上大麵積·１２５·內科疾病安全用藥ＰＴＥ標準的ＰＴＥ。此型患者中，一部分人的超聲心動圖表現有右心室運動功能減弱或臨床上出現有心功能不全表現，歸為次大麵積ＰＴＥ（ｓｕｂｍａｓｓｉｖｅＰＴＥ）亞型。
（二）鑒別診斷１．呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸係統表現為主的患者多被診斷為其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺不張、肺間質病等。
２．以胸痛、心悸、心髒雜音、肺動脈高壓等循環係統表現為主的患者易被診斷為其他的心髒疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、風濕性心髒病、先天性心髒病、高血壓病、肺源性心髒病、心肌炎、主動脈夾層等和內分泌疾病如甲狀腺功能亢進。
３．以暈厥、驚恐等表現為主的患者有時被診斷為其他心髒或神經及精神係統疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等。
【治療常規】（一）治療原則ＰＥ治療目的為渡過ＰＥ危急期，縮小或消除血栓，緩解栓塞引起心肺功能紊亂及防止再栓塞，肺栓塞的治療方法包括全身抗凝、溶栓治療、手術血栓切除術和血管再通術等。目前內科的主要治療方法是抗凝和溶栓治療，強調盡早開始。
（二）治療方案１．一般處理。對高度疑診或確診ＰＴＥ的患者，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力以防止栓子再次脫落；對於有焦慮和驚恐症狀的患者可適當使用鎮靜劑；胸痛者可予止痛劑；為預防肺內感染和治療靜脈炎可使用抗生素；對於發熱、咳嗽等症狀可給予相應的對症治療。同時應進行監護，嚴密監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化等。
２．急救措施。對有低氧血症的患者，采用吸氧後多數患者的ＰａＯ２可達到８０ｍｍＨｇ以上；但是合並嚴重的呼吸衰竭時，·１２６·第二章呼吸係統疾病用藥可使用經鼻（麵）罩無創性機械通氣或經氣管插管行機械通氣。
可采用小潮氣量策略或壓力限製性通氣方式等，降低正壓通氣對循環的不利影響。應避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。
急性大麵積肺血栓栓塞時，由於右心室後負荷急劇增加以及右心室缺血，導致右心功能衰竭；同時，右心室容量的增加而使左心室充盈減少，血流動力學受到嚴重損害，可產生急性循環衰竭。針對急性循環衰竭的治療措施主要有擴容、正性肌力藥物和血管活性藥物的應用等。對於出現右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；多巴胺的藥理作用與劑量相關，小劑量時［＜５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］，主要作用於多巴胺受體，使腸係膜和腎動脈擴張，促進利尿排鈉；中等劑量時［５～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］，作用於多巴胺受體、β１受體以及ａ１受體，增強心肌收縮力，提高心排血量，輕度增快心率。大劑量時［＞１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］，主要作用於ａ１受體。對於急性ＰＴＥ引起的急性循環衰竭，多巴胺可用於維持或提高心排血量，但無擴張肺血管的作用。多巴酚丁胺主要興奮β１受體，對β２受體和ａ１受體作用較弱，主要增強心肌收縮力，增快心率作用較弱。若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等抗休克治療。針對擴容治療需持審慎態度，研究認為ＰＴＥ引起的急性肺動脈高壓伴心排出量減少和低血壓者，擴容治療可以加重右心室缺血，不建議使用擴容治療；對於急性ＰＴＥ引起右心衰竭、心排血量下降但是不伴有體循環低血壓者，擴容治療可以改善右心室做功，增加心排血量，但是單次所予負荷量限於５００ｍｌ之內。在ＰＴＥ時，應用選擇性血管活性藥物較為合理，即選擇性減低肺動脈壓力，而不引起體循環血壓下降，目前這類藥物之一是吸入一氧化氮（ＮＯ）。
·１２７·內科疾病安全用藥３．溶栓治療。溶栓是治療肺栓塞的基本方法，可迅速溶解部分或全部血栓，恢複肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右心室功能，從而消除對左心室舒張的影響，臨床症狀改善快、並發症少，並降低嚴重ＰＴＥ患者的死亡率和複發率。目前溶栓藥物可以分成纖維蛋白特異性和非纖維蛋白特異性溶栓藥兩大類，前者常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物（ｒｔ－ＰＡ），其具有纖維蛋白特異性，溶栓作用強，半衰期短，減少了出血的不良反應，用藥後不會發生變態反應。後者如鏈激酶（ＳＫ）、尿激酶（ＵＫ），其特征是溶栓作用較強，但缺乏溶栓特異性，即在溶解纖維蛋白的同時也降解纖維蛋白原，易導致嚴重的出血反應。
（１）溶栓適應證：溶栓治療主要適用於大麵積ＰＴＥ病例，即出現因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例；對於次大麵積ＰＴＥ，即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運動功能減遲或臨床上出現右心功能不全表現的病例，若無禁忌證可以進行溶栓；對於血壓和右室運動均正常的小麵積急性肺栓塞不主張進行溶栓。在老年人（＜７５歲）溶栓治療有同樣的效果，隻是大出血的危險性增加。
溶栓的時間一般定為症狀發生１４ｄ以內，溶栓治療越早越好。ＰＴＥ常常呈反複發作，不斷有新的血栓栓子形成，對溶栓的時間窗適當放寬，不做嚴格規定。症狀發生時間超過２周，溶栓治療也有一定效果。
（２）溶栓禁忌證：溶栓治療的絕對禁忌證有活動性內出血；近期（１４ｄ內）自發性顱內出血。相對禁忌證有：１０ｄ內的胃腸道出血；１５ｄ內的嚴重創傷；２周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；１個月內的神經外科或眼科手術；２個月內的缺血性中風病史；近期曾行心肺複蘇；未控製的重度高血壓（收縮壓＞１８０ｍｍＨｇ，舒張壓＞１１０ｍｍＨｇ）；細·１２８·第二章呼吸係統疾病用藥菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變；出血性疾病；血小板計數低於１００×１０９／Ｌ；妊娠、分娩期等。
對於大麵積ＰＴＥ，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。
（３）溶栓並發症及防治：①主要為出血，最常見的部位是穿刺部位，可采取壓迫止血。也可能發生自發性出血，特別是顱內、胃腸道、泌尿生殖係統、腹膜後或口鼻部出血。用藥前應充分評估出血的危險性，必要時應配血，做好輸血準備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監測，避免反複穿刺血管（尤其是不易壓迫止血部位的血管穿刺），溶栓開始前加壓包紮已經進行血管穿刺部位。②變態反應及抗體形成，應用ＳＫ對人體具有抗原性，應用後可發生變態反應，用藥之前預防性的應用糖皮質激素。③再栓塞，治療期間絕對臥床，保持大便通暢，防止栓子再次脫落形成再栓塞。
（４）溶栓藥物用法：對於急性大麵積和次大麵積肺血栓栓塞症，以下方案與劑量供參考使用。
１）ＵＫ。１２ｈ溶栓，４４００Ｕ／ｋｇ加生理鹽水２０ｍｌ，靜脈注射１０ｍｉｎ，隨後以每小時２２００Ｕ／ｋｇ加入生理鹽水２５０～５００ｍｌ，以輸液泵持續靜脈滴注１２ｈ；另可考慮２ｈ溶栓方案：２００００Ｕ／ｋｇ加入生理鹽水１００ｍｌ中，以輸液泵持續靜脈滴注２ｈ。
２）ＳＫ。負荷量２５００００Ｕ，靜脈注射３０ｍｉｎ，隨後以１０００００Ｕ／ｈ持續靜脈滴注２４ｈ。
３）ｒｔ－ＰＡ。５０～１００ｍｇ加入注射用水５０～１００ｍｌ，以輸液泵持續靜脈滴注２ｈ，輸注完畢後注意以生理鹽水將輸液管路內藥液衝洗入靜脈。
溶栓藥物還可以通過導管在血栓局部應用。
４．抗凝治療。抗凝為ＰＴＥ的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和複發，同時機體自身纖溶機理溶解已形成的血·１２９·內科疾病安全用藥栓。目前臨床上應用的抗凝藥物主要有普通肝素（以下簡稱肝素）、低分子肝素（ＬＭＷＨ）和華法林（Ｗａｒｆａｒｉｎ）。肝素的抗凝機理是通過與血漿中的抗凝血酶Ⅲ（ＡＴ－Ⅲ）相互作用實現的，低分子肝素是從肝素分離或降解而來，因為能較強地抗因子Ｘａ活性，而具有較好的抗血栓作用，皮下注射易吸收，不良反應小等特點。華法林為口服抗凝藥，具有拮抗維生素Ｋ活性的作用，其抗凝作用一般需要在服藥後至少４ｄ才出現。一般認為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足ＰＴＥ或深部靜脈血栓的抗凝要求。
（１）抗凝的適應證和禁忌證：抗凝適應證為不伴肺動脈高壓或血流動力學障礙的急性ＰＴＥ和深部靜脈血栓，對於高度懷疑的ＰＴＥ如無抗凝治療的禁忌證，均應立即開始抗凝，同時進一步檢查盡早明確診斷。確診後需要溶栓者，停止抗凝改為溶栓治療。抗凝治療的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控製的嚴重高血壓等。對於確診的ＰＴＥ病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。
（２）抗凝方案與劑量：應用於非大麵積急性肺血栓栓塞症，或溶栓後抗凝治療。一般抗凝治療的初期使用肝素，後以華法林維持。
１）肝素的首劑負荷量８０Ｕ／ｋｇ靜脈注射，繼之以１８Ｕ／（ｋｇ·ｈ）持續靜脈滴注（臨床配比方案：生理鹽水４９．２ｍｌ＋肝素０．８ｍｌ相當於１００Ｕ／ｍｌ）。在開始治療後的最初２４ｈ內每４～６ｈ測定活化部分凝血激酶時間（ＡＰＴＴ），根據ＡＰＴＴ調整劑量，盡快使ＡＰＴＴ達到並維持於正常值的１．５～２．５倍。達穩定治療水平後，改每日上午測定ＡＰＴＴ１次。
２）低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）的推薦用法。根據體重給藥，不同低分子肝素的劑量不同，每日１～２次，皮下注射。對於大多數病例，按體重給藥是有效的，·１３０·第二章呼吸係統疾病用藥不需監測ＡＰＴＴ和調整劑量，但對過度肥胖者或孕婦宜監測血漿抗Ｘａ因子活性並據以調整劑量。低分子肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但引起出血和血小板減少症的發生率低，無需監測血小板數量，當療程長於７ｄ時，需開始每隔２～３ｄ檢查血小板計數。低分子肝素由腎髒清除，對於腎功能不全，特別是肌酐清除率低於３０ｍｌ／ｍｉｎ者須慎用。若應用需減量並監測血漿抗Ｘａ因子活性。
３）華法林。在肝素／低分子肝素開始應用後的第２４～４８小時加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為每日３．０～５．０ｍｇ。由於華法林需要數日才能發揮全部作用，因此與肝素／低分子肝素需至少重疊應用４ｄ，當連續２ｄ測定的國際標準化比率（ＩＮＲ）達到２．５（２．０～３．０）時，或凝血酶原時間（ＰＴ）延長至１．５～２．５倍時，即可停止使用肝素／低分子肝素，單獨口服華法林治療。應根據ＩＮＲ或ＰＴ調節華法林的劑量。在達到治療水平前，應每日測定ＩＮＲ，其後２周每周監測２～３次，以後根據ＩＮＲ的穩定情況每周監測１次或更少。若行長期治療，約每４周測定１次ＩＮＲ並調整華法林劑量。ＩＮＲ高於３．０一般無助於提高療效，但出血的機會增加。妊娠的前３個月和最後６周禁用華法林。
４）重組水蛭素（ｌｅｐｉｒｕｄｉｎ）和其他小分子血栓抑製劑：重組水蛭素較肝素抗凝作用更為有效。適用於血小板減少和肝素引起的血小板減少症的ＰＥ。一般先予重組水蛭素抗凝。直到血小板數升至１００×１０９／Ｌ時再予華法林治療。
（３）抗凝治療的並發症及治療１）出血。是抗凝治療最常見的並發症，可表現為皮膚紫斑、咯血、血尿或穿刺部位、胃腸道、陰道出血等，此時應查血小板計數和其他凝血指標。肝素過量導致的出血，通常停藥後凝血功能恢複，必要時可用硫酸魚精蛋白終止肝素的抗凝作用，硫酸魚精蛋白１ｍｇ能中和肝素不少於１００Ｕ；５～１５ｍｉｎ後檢測ＡＰＴＴ、·１３１·內科疾病安全用藥凝血時間或凝血酶時間判斷效果。ＬＭＷＨ通常無需調整用藥量，一旦出現，停藥後凝血功能較快恢複，必要時用硫酸魚精蛋白０．６ｍｇ可拮抗ＬＭＷＨ０．１ｍｌ。華法林過量引起的出血，停藥２日凝血功能恢複，如果同時應用維生素Ｋ１１０ｍｇ皮下或肌內注射可２４ｈ內終止抗凝作用；緊急情況下，輸新鮮血漿或濃縮凝血因子能迅速終止出血。
２）肝素引起的血小板減少症（ＨＩＴ）。發生率約為５％，輕型是肝素直接引起血小板聚集而導致的，可在用藥２～４ｄ內發生，停藥後很快恢複，如果血小板不低於７０×１０９／Ｌ，不必停藥即能自行恢複。重型常由肝素依賴性抗血小板ＩｇＧ抗體引起血小板聚集，肝素初用者４～１５ｄ內發生，再次用藥在２～９ｄ內出現，ＨＩＴ很少於肝素治療的２周後出現。在使用肝素的第３～５日必須複查血小板計數。若較長時間使用肝素，尚應在第７～１０日和第１４日複查。若出現血小板迅速或持續降低達３０％以上，或血小板計數＜１００×１０９／Ｌ，應停用肝素。一般在停用肝素後１０ｄ內血小板開始逐漸恢複。
３）其他。華法林有可能引起血管性紫癜，導致皮膚壞死，多發生於治療的前幾周。肝素為糖類製品，偶有變態反應，早期大量使用時有骨質疏鬆的報道。
（４）抗凝治療的療程：抗凝治療的持續時間因人而異。一般口服華法林的療程至少為３個月。部分病例的危險因素短期可以消除，療程３個月即可；對於栓子來源不明的首發病例，需至少給予６個月的抗凝；對複發性血栓性靜脈炎、合並肺心病或危險因素長期存在者，抗凝治療的時間應更為延長，甚至終生抗凝。
５．慢性栓塞性肺動脈高壓的治療。經各種檢查確診為ＰＴＥ的患者，不能認為其一定屬於急性ＰＴＥ，因為有１％～５％的患者可能為慢性栓塞性肺動脈高壓或慢性栓塞性肺動脈高壓的急性加重。需追溯病史，既往有深部靜脈血栓反複發作史，以及有無·１３２·第二章呼吸係統疾病用藥呈慢性、進行性病程經過的肺動脈高壓的相關表現，如進行性的呼吸困難、雙下肢水腫、反複暈厥、胸痛和發紺、低氧血症，並能除外其他導致肺動脈高壓的疾病（如慢性阻塞性肺疾病、原發性肺動脈高壓、間質性肺疾病、結締組織病、左心功能不全等）。
此外部分輔助檢查有助於診斷，ＭＲＩ、肺動脈造影提示慢性肺動脈血栓栓塞的征象：肺動脈內偏心分布、有鈣化傾向的團塊狀物，貼近血管壁；部分葉或段的肺動脈呈截斷現象；肺動脈管徑不規則等；呈多部位、廣泛阻塞征象。右心導管檢查示：靜息肺動脈平均壓＞２０ｍｍＨｇ，活動後肺動脈平均壓＞３０ｍｍＨｇ。心電圖示：右心室肥厚征。超聲波檢查若示：右心室壁增厚，符合慢性肺源性心髒病診斷標準，對於明確慢性栓塞性肺動脈高壓有重要意義。慢性栓塞性肺動脈高壓的內科治療往往是姑息性的，嚴重者情況允許時，可考慮行肺動脈血栓內膜剝脫術或肺移植。內科治療措施包括如下，①抗凝治療。防止新血栓的形成和肺栓塞的再發生，抑製肺動脈高壓的進一步發展；並且可能促進部分血栓溶解、再通。常用藥物抗凝劑華法林：劑量為每日３．０～５．０ｍｇ。根據ＩＮＲ調整劑量。療程至少６個月以上，停藥後若症狀加重可繼續應用。②血管擴張劑。可降低肺動脈壓力，對於遠端小動脈栓塞者，應用血管擴張劑可取得理想效果。臨床上可以應用鈣離子拮抗劑，酚妥拉明等；也可服用抗血小板聚集藥。
③右心衰竭的治療。有明顯右心衰竭時應用強心劑、利尿劑或ＡＣＥＩ等綜合治療。
６．妊娠合並肺血栓栓塞症的治療。妊娠期及產褥期ＶＴＥ的發生率為（７１～８５）／１０萬，ＰＴＥ的發生率約為１５／１０萬，而致死性ＰＴＥ的發生率為１／１０萬。由於妊娠期間的生理改變，存在著易栓狀態，如血漿纖維蛋白原增高，妊娠子宮壓迫下腔靜脈易形成血栓等，多種因素導致妊娠易發生ＰＴＥ。
妊娠期ＰＴＥ的臨床表現容易與妊娠期間常見的呼吸困難及·１３３·內科疾病安全用藥下肢水腫相混淆，血漿Ｄ－二聚體在妊娠時及產後有生理性升高，所以臨床診斷更困難。如果懷疑妊娠者有ＰＴＥ的可能性，其診斷過程與非妊娠者類似。首先，進行下肢血管超聲檢查，如結果提示有近端深靜脈血栓存在，則有ＰＴＥ的可能。第二，行灌注掃描時，放射性同位素的數量及範圍應當減少。如果正常可以除外ＰＴＥ，如果異常，再進行肺通氣掃描或其他檢查。第三，如果進行肺血管造影，應當從上肢靜脈途徑進行，使腹部輻射劑量減少。第四，目前缺乏ＣＴ肺動脈造影的相關資料，有學者認為螺旋ＣＴ檢查對胎兒是安全的，必要時注意腹部的保護。
妊娠期合並ＰＴＥ的治療應必須考慮孕婦和胎兒的安全，是否溶栓取決於患者的病情，若合並血流動力學不穩定可以進行溶栓治療，方案與非妊娠者相同。ｒｔ－ＰＡ和ＳＫ，普通肝素和低分子肝素均不容易通過胎盤，可以應用。ＵＫ能通過胎盤，妊娠期間使用的安全性尚缺乏資料。抗凝治療，雙香豆素類藥物可以通過胎盤，有潛在的致畸危險，因此妊娠前３個月禁用華法林，為了避免胎兒出血死亡、胎盤剝離，在產前６周也禁用華法林。肝素不能通過胎盤使胎兒致病，在妊娠期使用是安全的，因此可用至分娩前２４ｈ或規則宮縮開始時。使用劑量根據血漿抗Ｘａ因子調整，此時ＡＰＴＴ檢測可靠性下降。抗凝治療３個月或產後６周。
第七節急性呼吸窘迫綜合征【概述】急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）是由於嚴重感染、創傷和誤吸等多種原發疾病和誘因的作用下，發生的一種急性衰竭。原稱成人型呼吸窘迫綜合征（ａｄｕｌｔｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍ，ＡＲＤＳ），但本病不限於成人，同樣可發生於兒童。ＡＲＤＳ是一個連續發展的病理過程，早期階段稱為急性肺損傷（ａｃｕｔｅｌｕｎｇ·１３４·第二章呼吸係統疾病用藥ｉｎｊｕｒｙ，ＡＬＩ），至晚期嚴重階段則發展成ＡＲＤＳ，ＡＬＩ和ＡＲＤＳ不是肺部孤立的病變，可引起或合並多個器官和髒器功能障礙和衰竭（ｍｕｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｆａｉｌｕｒｅ，ＭＯＦ），近代觀念更認為ＡＬＩ和ＡＲＤＳ是感染和創傷等引起的全身炎症反應綜合征（ｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅａｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍ，ＳＩＲＳ）在肺部的表現，即機體過度炎症反應引起全身多個髒器損傷，而ＡＬＩ和ＡＲＤＳ隻是其中一個髒器（肺）的表現，但有時可能是較為突出的表現。
【臨床表現】ＡＬＩ和ＡＲＤＳ多在上述病因後５ｄ內發生，約半數發生於２４ｈ內。
１．症狀。開始出現呼吸增快，並出現進行性加重的呼吸困難及發紺，常伴有煩躁、焦慮、大汗等。本病呼吸困難的特點是呼吸深快、費力、胸廓緊束感及憋氣等，也就是呼吸窘迫。
２．體征。早期體征無明顯異常，也可在雙肺底聞及少量細濕音。後期可聞及水泡音，有時可聞及管狀呼吸音。
【檢查】１．外周血白細胞計數與分類。在ＡＲＤＳ早期，由於中性粒細胞在肺內聚集，外周血白細胞可一過性短暫下降，隨著病情的發展，白細胞很快回升至正常。由於合並感染或其他應激情況，白細胞可明顯升高。
２．血氣分析（１）意義：ＡＲＤＳ主要引起氧合障礙，表現為難治性低氧血症。ＡＲＤＳ的診斷標準之一是氧合指數≤２００ｍｍＨｇ（氧合指數＝動脈氧分壓／吸入氧濃度＝ＰａＯ２／ＦｉＯ２），正常值為４００～５００ｍｍＨｇ。因此血氣分析是診斷ＡＲＤＳ必備檢查之一。同時，隨時監測血氣分析的變化，為判斷病情的進展及轉歸提供了客觀依據。
·１３５·內科疾病安全用藥（２）ＡＲＤＳ時血氣分析的改變１）ＰａＯ２。在ＡＲＤＳ的早期主要表現為ＰａＯ２的降低，隨著病情的進展出現難以糾正的低氧血症，其血氧降低的程度與肺泡滲出、肺泡不張形成的低通氣區域占全部肺部的比值有關，比值越大，動脈氧分壓越低。由於動脈氧分壓受很多因素的影響，因而采用氧合指數反應缺氧情況。氧合指數≤３００ｍｍＨｇ考慮為急性肺損傷；氧合指數≤２００ｍｍＨｇ考慮為ＡＲＤＳ。
２）ＰａＣＯ２及血ｐＨ。在ＡＲＤＳ早期，低氧血症刺激呼吸中樞，增加肺泡通氣量，引起ＰａＣＯ２降低及血ｐＨ升高（呼吸性堿中毒）；隨著病情進展，出現呼吸肌疲勞，導致肺泡通氣量減少，引起ＰａＣＯ２升高及血ｐＨ降低（呼吸性酸中毒）；此外，由於嚴重缺氧，導致組織乏氧，引起代謝性酸中毒，進一步加重呈酸血症。
３．影像學檢查（１）ＡＲＤＳ早期：胸部Ｘ線片大致正常，少數患者可見肺紋理增多，呈網狀，邊緣模糊，提示間質性水腫。
（２）肺損傷期，兩肺彌漫性肺實質滲出為主，胸部Ｘ線片可見兩肺散布大小不等，邊緣模糊的斑片狀密度增高影，常融合成大片。密度增高影呈區域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶多見。
（３）病情進一步進展，兩肺陰影融合成大片，大部呈密度均勻增加，磨玻璃樣變，伴有明顯支氣管充氣相，心緣不清，甚至出現“白肺”。
（４）病情好轉時，病變吸收，殘留不同程度纖維化。吸收時以肺泡病變開始，逐漸至間質。
４．血流動力學檢查。對於鑒別急性左心衰竭有重要意義。
在急性左心衰竭時，肺毛細血管楔壓＞１８ｍｍＨｇ；單純ＡＲＤＳ時毛細血管楔壓≤１２ｍｍＨｇ。
·１３６·第二章呼吸係統疾病用藥【診斷要點】（一）診斷標準１．國內診斷標準（１）有發病的高危因素。
（２）急性起病，呼吸頻數和（或）呼吸窘迫。
（３）低氧血症，ＡＬＩ時動脈血氧分壓（ＰａＯ２）／吸氧濃度（ＦｉＯ２）≤３００ｍｍＨｇ；ＡＲＤＳ時ＰａＯ２／ＦｉＯ２≤２００ｍｍＨｇ。
（４）胸部Ｘ線檢查兩肺浸潤陰影。
（５）肺毛細血管楔壓≤１８ｍｍＨｇ或臨床能除外心源性肺水腫。
凡符合以上５項可診斷ＡＬＩ或ＡＲＤＳ。
２．國際診斷標準。１９９４年第一次美歐ＡＲＤＳ專題討論會（ＡｍｅｒｉｃａｎＥｕｒｏｐｅａｎＣｏｎｓｅｎｓｕｓＣｏｎｆｅｒｅｎｃｅ，ＡＥＣＣ）推薦新的ＡＲＤＳ和急性肺損傷的標準。
（１）ＡＲＤＳ時ＰａＯ２／ＦｉＯ２≤２００ｍｍＨｇ；ＡＬＩ時ＰａＯ２／ＦｉＯ２≤２００ｍｍＨｇ，不管有無ＰＥＥＰ以及ＰＥＥＰ水平有多高。
（２）胸片雙側肺浸潤，可與肺水腫共同存在。
（３）臨床無充血性心力衰竭，證據為應用肺動脈導管測定肺動脈楔壓≤１８ｍｍＨｇ。
（二）臨床分期根據患者的臨床表現、影像學特點及動脈血氣檢查的結果，目前仍沿用Ｍｏｏｒｅ的方法將其分為四期。
１．第一期。又稱急性損傷期（ａｃｕｔｅｉｎｊｕｒｙｐｅｒｉｏｄ），原發病如創傷、敗血症、休克、誤吸、急性胰腺炎發病後，出現呼吸加快與窘迫。由於症狀隱匿，急性損傷期容易被誤診；此期可因過度通氣而出現低碳酸血症。
２．第二期。又稱穩定期或潛伏期（ｌａｔｅｎｔｐｅｒｉｏｄ），繼急性損傷期後６～４８ｈ內，呼吸逐漸急促，發紺，可無肺部體征或僅·１３７·內科疾病安全用藥有少量細濕音。
３．第三期。又稱急性呼吸衰竭期（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｆａｉｌｕｒｅｐｅｒｉｏｄ），此期進展迅速，呼吸窘迫伴低氧血症、發紺，患者疲勞不堪；雙肺出現支氣管呼吸音，明顯細濕音；Ｘ線胸片顯示雙肺散在小片狀浸潤陰影。
４．第四期。又稱終末期（ｔｅｒｍｉｎａｌｓｔａｇｅ），出現嚴重的肺功能及結構異常，缺氧、高碳酸血症明顯，肺纖維化改變，Ｘ線胸片呈廣泛磨玻璃樣融合浸潤陰影。最後導致患者意識障礙或昏迷，屬臨床終末階段。
【治療常規】（一）祛除誘因積極祛除導致ＡＲＤＳ的誘因，是治療ＡＲＤＳ的首要措施，特別是感染的控製、休克的糾正、傷口的清創等。
（二）綜合治療１．液體管理策略。液體管理是ＡＲＤＳ治療的重要環節。有關ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者液體輸注方麵仍沒有統一的方案。目前基本一致的觀點認為，對於急性期患者，應保持較低的血管內容量，予以液體負平衡，將血管內容量維持在能為全身循環提供充分灌注的低限。
（１）在急性期控製補液量，以免肺循環流體靜壓增加。一般認為，補液量應根據肺毛細血管楔壓進行調整，使肺毛血管楔壓保持在１２～１６ｍｍＨｇ。在維持正常血壓、心排血量及有效循環量的前提下，通過利尿、適當限製輸液量，必要時采用超濾來保持較低的前負荷，減輕肺水腫，對提高存活率至關重要。
（２）急性期，膠體液一般不宜使用，以免加重肺水腫。但是，由於大量蛋白的外滲，合成減少，導致血漿滲透壓降低，加重肺水腫，因此，在適當的時期補充膠體液十分重要。一般認為，是否膠體液以保持正常的膠體滲透壓為準（不能測量膠體滲·１３８·第二章呼吸係統疾病用藥透壓時以血清白蛋白達到正常值為標準）。在補充膠體液１ｈ後可應用利尿劑以促使液體排出。
２．全身營養支持。ＡＲＤＳ多在嚴重感染、創傷等應激情況下發生，應激情況下機體處於高代謝狀態，早期全身營養支持對於ＡＲＤＳ的轉歸有重要影響。
（１）時機：在嚴重創傷及嚴重感染的初期，機體內環境尚不穩定，任何形式的營養支持均難以奏效，並會加重代謝紊亂及髒器功能障礙。經治療後，水電解質、酸堿平衡紊亂基本糾正、休克糾正、循環和呼吸功能趨於穩定、血糖在胰島素控製下平穩、臨床無大出血等情況，應早期予以營養支持。
（２）原則：合理供能，避免過度營養。一般按照每日１０４～１４６ｋＪ／ｋｇ提供非蛋白質熱量。非蛋白質主要有碳水化合物和脂肪，一般葡萄糖每日３～４ｇ／ｋｇ，脂肪每日１～１．５ｇ／ｋｇ。
（３）途徑：包括胃腸外營養和腸內營養。由於腸內營養有助於維持正常黏膜細胞的結構和功能的完整性、保持腸道正常菌群平衡、減少內毒素釋放和細菌移位、降低腸源性感染、增強腸蠕動，因此主張在腸道解剖和功能允許的情況下，盡早的開始腸內營養。
（４）特殊營養素的作用１）穀氨酰胺是一種非必需的中性氨基酸，可以誘導腸道相關淋巴組織的防禦功能和組織學改變，參與維持宿主胃腸道和黏膜正常免疫防禦功能以及宿主防禦和細菌之間的平衡，降低細菌或病毒感染動物的死亡率。
２）精氨酸是一種必需氨基酸。作用機理：明顯改善免疫功能、促進高分解代謝狀態下蛋白質合成，減少氮排出，改善氮平衡。用法：一般予以靜脈補充精氨酸１０～２０ｇ／ｄ，腸內補充２５～３０ｇ／ｄ。將精氨酸１０～２０ｇ加入５％葡萄糖５００～１０００ｍｌ中靜脈點滴４ｈ以上。不良反應：用精氨酸的鹽酸製劑可引起高氯性酸·１３９·內科疾病安全用藥血症；腎功能不全的患者忌用；精氨酸輸入過快可引起流涎、潮紅、嘔吐等。
３．血糖的控製。由於原發／繼發性糖耐受不良、糖皮質激素的應用以及腸道外營養，大多數危重病患者血糖均偏高，過去認為血糖維持在１０．０～１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ更有利於患者，但ＶａｎｄｅｎＢｅｒｇｈｅ等發現，加強胰島素治療使血糖維持在４．４～６．１ｍｍｏｌ／Ｌ時，敗血症患者死亡率顯著降低。盡管該項研究並非針對ＡＲＤＳ患者，但由於許多敗血症患者已符合其診斷標準，因此有必要對ＡＲＤＳ患者進行更嚴格的血糖控製。
（三）用藥１．抗生素治療。嚴重感染既是引起ＡＲＤＳ的第一位高危因素，又是影響ＡＲＤＳ死亡率的首要因素，因此ＡＲＤＳ的治療必須控製和預防各種感染。積極治療原發病和抗感染可改善ＡＬＩ和ＡＲＤＳ的預後。應嚴格無菌概念和無菌操作。撤除不必要的血管和尿道插管，預防皮膚破潰，減少醫院感染。用藥原則為：早期、足量、聯合、靜脈給藥。對病原不明的感染，應盡早使用強而廣譜的抗生素，對病原明確者應及早使用針對性較強的抗生素。
２．糖皮質激素。由於ＡＲＤＳ是由炎性細胞因子釋放過度所致，而糖皮質激素（以下簡稱激素）的作用機理之一是其具有較好的抗炎作用，從理論上來講，激素對ＡＲＤＳ應有多方麵的治療作用，但實際情況並非如此。國內外研究結果表明，激素對ＡＲＤＳ的治療效果差異很大，有些學者認為不合理使用甚至有害。激素在ＡＲＤＳ中的應用仍是有爭議的問題。目前的研究結果表明，激素對肺脂肪栓塞和肺孢子菌肺炎引起的ＡＲＤＳ療效確切；外科非感染因素如創傷引起的ＡＲＤＳ較感染因素引起的ＡＲＤＳ治療效果好；而感染等原因引起的ＡＲＤＳ使用激素後，臨床療效不肯定。
·１４０·第二章呼吸係統疾病用藥（１）作用機理：①能減少組織間液的滲出、增加血容量、改善休克。②有抗炎作用。③能抑製膠原的合成，減輕肺組織纖維化。
（２）用藥時機：以往強調盡早使用，而近期研究多在ＡＲＤＳ中、晚期，一般發病第２～１０日常規治療無效時才開始應用。
（３）用藥劑量：采取小劑量，指激素的生理需要量，依據是ＡＲＤＳ患者存在腎上腺皮質功能不全（及受體水平下降引起的相對功能不全），外源性給予激素補充治療，劑量相當於甲基潑尼鬆龍１～２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），連續應用３～５ｄ後逐漸減量。
（４）療程：長療程，一般指激素使用時間可長達２～４周。
（５）不良反應及預防措施：①電解質紊亂，低血鉀。②高血壓。③高血糖。④水、鈉瀦留。⑤消化道潰瘍、出血。⑥神經精神症狀。⑦骨質疏鬆、骨折、股骨頭壞死等。⑧誘發或加重感染。⑨肌無力或肌炎等。
３．擴血管藥物（１）一氧化氮（Ｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅ，ＮＯ）：是由血管內皮細胞產生的內源性舒張因子（ＥＦＲＦ）。
１）作用機理。①ＡＲＤＳ導致的低氧血症可引起肺毛細血管痙攣，吸入ＮＯ治療時，通氣正常的肺泡中ＮＯ濃度較高，其周圍痙攣的毛細血管擴張，有利於減輕Ｖ／Ｑ比率失調。②通氣不良的肺泡中ＮＯ濃度較低，ＮＯ對肺毛細血管的影響小，不會引起分流增加。③ＮＯ可部分改善小氣道痙攣，改善肺泡通氣。
④ＮＯ還可抑製血小板和細胞黏附。⑤吸入ＮＯ可減輕肺表麵活性物質受損程度。
２）劑量。短期應用ＮＯ的安全性已得到確認，吸入１５～２０ｐｐｍ即可發揮作用，長期應用是否安全尚不清楚。
３）應用前景。雖然觀察性研究提示吸入ＮＯ對ＡＬＩ和ＡＲＤＳ可能有效，但Ⅱ期臨床試驗卻表明吸入ＮＯ沒有減少死亡·１４１·內科疾病安全用藥率或縮短機械通氣時間。因此，目前尚不能推薦將ＮＯ作為常規治療手段，但是用於難治性低氧血症的搶救性治療可能是有效的。最近的研究表明，內皮素受體拮抗劑Ｔｅｎｚｏｓｅｎｔａｎ可明顯減少肺損傷犬的肺動脈壓力和改善心髒功能，提示有望用其治療ＡＲＤＳ伴發的肺動脈高壓。但是否可用於臨床，最後還要靠隨機多中心臨床試驗證實其可行性。
（２）前列腺素Ｅ１（ｐｒｏｓｔａｇｌａｎｄｉｎＥ１，ＰＧＥ１）：ＰＧＥ１是一個重要的嗜中性粒細胞和巨噬細胞趨化因子，具有擴血管、抗炎、抑製血小板聚集等作用。有兩種給藥途徑，ＰＧＥ１每分鍾３０ｎｇ／ｋｇ左右的靜脈輸注；ＰＧＥ１每分鍾以６～１５ｎｇ／ｋｇ吸入。二者比較，均能降低肺血管阻力和肺動脈壓，使右心射血分數增加，但體循環阻力前者顯著降低，後者具有更高的氧分壓、氧供、混合靜脈血氧飽和度。目前尚不能推薦將ＰＧＥ１作為常規治療手段，有待於進一步臨床研究。
（３）酚妥拉明：是α腎上腺素能受體拮抗劑。
１）作用機理。可引起全身血管阻力和肺血管阻力的降低。
２）不良反應。直立性低血壓、瘙癢、惡心、嘔吐等。低血壓、嚴重動脈硬化、心髒器質性損害、腎功能減退患者禁用。忌與鐵劑配伍。
（４）山莨菪堿（６５４－２）：是山莨菪堿中提取的一種生物堿。
１）作用機理。具有擴張血管、改善平滑肌痙攣、抑製腺體分泌、保護呼吸道通暢、改善氧合等作用。
２）不良反應。口幹、麵紅、輕度擴張瞳孔、視物模糊、心律增快、排尿困難等。腦出血急性期、青光眼患者禁用。
４．肺表麵活性物質（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｓｕｒｆａｃｅｎｔ，ＰＳ）替代療法。
應用處於臨床探索階段。
（１）成分：ＰＳ是由肺泡Ⅱ型上皮細胞合成和分泌的一種複合磷脂，含８５％～９０％的磷脂，磷脂中７０％～８０％為卵磷脂，·１４２·第二章呼吸係統疾病用藥卵磷脂中６０％含雙飽和脂肪酸，主要是二棕櫚酰卵磷脂（ＤＰＰＣ），是降低表麵張力的主要成分，８％～１０％的蛋白質，５％的中性脂肪及少量無機鹽。
（２）給藥時機：近年來大量的動物實驗及臨床研究均表明應該早診斷早治療，最好是在ＡＲＤＳ的早期階段即ＡＬＩ期就給予用藥，甚至有學者認為對於那些有肺損傷傾向的患者給予預防性用藥，但這還有待進一步臨床驗證。
（３）給藥方式：氣管內滴入、通過支氣管鏡給藥和霧化吸入三種途徑。氣管內滴入法是常規給藥方法。ＰＳ以混懸液形式，通過氣管插管，經細導管滴入肺內。氣管內滴入法是嚴重ＡＲＤＳ患者最好的選擇，因為應用這種方法可以在很短的時間內將足量的ＰＳ注入氣管內；而對於那些肺損傷較輕的患者霧化吸入可能是最好的選擇。
（４）劑量：文獻報道，用藥劑量單次為２５～３００ｍｇ／ｋｇ，具體應根據ＡＲＤＳ的病情，ＰＳ用量宜偏大，給藥時間偏長。
（５）通氣模式：不同的呼吸方式影響肺內ＰＳ的穩定性和構成，小ＶＴ（６～８ｍｌ／ｋｇ）加上適當的呼氣末正壓通氣（ＰＥＥＰ）（５～１０ｃｍＨ２Ｏ）有利於ＰＳ療效的發揮。
（６）不良反應：雖然大量的臨床研究證明ＰＳ並不是治療嚴重ＡＲＤＳ的特效藥物，但可以證明使用ＰＳ是可行的、安全的，至今還未發現不良反應。
（７）療效：１９９６年在北美首次進行了一項前瞻性的、多中心大規模的臨床研究，結果表明兩組在氧合指數、平均氣道壓、３０日生存率、機械通氣時間及重症監護病房住院時間等都沒有差異。１９９７年Ｈａｆｎｅｒ采用氣管內直接滴注天然的肺表麵活性劑Ｓｕｒｖａｎｔ（２５ｍｇ／ｍｌ）來治療ＡＲＤＳ患者，結果發現５０ｍｇ／ｋｇ分４次給藥的效果最好，其２８日死亡率比對照組（４３．８％）下降了１５％。２００１年，北美和歐洲、南非兩地的研究者同時對肺表·１４３·內科疾病安全用藥麵活性劑Ｖｅｎｔｉｃｕｔｅ（每毫升含１ｍｇ重組蛋白ＳＰ２Ｃ和５０ｍｇ磷脂）進行了大規模的三期臨床試驗，結果表明ＰＳ能夠明顯提高ＡＲＤＳ患者的氧合，但機械通氣時間和死亡率與對照組無區別。
是否可用於臨床，最後還要靠隨機多中心臨床試驗證實其可行性。
５．抗凝治療。炎症反應與凝血係統密切相關。多種炎性細胞因子，均能激活凝血係統。反過來急性膿毒症時凝血酶除了促凝血外，還激活血管內皮細胞，引起中性粒細胞和單核細胞黏附，還通過誘導內皮—血小板活化因子激活中性粒細胞。
（１）低分子肝素：早期使用肝素皮下注射，可減少肺毛細血管內皮損傷引起的微血栓形成。但動物研究證實肝素並不能改善肺損傷。
１）作用機理。與抗凝血酶Ⅲ及其複合物結合，加強對凝血酶的抑製作用。
２）用法。５０００Ｕ皮下注射，１２ｈ１次。
３）不良反應。皮膚、黏膜、牙齦出血；偶見血小板減少；肝轉氨酶升高；皮膚過敏等。
４）禁忌證。嚴重出血、凝血疾患、組織器官損傷出血、細菌性心內膜炎、急性消化道和腦出血、對本品過敏的患者。有出血傾向者和孕婦、產後婦女禁用。
５）藥物相互作用。阿司匹林、非甾體抗炎藥、抗血小板藥、維生素Ｋ拮抗劑、葡萄糖等可加強本品的抗凝作用。
（２）活化蛋白Ｃ：研究發現，應用活化蛋白Ｃ治療嚴重敗血症患者後死亡率從３０．８％降至２４．７％。除抗凝外，活化蛋白Ｃ還通過降低血漿ＩＬ－６水平達到抗炎的目的。其Ⅲ期臨床試驗結果顯示，采用活化型重組人蛋白Ｃ治療２８日後，嚴重感染患者死亡相關風險降低１９．４％，絕對死亡率降低６．１％。盡管目前還沒有確切證據表明活化蛋白Ｃ可改善ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者預後，但·１４４·第二章呼吸係統疾病用藥由於上述敗血症患者中有許多已符合ＡＬＩ／ＡＲＤＳ診斷標準，因此有理由推斷活化蛋白Ｃ將在某種程度上能降低ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者死亡率。
（３）組織因子通路抑製劑（ＴＦＰＩ）：Ⅱ期臨床試驗運用ＴＦＰＩ降低膿毒症患者的死亡率。
６．沐舒坦（鹽酸溴環己胺醇）。沐舒坦是一種較新的黏液溶解劑，近年來大劑量沐舒坦對呼吸的保護作用越來越受到重視，已有較多的學者將其用於ＡＲＤＳ的預防及治療，取得了滿意的效果。
（１）機理：①減少腫瘤壞死因子α及相關炎性介質的釋放，減輕過度炎症反應引起的肺破壞作用。②具有抗氧化作用，防止氧自由基對肺組織的損傷。③刺激肺泡Ⅱ型上皮細胞合成並分泌內源性ＰＳ，降低表麵張力，防止肺泡萎陷。同時，抑製磷脂酶Ａ對ＰＳ的降低，增加肺順應性。④減輕ＡＲＤＳ時氣管壁離子轉運和電位差的破壞。
（２）劑量：各個臨床研究劑量差異很大，一般０．５～３ｇ／２４ｈ。
（３）時機：當患者出現ＡＲＤＳ時，應該盡快開始予以大劑量沐舒坦治療。
（４）療程：有很大差異，一般為數日到數周。
（５）不良反應：輕微的上消化道反應，如胃部灼熱、消化不良、惡心、嘔吐等；變態反應較少出現，主要為皮疹。
７．氧自由基清除劑、抗氧化劑及免疫治療（１）非甾體類抗炎藥物（ＮＡＳＩ）：包括前列腺素代謝通路的脂氧合酶和環氧合酶抑製劑，如布洛芬、吲哚美辛等，主要是對抗血栓素和ＬＴＢ４的肺血管收縮作用，從而降低肺動脈壓和血管外肺水含量，恢複生理性通氣血流比值，改善心功能，還可抑製ＰＭＮ的遊走和黏附，減少氧自由基的產生。
·１４５·內科疾病安全用藥（２）免疫治療：目前研究較多的有抗內毒素抗體，抗ＴＮＦ、白介素－１（ＩＬ－１）、ＩＬ－６、ＩＬ－８以及抗細胞黏附分子的抗體或藥物。動物實驗表明這些藥物對ＡＲＤＳ有一定的治療作用，尚未正式應用於臨床。
（３）Ｎ－乙酰半胱氨酸（ＮＣＡ）：ＮＣＡ是一種小分子抗氧化劑，能有效抑製內毒素、ＴＮＦ－Ａ、ＩＬ－１β等引起的細胞損傷，能對抗氧自由基引起的組織損傷，提高細胞內還原型穀胱甘肽（ＧＳＨ）儲量，保護細胞內彈性蛋白酶抑製劑不被氧自由基滅活，從而起到保護肺髒的作用。
（４）酮康唑：是一種咪唑類抗真菌藥物，能抑製ＴＸＡ２活性。有人用酮康唑治療高危期ＡＲＤＳ患者，僅６％發展為急性期，而安慰劑組為３１％，差異有顯著性。說明應用酮康唑治療高危期ＡＲＤＳ患者能明顯改善預後，其機理可能是該藥抑製了肺泡單核巨噬細胞對內毒素的反應而合成的炎性遞質。
（５）己酮可可堿：是一種磷酸二酯酶抑製劑，可提高細胞內ｃＡＭＰ水平，抑製中性粒細胞的活性，抑製腫瘤壞死因子的釋放和血小板的聚集。目前處於實驗階段。
（四）呼吸支持治療機械通氣是搶救ＡＬＩ／ＡＲＤＳ最重要的對症治療方法。因不同時期人們對該綜合征的認識程度不同，故所采用的機械通氣方式亦不同。半個世紀以來通氣模式經曆了壓力轉換模式→容量轉換模式→壓力轉換模式過程。這一過程既反映了人們對ＡＬＩ／ＡＲＤＳ認識的不斷深化，也改變了ＡＬＩ／ＡＲＤＳ的預後。現代ＡＲＤＳ的治療發展為肺保護通氣策略，其基本要點在於：①通過小潮氣量通氣和允許性高碳酸血症減少肺容積傷的發生。②即肺複張策略，開放肺並且維持肺泡的開放狀態。其主要內容及方法不一且相互重疊，按文獻歸類，將可阻止肺泡萎陷並維持應用的ＰＥＥＰ稱最佳ＰＥＥＰ；將可促進部分或大部分肺泡複張、並短暫·１４６·第二章呼吸係統疾病用藥重複應用的高ＰＥＥＰ或ＣＰＡＰ稱為肺複張手法（ｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔｍａｎｅｕｖｅｒ，ＲＭ）。
１．最佳ＰＥＥＰ。ＡＲＤＳ的臨床上最明顯的特征是頑固的而又嚴重的低氧血症和呼吸窘迫。這二者又互為因果，惡性循環，合理的外源性呼吸末正壓（ｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＥＥＰ）的應用是改善機體低氧血症的重要措施之一。
（１）外源性ＰＥＥＰ改善氧合作用的機理是：①促進肺泡複張，防止肺泡萎陷，使肺泡於呼氣末保持複張狀態。②增加功能殘氣量，改善通氣／血流比值，減少肺內分流，改善肺順應性。
③防止塌陷的肺泡在反複的複張—萎陷的過程中因剪切力引起的肺損傷，從而減少氣壓傷產生的可能性。④促進氧彌散並減少肺血流總量；促進水分由肺泡向肺間質區分布。
（２）何謂最佳ＰＥＥＰ：ＡＲＤＳ肺損傷分布具有不均一性，肺泡塌陷以重力依賴區最為嚴重。根據肺泡張開程度將肺泡分三類：①保持開放和正常的肺泡。②塌陷嚴重不能複張的肺泡。③間歇性複張的肺泡。不同區域肺順應性差異很大，采用一定水平的ＰＥＥＰ時，對於低順應性肺泡可使塌陷肺泡充分擴張，而正常或高順應性肺泡過度膨脹，因此，臨床中選擇適當的ＰＥＥＰ十分重要。ＰＥＥＰ水平不足，複張的肺泡將再次關閉，達不到複張的效果，甚至由於肺泡反複開放關閉而形成剪切傷；過高的ＰＥＥＰ會影響靜脈回流，降低心排血量，而且高ＰＥＥＰ會使肺泡過度拉伸，容易造成容積傷。因此選擇合適的ＰＥＥＰ至關重要。最佳ＰＥＥＰ是一個既能防止呼氣末肺泡萎陷，又能避免肺泡過度膨脹的平均值，即複張的肺泡與過度膨脹的肺泡獲得平衡的ＰＥＥＰ水平。
（３）如何選擇最佳ＰＥＥＰ：ＡＲＤＳ的ＰＥＥＰ水平多在０．４９～１．４７ｋＰａ，高水平ＰＥＥＰ（２．４５ｋＰａ）可能弊多利少。最佳ＰＥＥＰ的選擇比較困難，目前公認的方法是Ｐ／Ｖ靜態曲線低拐點·１４７·內科疾病安全用藥（ＬＩＰ）法作為臨床可行的最佳ＰＥＥＰ選擇方法，根據靜態壓力容量曲線（Ｐ－Ｖ曲線）吸氣相找出低位拐點所對應的壓力Ｐ，然後將ＰＥＥＰ定位在Ｐ＋２ｃｍＨ２Ｏ的水平。最佳ＰＥＥＰ應是個體化的設置，應綜合考慮患者呼吸力學、循環狀況及全身情況，而不是固定的模式、固定的ＰＥＥＰ。但最佳ＰＥＥＰ值通常高於傳統機械通氣的設定值。
２．肺複張手法（ｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔｍａｎｅｕｖｅｒ，ＲＭ）。肺泡大量陷閉導致肺容積明顯減少是ＡＲＤＳ的主要病理生理特點之一，為保證患者的氧合，必須將萎陷的肺泡再度開放並維持其開放的狀態，於是肺複張策略作為肺保護通氣策略的一部分得以提出。
（１）適應證：ＲＭ並不常規用於每個ＡＲＤＳ患者，而多應用於小潮氣量通氣結合適當高ＰＥＥＰ不能維持氧和者，另外還用於ＣＴ提示肺部有彌漫性滲出性改變者，而非局限性病變；肺外性ＡＲＤＳ更適合應用ＲＭ。
（２）時機：ＡＲＤＳ應用ＲＭ的最佳時間是發病７２ｈ內，晚期患者應用可加劇肺內分流。
（３）ＲＭ可反複應用，常在２～３次後達到最大氧合肺容量，也有的應用６次才見到效果。
（４）目前臨床應用的肺複張手法種類多種多樣，如控製性肺膨脹、應用高呼氣末正壓水平複張、高頻振蕩通氣以及歎息樣呼吸等，但其原理基本上是一致的。
１）控製性肺膨脹（ｓｕｓｔａｉｎｅｄｉｎｆｌａｔｉｏｎ，ＳＩ）。ＳＩ是一種新的肺複張方法，即在機械通氣時給予足夠的氣道壓力，使塌陷肺泡充分開放，並持續一定時間，然後再回到ＳＩ以前的通氣模式。
實施ＳＩ時采用的是壓力控製通氣模式，最常用的為持續氣道正壓通氣（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ）和氣道壓力釋放通氣（ａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｌｅａｓｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＡＰＲＶ），能保證操作過程中的安全性，改善ＡＲＤＳ患者的氧合。應選擇多·１４８·第二章呼吸係統疾病用藥大的壓力進行複張，目前尚無肯定的答案，但臨床應用時壓力常被控製在３０～５０ｃｍＨ２Ｏ，也有學者認為ＡＲＤＳ的肺開放壓應高達６０ｃｍＨ２Ｏ；持續時間一般是０．５～２ｍｉｎ，依據為：某些肺泡需要多長時間才能打開；肺表麵活性物質需要一定的時間在新複張的肺泡表麵展開重構；在肺泡複張後應該應用足夠高的ＰＥＥＰ來保持複張狀態，有研究認為ＡＲＤＳ肺開放後ＰＥＥＰ應大於２０ｃｍＨ２Ｏ。
２）歎息通氣。有研究者應用每分鍾３次４５ｃｍＨ２Ｏ平台壓的歎息，能顯著提高患者的氧分壓和呼氣末肺容量。
３）高持續氣道正壓。在ＡＲＤＳ患者中，研究表明３５～４０ｃｍＨ２Ｏ持續氣道正壓（ＣＰＡＰ）維持３０～４０ｓ、３０～４５ｃｍＨ２Ｏ維持２０ｓ可開放已塌陷的肺泡。
（５）肺開放的判斷：血氧與肺開放、心輸出量、肺血管收縮、混合血氧飽和度有關，僅以氧分壓作為肺開放指標是危險的。氧飽和度提高和肺內分流降低常提示肺開放，氧合指數也是較好的指標。也有應用胸部ＣＴ顯示密度降低來提示肺開放。
３．小ＶＴ通氣和允許性高碳酸血症策略。為了避免呼吸機相關性肺損傷的發生，近年來提出采取減少ＶＴ和呼吸頻率的方式通氣，允許動脈血ＰａＣＯ２有一定程度的升高，即允許性高碳酸血症（ＰＨＣ）而不必強求ＰａＣＯ２降至正常水平。總體通氣治療原則是在保證患者ｐＨ及ＰａＯ２在一定水平的前提下，使用較低的ＶＴ方案可減低呼吸道壓，並容許一定程度的呼吸性酸中毒存在，同時盡量將ＦｉＯ２及ＰＥＥＰ限製在最低水平，以最大限度減少氧中毒和肺氣壓傷發生的可能性。美國國家健康協會（ＮＩＨ）提出將小潮氣量通氣作為肺保護通氣策略中的一部分，建議潮氣量為６～８ｍｌ／ｋｇ。
·１４９·內科疾病安全用藥（五）其他支持技術１．體外循環膜肺氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）。是在體外通過膜式氧合器進行氣體交換的方法，對ＡＬＩ、ＡＲＤＳ的呼吸支持有良好效果。目前使用的有：①靜脈—動脈轉流。②動脈—靜脈轉流。③混合靜脈—動脈，動脈—靜脈轉流。其原理是減少肺血流，降低肺動脈壓，減輕肺間質及肺泡水腫，達到改善氧合，降低ＰａＣＯ２的作用。此技術主要適宜於急性休克、嚴重感染、創傷、胎糞吸入引起的ＡＲＤＳ患者。
其主要的不良反應是有出血的危險，引起顱內出血，還可以引起血栓形成，對難治性休克、中樞神經感染者也應慎用。
２．血液淨化。血液濾過能夠改善急性肺損傷患者和實驗動物的血流動力學和呼吸力學指標，並可減輕患者肺水腫，研究表明高容量血液濾過能清除血液和支氣管灌洗液炎症因子，降低肺毛細血管通透性，調節肺部炎症反應以及改善組織病理學變化。
有效清除血漿中炎症因子，不僅可以下調炎症的瀑布式反應，避免其他炎症因子的激活，還有利於控製全身炎症反應，以及減輕肺局部炎症。因此，有理由推測血液濾過對於治療重症ＡＲＤＳ會發揮拾遺補缺的作用。
·１５０·第三章血液係統疾病用藥第一節急性再生障礙性貧血【概述】再生障礙性貧血（ＡＡ，簡稱再障）是一種獲得性骨髓造血功能衰竭。主要表現為骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染綜合征。免疫抑製療法有效。通常將該病分為重型（ＳＡＡ）和非重型（ＮＳＡＡ）。國內學者曾將ＡＡ分為急性型（ＡＡＡ）和慢性型（ＣＡＡ）。
【診斷要點】起病急，進展快，病情重，少數可由非重型進展而來。
１．貧血。多呈進行性加重，麵色蒼白、乏力、頭暈、心悸和氣短等症狀明顯。
２．感染。多數患者有發熱，體溫３９℃以上，個別患者自發病到死亡均處於難以控製的高熱之中。以呼吸道感染最為常見，其次有消化道、泌尿生殖道及皮膚、黏膜感染等，感染菌種以革蘭陰性杆菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合並敗血症。
３．出血。均有不同程度的皮膚、黏膜及內髒出血。皮膚黏膜表現為出血點或大片淤斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血、牙齦出血、眼結膜出血等。深部髒器出血可見嘔血、咯血、便血、血尿、陰道出血、眼底出血及顱內出血，後者常危及生命。
４．實驗室檢查（１）血象：ＳＡＡ呈重度全血細胞減少，重度正細胞正色素性貧血，網織紅細胞百分比多在０．００５以下，且絕對值＜１５×１０９／Ｌ；白細胞計數多＜２×１０９／Ｌ，中性粒細胞＜０．５×１０９／Ｌ，淋巴細胞比例明顯增高；血小板計數＜２０×１０９／Ｌ。
·１５１·內科常見病臨床實踐手冊（２）骨髓象：ＳＡＡ多部位骨髓增生重度減低，粒、紅係及巨核細胞明顯減少且形態大致正常，淋巴細胞及非造血細胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。
（３）發病機製檢查：ＣＤ４＋細胞和ＣＤ８＋細胞比值減低，Ｔｈ１和Ｔｈ２型細胞比值增高，ＣＤ８＋Ｔ抑製細胞、ＣＤ２５＋Ｔ細胞和γδＴＣＲ＋Ｔ細胞比例增高，血清ＩＬ－２、ＩＮＦ－γ、ＴＮＦ水平增高；骨髓細胞染色體核型正常，骨髓染色示貯鐵增多，中性粒細胞堿性磷酸酶染色強陽性；溶血檢查均陰性。
【治療原則】預防並控製感染，應用促造血藥物。
【藥物治療】１．支持治療（１）保護措施：預防感染（注意飲食衛生，ＳＡＡ保護性隔離）；避免出血（防止外傷及劇烈活動）；杜絕接觸各類危險因素（包括對骨髓有損傷作用和控製血小板功能的藥物）；必要的心理護理。
（２）對症治療１）糾正貧血。血紅蛋白＜６ｇ、血小板顯著減少伴有出血傾向者應考慮輸血，主要是濃縮紅細胞。盡量少輸血。凡迅速發展的紫癜、嚴重口腔或視網膜出血、血尿或血小板＜２０×１０９／Ｌ同時有感染者，可輸血小板懸液。顱內出血、上消化道大出血，應輸血小板。當任意供者血小板輸注無效時，改輸ＨＬＡ配型相配的血小板。
２）控製出血。用促凝血藥如酚磺乙酸等，合並血漿纖溶酶活性增高者可用抗纖溶藥，如氨基己酸（泌尿生殖係統出血禁用）。女性子宮出血可肌注丙酸睾酮，５０～１００ｍｇ／ｄ肌注，每日１次，連用６個月，病程愈長，劑為量愈大，療效更好。凝血因子不足時應與糾正。皮膚黏膜廣泛出血者（腦出血慎用），可短·１５２·第三章血液係統疾病用藥期應用糖皮質激素，如潑尼鬆３０～４０ｍｇ，分３～４次口服，待出血好轉逐漸減量１～２月可停服。
３）控製感染。感染性發熱，應取可疑部位的分泌物作培養，並應用廣譜抗生素，待細菌培養和藥敏試驗有結果後在換用窄譜的抗生素。長期應用抗生素可誘發真菌感染和腸道菌群失調，常用抗真菌藥物有氟康唑、伊曲康唑、兩性黴素Ｂ等。氟康唑為吡咯類抗真菌藥，對真菌依賴的細胞色素Ｐ４５０酶有高度特異性，可抑製真菌細胞膜麥角固醇的生物合成，影響細胞膜的通透性，而抑製其生長；但對人體的細胞色素Ｐ４５０影響甚微。代表藥物為大扶康，首劑４００ｍｇ靜滴，以後每次２００ｍｇ，每日１次，持續４周，症狀緩解後至少持續２周。
伊曲康唑為三唑類抗真菌藥，能高度選擇性地抑製真菌細胞膜上依賴細胞色素Ｐ４５０的１４－α－去甲基酶，導致１４－α－去甲基固醇蓄積，使細胞麥角固醇合成受阻，膜通透性增加，細胞內重要物質外漏，導致真菌死亡。此外１４－α－去甲基固醇還做用於細胞膜上結合的ＡＴＰ酶擾真菌的正常代謝。推薦劑量：首劑２００ｍｇ，每日２次，２ｄ後改為每次２００ｍｇ，每日１次。應盡快將靜脈滴注改為口服給藥，連續１４ｄ以上靜脈滴注的安全性尚不清楚。
兩性黴素Ｂ是一種多烯抗真菌藥，本品可與敏感真菌細胞膜上的固醇結合，損傷細胞膜的通透性，導致細胞膜內重要物質外漏，從而破壞了細胞的正常代謝而抑製其生長。通常臨床所達到的藥物濃度的對真菌為抑菌作用，最低抑菌濃度為０．０２～０．１ｍｇ／Ｌ。開始靜脈滴注時可以先從１～５ｍｇ或按體重每次０．０２～０．１ｍｇ／ｋｇ給藥，以後根據患者耐受情況每日或隔日增加５ｍｇ，當增加至每次０．６～０．７ｍｇ／ｋｇ時即可暫停增加劑量。最高單次劑量不超過１ｍｇ／ｋｇ，每日或隔日給藥，總累積量達１．５～３ｇ，療程為３個月，也可延長至６個月，視患者病情及疾·１５３·內科常見病臨床實踐手冊病種類而定。對敏感真菌所致的感染劑量宜小，即每次２０～３０ｍｇ，療程也宜較長。
２．針對發病機製的治療（１）免疫抑製治療１）抗淋巴／胸腺細胞蛋白（ＡＬＧ／ＡＴＧ），主要用於ＳＡＡ。
馬ＡＬＧ１０～１５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）連用５ｄ，兔ＡＴＧ３～５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）連用５ｄ，用藥前需作皮試，用藥過程中用糖皮質激素防治過敏反應，靜脈滴注ＡＴＧ不宜過快，每日劑量應維持點滴１２～１６ｈ；可與環孢素組成強化免疫抑製方案。
２）環孢素。適用於全部ＡＡ。６ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）左右，療程一般長於１年。使用時應個體化，應參照患者造血功能和Ｔ細胞免疫恢複情況／藥物不良反應等調整用藥劑量和療程。
３）其他。有學者使用ＣＤ３單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯（ＭＭＦ）、環磷酰胺、甲潑尼龍等治療ＳＡＡ。
（２）促造血治療１）雄激素。適用於全部ＡＡ。常用４種：司坦唑醇（康力龍）２ｍｇ，每天３次；十一酸睾酮（安雄）４０～８０ｍｇ，每天３次；丙酸睾酮１００ｍｇ／ｄ肌注；達那唑０．２，每天３次。療程及劑量應視藥物的作用效果和不良反應（如男性化、肝功能損害）等調整。
２）造血生長因子。適用於全部ＡＡ，特別是ＳＡＡ。常用粒—單係集落刺激因子（ＧＭ－ＣＳＦ）或粒細胞集落刺激因子（Ｇ－ＣＳＦ），劑量為５μｇ／（ｋｇ·ｄ）；紅細胞生成素（ＥＰＯ），常用５０～１００Ｕ／（ｋｇ·ｄ）。一般在免疫抑製治療ＳＡＡ後使用，劑量可酌減，維持３個月以上為宜。
３）造血幹細胞移植。對４０歲以下、無感染及其他並發症、有合適供體的ＳＡＡ患者考慮造血幹細胞移植。
·１５４·第三章血液係統疾病用藥第二節彌散性血管內凝血【概述】根據２００１年國際血栓與止血學會將彌散性血管內凝血（ｄｅｓｓｉｍｉｎａｔｅｄｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ＤＩＣ）定義成為“一種獲得性綜合征，其特征是血管內凝血係統激活而且失去局限性，它既可由微血管體係損傷引起也可促進微血管體係損傷。如果這種損傷嚴重，則可導致ＭＯＤＳ”。
【診斷要點】１．臨床診斷ＤＩＣ臨床上主要表現兩方麵症狀，一方麵由於血液凝固後形成微血栓，堵塞血管，組織器官發生缺血性損害；另一方麵由於血液凝固時，大量凝血因子及血小板被消耗同時激活激發性代償性的纖維蛋白（原）溶解，可發生嚴重的大量出血。臨床表現主要有幾大方麵：存在易致ＤＩＣ的基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創傷等。另有下列兩項以上臨床表現：（１）嚴重或多發性出血。
（２）不能用原發病解釋的微循環障礙或休克。
（３）廣泛性皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等髒器功能衰竭。
（４）抗凝治療有效。
２．實驗診斷（１）一般病例實驗診斷，同時有下列三項以上屬異常：１）ＰＬＴ進行性下降＜１００×１０９／Ｌ（肝病、白血病５０×１０９／Ｌ），或有兩項以上血小板活化分子標誌物血漿水平升高：β－ＴＧ，ＰＦ４，血栓烷Ｂ２（ＴＸＢ２），Ｐ－選擇素。
２）血漿Ｆｇ含量＜１．５ｇ／Ｌ（肝病＜１．０ｇ／Ｌ，白血病＜１．８·１５５·內科常見病臨床實踐手冊ｇ／Ｌ）或＞４．０ｇ／Ｌ，或呈進行性下降。
３）３Ｐ試驗陽性，或血漿ＦＤＰ＞２０ｍｇ／Ｌ（肝病＞６０ｍｇ／Ｌ）或血漿Ｄ－Ｄ水平較正常增高４倍以上（陽性）。
４）ＰＴ延長或縮短３ｓ以上（肝病＞５ｓ），ＡＰＴＴ自然延長或縮短１０ｓ以上。
５）ＡＴ－Ⅲ∶Ａ＜６０％（不適用於肝病）或蛋白Ｃ（ＰＣ）活性降低。
６）血漿纖溶酶原抗原（ＰＧＬ：Ａｇ）＜２００／Ｌ。
７）因子Ⅷ∶Ｃ活性＜５０％（肝病必備）。
８）血漿內皮素－１（ＥＴ－１）水平＞８０ｐｇ／ｍｌ或凝血酶調節蛋白（ＴＭ）較正常增高２倍以上。
（２）疑難病例的實驗診斷，應有以下兩項以上異常：１）Ｆ１＋２、ＴＡＴ和ＦＰＡ水平增高。
２）ＳＦＭＣ水平增高。
３）ＰＡＰ水平升高。
４）ＴＦ水平增高（陽性）或組織因子途徑抑製物（ＴＦＰＩ）水平下降。
（３）ＤＩＣ前期（Ｐｒｅ－ＤＩＣ）的實驗診斷：Ｐｒｅ－ＤＩＣ是指臨床上已有ＤＩＣ病因的存在，同時有凝血和纖溶功能的異常，但尚未達到ＤＩＣ的確診標準。對Ｐｒｅ－ＤＩＣ的療效明顯好於ＤＩＣ的療效，所以，對Ｐｒｅ－ＤＩＣ的診斷和治療顯得尤為重要。
（４）國內：１９９９年第七屆全國血栓與止血學術研討會提出診斷Ｐｒｅ－ＤＩＣ的參考標準：①存在易致ＤＩＣ的基礎疾病。②有下列一項以上臨床表現。ａ．皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成。ｂ．原發病不易釋放的微循環障礙，如皮膚蒼白、濕冷及發紺等。ｃ．不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性髒器功能障礙。ｄ．抗凝治療有效。③實驗室檢測有下列三項以上異常。ａ．正常操作條件下，采集血標本易凝固，或ＰＴ縮短·１５６·第三章血液係統疾病用藥３ｓ以上，ＡＰＴＴ縮短５ｓ以上。ｂ．血漿血小板活化產物含量增加，β－ＴＧ、ＰＦ４、ＴＸＢ２、Ｐ－選擇素。ｃ．凝血激活分子標誌物含量增加，Ｆ１＋２、ＴＡＴ、ＦＰＡ、ＳＦＭＣ。ｄ．抗凝活性降低：ＡＴ－Ⅲ，Ａ降低、ＰＣ活性降低。ｅ．血管內皮細胞受損分子標誌物增高，ＥＴ－１和ＴＭ。
【治療】１．基本原則（１）生命支持措施（維持血容量、血壓、呼吸等生命基本參數正常）。
（２）處理原發病。
（３）促進促炎—抗炎平衡。
（４）抗栓（阻斷微血栓形成）。
（５）替代治療。
２．藥物治療（１）抗凝藥物：肝素（Ｈｅｐａｒｉｎ）作為治療ＤＩＣ的主要措施之一，其療效始終在爭議之中。在無對照的臨床研究中認為應用肝素對急性ＤＩＣ患者的有利作用，然而有大量對照組的臨床研究中，卻未能證實其有效的治療作用，近來研究表明它雖能有效地阻斷內毒素引起的ＤＩＣ過程，但並不能防止多器官功能衰竭和死亡的發生。可能是由於ＤＩＣ隻是原發病導致危重狀態的發病學環節之一。有人認為：①肝素還具有與其他物質（如成纖維細胞生長因子）結合的特性，這些特性可能加速某些病理過程的信號傳遞。②肝素引起組織因子途徑抑製物（ＴＦＰＩ）從血管內皮表麵脫下進入血流，這可能對微血管的內皮功能不利。③肝素通過ＡＴ－Ⅲ滅活相關凝血因子，但是ＡＴ－Ⅲ的作用除了抗凝外還有其他的抗炎效應，因而肝素可能妨礙了ＡＴ－Ⅲ與其他表麵有類肝素樣受體的細胞間的相互作用，並且加快了ＡＴ－Ⅲ的消耗，反而促進了ＤＩＣ的進程。盡管如此，肝素作為治療ＤＩＣ·１５７·內科常見病臨床實踐手冊綜合措施的一環，摒棄不用似乎還未獲得充分的理由，關鍵在於適應證的選擇、劑量的調控與療程的安排等。
１）應用肝素治療ＤＩＣ的機製主要包括，抑製凝血因子Ⅻａ、Ⅺａ、Ⅸａ的活性；抑製因子Ｘａ對凝血酶原的激活，在肝素輔因子（ＨＣ－Ⅱ）存在的條件下，肝素結合ＡＴ－Ⅲ後可於凝血酶形成複合物，減低凝血酶的活性；肝素與血管內膜結合使內皮細胞釋放ｔ－ＰＡ，促進纖溶活性；通過抗血小板聚集作用使凝血活性受抑製；肝素誘導ＴＦＰＩ的活性，抵抗ＴＦ的作用。
２）肝素治療的適應證。患者有明確的ＤＩＣ臨床和實驗室依據、並有血栓栓塞的表現；積極輸注治療不能改善出血和實驗室指標。原則上肝素適用於早期、以高凝為主者；應同時積極替代性輸注。對病理產科中急性ＤＩＣ，應視病情而異，如羊水栓塞所致ＤＩＣ，肝素列為首選抗凝劑，早期足量使用；胎盤早剝或重度妊高征所致ＤＩＣ，不宜應用肝素；而死胎滯留可選用小劑量肝素。
３）肝素劑量的選擇。對於急性ＤＩＣ患者肝素用量具體有以下幾種用法：①首劑５０～１００Ｕ／ｋｇ靜脈滴注，每６～８ｈ半量重複，皮下注射，以ＡＰＴＴ調整用量，適用於。②每日１０～１５Ｕ／（ｋｇ·ｈ）持續靜脈滴注，可逆轉ＤＩＣ病理過程而無出血危險，無須血液學監測，適用於急性ＤＩＣ患者。③每日總量５０Ｕ／ｋｇ，為小劑量應用，分３～４次給藥，皮下注射，連續５～８ｄ，適用於ＤＩＣ的預防。
４）肝素治療時血液監護。①ＣＴ。ＣＴ正常在８～１２ｍｉｎ，肝素的有效治療應控製ＣＴ在正常高限的兩倍左右，即２５ｍｉｎ，超過３０ｍｉｎ，意味著肝素過量，低於１５ｍｉｎ，則肝素用量不足。
②ＡＰＴＴ。控製ＡＰＴＴ延長１～１．５倍。
５）肝素劑量的調整。①根據ＤＩＣ的臨床類型和病期，急性型、重症ＤＩＣ早期肝素用量應適當增加。②酸中毒時肝素滅活·１５８·第三章血液係統疾病用藥快，用量宜偏大。③肝素在肝髒代謝，５０％由腎排除，肝腎功能障礙時用量宜小。④血小板重度減少，凝血因子明顯低下時，應減少肝素用量。⑤血漿ＡＴ－Ⅲ減少時肝素用量增加，應提高ＡＴ－Ⅲ水平。
６）肝素治療的有效指標和停藥指征，提示肝素治療有效。
①出血停止或逐步減輕。②休克改善或糾正。③尿量增加。
④ＰＴ比治療前縮短５ｓ以上，纖維蛋白原及血小板計數不再進一步下降或有不同程度的回升。⑤其他凝血檢查逐步改善。停藥指征：①誘發ＤＩＣ的原發病已控製或者緩解。②臨床上病情改善明顯，如停止出血、休克糾正、有關髒器恢複正常。③ＰＴ縮短到接近正常，纖維蛋白原升到１．０～１．５ｇ／Ｌ以上，血小板數量逐漸回升或至少不再下降。④ＡＰＴＴ超過肝素治療前兩倍以上，或ＰＴ超過３０ｓ，凝血酶時間超過５０ｓ，ＡＰＴＴ延長接近１００ｓ。
⑤出現肝素過量的表現。
７）肝素無效的原因。①病因未去除。②血小板因素。血小板大量被破壞，ＰＦ４大量釋放於血循環，拮抗肝素的作用。
③ＡＴ－Ⅲ減少，因肝素的抗凝作用是通過ＡＴ－Ⅲ發揮的，因此造成肝素的作用減弱。
低分子量肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）是由普通未分級肝素（ｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄｈｅｐａｒｉｎ，ＵＦＨ）經化學或酶解聚的方法得到的低相對分子質量（Ｍｒ）的肝素片段或經分級法得到的低Ｍｒ肝素組分，Ｍｒ範圍一般為３０００～８０００，平均為５０００左右。ＬＭＷＨ有抗凝血、抗血栓、調血脂、抗腫瘤等作用，與ＵＦＨ相比ＬＭＷＨ與內皮細胞和血小板的黏附力以及對血小板功能的抑製都比較小，且對血管的通透性減低。因此ＬＭＷＨ使血小板減少的發生率低，出血危險性小。在大多數歐洲國家以及加拿大，ＬＭＷＨ已經成為預防靜脈血栓栓塞症的標準藥物，在美國也被正式批準使用具有皮下注射吸收好，半衰期·１５９·內科常見病臨床實踐手冊長，生物利用度高，與血漿、血小板親和力小，出血不良反應少等優點。其抗因子Ｘａ與抗凝血酶活性之比例為４∶１，從而發揮很強的抗血栓形成作用且出血並發症少，低分子肝素去除了部分與血小板結合的部位，較少引起血小板減少及功能障礙，其對ＡＴ－Ⅲ的依賴性較低，且不誘發ＡＴ－Ⅲ下降，與內皮細胞的親和力較弱，誘發肝素誘導性血小板減少並血栓形成者較普通肝素少。
（２）抗凝血酶：抗凝血酶是肝髒合成的一種血漿蛋白，能與凝血酶結合成複合物而使凝血酶滅活，能抑製凝血因子Ⅹａ、Ⅸａ、Ⅺａ、Ⅶａ的活性，抑製纖溶酶、激肽釋放酶、補體和血管舒緩素活性，抑製凝血酶誘發的血小板聚集反應。從而保持血液的液體狀態，防止血栓形成。正常生理狀態下，其抗凝作用占７０％，肝素與其結合後作用速度增加１０００倍。ＤＩＣ時ＡＴ半衰期縮短，病因中和凝血酶而被消耗。當其濃度低於正常６０％時（正常ＡＴ濃度為１１０～１４０ｍｇ／Ｌ），肝素治療甚難奏效，此外，ＡＴ還有抗炎作用，能減少敗血症和創傷史細胞溶酶體與細胞因子的釋放，借以阻斷ＤＩＣ病理上的惡性循環。國外資料證實，加用或單用ＡＴ治療ＤＩＣ，其臨床症狀消失時間較單用肝素組明顯縮小，死亡率明顯縮短。其血漿半衰期為５０～６０ｈ，但在急性血栓形成時可短於２０ｈ。ＡＴ－Ⅲ治療的目的是維持血漿ＡＴ－Ⅲ活性在正常的８０％～１２０％之間，需經常監測ＡＴ－Ⅲ活性。本品靜脈注射或靜脈滴注１Ｕ／ｋｇ可提高血漿ＡＴ－Ⅲ活性１％。對ＡＴ－Ⅲ＜５０％的嚴重病例，應每小時補充一次，使ＡＴ－Ⅲ保持在１００％左右。常用劑量為１５００Ｕ，每日１～４次，可單用或與肝素合用。主要不良反應為出血、發熱。此外有傳播血源性傳染病的危險性。
蛋白Ｃ（ｐｒｏｔｅｉｎＣ，ＰＣ）濃縮物：動物實驗證明，ＰＣ濃縮物有助於ＤＩＣ的治療，現已有用ＰＣ濃縮物治療ＤＩＣ患者的成·１６０·第三章血液係統疾病用藥功報道。腦膜炎球菌引起的暴發性紫癜提倡使用ＰＣ濃縮物，靜脈輸入ＰＣ濃縮物［１００Ｕ／（ｋｇ·６ｈ）］合並使用ＡＴ－Ⅲ、抗微生物療法及支持療法有助於腦膜炎萘瑟菌等感染引起的ＤＩＣ及暴發性紫癜的治療，未見不良反應。活化蛋白Ｃ（ａｃｔｉｖａｔｅｄｐｒｏｔｅｉｎＣ，ＡＰＣ）能抑製凝血酶的產生及加速纖溶活性，ＡＰＣ（５０００～１００００Ｕ／ｄ，共２ｄ）能有效治療胎盤早期剝離引起的急性ＤＩＣ，且安全無不良反應。用ＡＰＣ濃縮物的臨床研究正在進行，並可能取得喜人的結果。
重組水蛭素（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｉｒｕｄｉｎ）：不依賴ＡＴ－Ⅲ就能抑製凝血酶；經動物試驗及用於繼發於血液腫瘤的少部分ＤＩＣ患者，顯示出喜人的結果，尚未在ＤＩＣ患者中進行過對照臨床試驗。該藥具有相對高的出血發生率，而在ＤＩＣ患者中受到限製使用。
重組線蟲抗凝蛋白ｃ２（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｎｅｍａｔｏｄｅａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｐｒｏｔｅｉｎｃ２，ｒＮＡＰｃ２）：為從線蟲抗凝蛋白家族分離而得（最初從吸血鉤蟲線蟲分離而來），為一種強有力且特異的ＴＦ／ＦⅦａ／ＦＸａ複合物抑製劑，目前ｒＮＡＰｃ２的Ⅱ、Ⅲ期臨床研究及其用於治療ＤＩＣ患者的研究正在進行。
加貝酯（ｇａｂｅｘａｔｅｍｅｓｉｌａｔｅ，ＦＯＹ）：與甲磺酸萘莫司他（ｎａｆａｍｏｓｔａｔｍｅｓｉｌａｔｅ，ＦＵＴ）兩者為抑製多種絲氨酸蛋白酶的合成藥，主要抑製凝血酶、ＦＸａ、纖溶酶、激肽釋放酶，均對產科急性ＤＩＣ有效，但不如ＡＴⅢ治療組。日本用加貝酯治療惡性腫瘤引起的ＤＩＣ，證明其療效與肝素相當，但尚未見其能明確提高存活的報道。
抗ＴＦ單克隆抗體：與ＴＦ特異結合而抑製ＴＦ活性。
凝血抑製物及其他藥物組織因子途徑抑製物（ＴＦＰＩ）：與ＴＦ／ＦⅦａ／ＦＸａ複合物結合，抑製ＴＦ活性，與內毒素結合，減少ＩＬ－６產生。動物試驗顯示，使用ＴＦＰＩ明顯減少各髒器的·１６１·內科常見病臨床實踐手冊纖維蛋白沉積及防止凝血因子消耗，使用重組ＴＦＰＩ於人類誌願者，顯示出減少內毒素誘導的凝血酶生成。重組ＴＦＰＩ用於感染及ＤＩＣ的Ⅱ期試驗正在進行，該藥一般不引起出血。
Ｃ１抑製物（Ｃ１ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，Ｃ１－ＩＮＨ）：有希望用於感染方麵的治療，這是由於感染性休克患者ＦⅫ明顯活化及Ｃ１抑製物水平下降，而Ｃ１抑製物為ＦⅫａ的自然抑製物。
重組α１－抗胰蛋白酶：為有利的蛋白酶抑製劑，主要抑製凝血酶、ＦⅪａ、ＦⅫａ、激肽釋放酶，該藥在動物模型ＤＩＣ顯示有效。己酮可可堿（ｐｅｎｔｏｘｉｆｙｌｌｉｎｅ）：抑製ＴＮＦ、ＩＬ－６、ＴＦ相關基因的早期活化。
二巰基氨基甲酸酯（ｄｉｔｈｉｏｃａｒｂａｍａｔｅｓ）：打斷核因子－κＢ（ＮＦ－κＢ）基因轉錄調控作用而抑製ＴＦ基因轉錄，ＮＦ－κＢ途徑為誘導ＴＦ產生的關鍵轉錄機製。
血小板活化因子（ｐｌａｔｅｌｅｔａｃｔｉｖａｔｉｎｇｆａｃｔｏｒ，ＰＡＦ）拮抗劑：抑製內毒素誘導的ＴＮＦ產生。
鏈激酶及ｔＰＡ：腦膜炎球菌感染引起的ＤＩＣ由於ＰＡＦ明顯升高，用鏈激酶或ｔＰＡ作用有限，反而可能引起出血不良反應。
抑肽酶通過抑製激肽釋放酶、纖溶酶而抑製纖溶，該藥易引起廣泛的血栓形成，尤其在使用較小劑量肝素時，故用於人類ＤＩＣ時，必須與適量的肝素聯合使用。
此外，抗ＴＮＦａ、內毒素抗體、ＰＡＦ受體及ＩＬ－１受體拮抗劑均在動物試驗證明，它們能減少感染性休克的死亡率，而對人類則無明顯療效。上述的抗ＴＦ單抗、重組α１－抗胰蛋白酶、己酮可可堿、二巰基氨基甲酸酯、ＰＡＦ拮抗劑及抑肽酶用於ＤＩＣ均在動物試驗階段。
·１６２·第三章血液係統疾病用藥第三節急性失血性貧血【概述】急性失血性貧血是指因外傷或疾病致血管破裂，或凝血、止血障礙等原因使大量血液在短期內丟失，影響血容量，稱為急性失血性貧血。
【診斷要點】１．臨床表現。急性失血臨床表現取決於失血的量和速度，以及患者原先的健康狀態和年齡。
（１）健康青年人失血５００～１０００ｍｌ（總血容量１０％～２０％），很少引起症狀，也不致發生貧血，約５％因血管迷走神經反應出現症狀。
（２）短期內失血量在１０００～１５００ｍｌ（總血容量２０％～３０％），健康青年人精神狀態穩定，經安靜休息，取仰臥位可不出現症狀，但活動後可出現心血管症狀及直立性低血壓。
（３）失血量達１５００～２０００ｍｌ（總血容量３０％～４０％），即使仰臥位也可出現明顯症狀：手足厥冷，麵色蒼白，口渴尿少，脈搏細速，血壓降低，短暫意識喪失。
（４）失血量超過２０００～２５００ｍｌ（總血容量４０％～５０％），則可出現嚴重失血性休克。
２．實驗室檢查（１）失血早期僅有血容量急劇減少，而血紅蛋白和血細胞比容可仍在正常範圍，隨血液稀釋逐漸下降，２～３ｄ最為顯著。
（２）正常細胞正常色素性貧血。
（３）網織紅細胞在急性失血後２～３ｄ內開始升高，６～１１ｄ達高峰，但一般不會超過３０％。
（４）急性失血後２～５ｈ白細胞也迅速增高，主要是中性粒細胞增多，核左移，甚至出現幼粒細胞。急性失血後１～２ｈ，血小·１６３·內科常見病臨床實踐手冊板開始增高。多在３～５ｄ恢複正常。
（５）急性失血後３ｄ，骨髓可呈增生象，主要是幼紅增生，呈正常幼紅細胞型，在１０～１４ｄ基本消失。
【治療原則】１．針對出血原因立即設法止血。
２．補充血容量，防止休克的發生。
３．根據病因進行必要治療。
【臨床用藥】１．止血。按照不同病因采取不同的止血方法，必要時緊急手術，以期達到有效止血的目的。
２．迅速補充血容量。出現急性失血性貧血後應迅速補充血容量，用量為估計失血量的２～４倍，開通兩條以上靜脈通路，在３０～４０ｍｉｎ內輸入晶體液１０００～１５００ｍｌ，膠體液５００ｍｌ，晶體液與膠體液的比值為（２～３）∶１，若症狀緩解則減慢輸液速度，否則繼續快速補液。常用藥物有平衡鹽、林格液、膠體液。
膠體液目前主要有羥乙基澱粉類（７０６－代血漿、賀斯、菲克血濃）和明膠類（聚明膠），聚明膠是新一代的明膠類血漿代用品，是牛膠原蛋白降解後球狀明膠多肽，分子量２７５００～３９５００，其滲透壓及黏滯度與人體血液相似。ｐＨ值、離子含量與人體血漿相似，半衰期５ｈ左右。代謝產物８０％在４８ｈ內經腎髒排出，同時有滲透性利尿作用。近年來還有人提出了采用輸注高滲鹽水的方法，該法效果明顯、價廉、方便，可在緊急情況下使用，但有加重出血的危險。高滲鹽水濃度為７．５％，配製方法為將１０％氯化鈉注射液２２０ｍｌ加入葡萄糖液８０ｍｌ，即配成７．５％高滲鹽水３００ｍｌ，一次性靜脈輸注。
３．輸血。貧血嚴重時應及時輸血，主要是懸浮紅細胞。
４．後期治療。在度過急性期後，及早給予高蛋白質、富維生素的飲食。既往身體健康者，並不缺鐵者經上述方法治療後細·１６４·第三章血液係統疾病用藥胞在出血停止後４～６周可恢複正常，血紅蛋白的恢複常落後２周。有慢性出血史或原來鐵貯量以較低者，待出血終止後１～２月給予鐵劑口服，以促進紅細胞的生成和鐵貯量的補充。
第四節過敏性紫癜【概述】過敏性紫癜（ａｎａｐｈｙｌａｃｔｏｉｄｐｕｒｐｕｒａ）又稱出血性毛細血管中毒症或Ｓｃｈｏｎｌｅｉｎ－Ｈｅｎｏｃｈ紫癜，是一種較常見的毛細血管變態反應引起的出血性疾病，臨床特點除紫癜外，常有皮疹及血管神經性水腫、關節炎、腹痛及腎炎等症狀。
【診斷要點】１．前驅症狀。起病前１～３周常有上呼吸道感染史。可有倦怠、乏力、低熱、食欲降低等前驅症狀。
２．皮膚。首期症狀以皮膚紫癜最常見。多在前驅症狀２～３ｄ後分批、反複出現，常對稱分布，以下肢伸側及臀部多見，紫癜大小不等，呈紫紅色，略高出皮膚，可互相融合，常伴蕁麻疹、多形性紅斑及局限性或彌漫性水腫，偶有癢感。嚴重紫癜可融合成大皰，發生中心出血性壞死。
３．腹部。５０％病例有腹痛，常發生於出疹１～７ｄ，位於臍周或下腹部，呈陣發性絞痛，可有輕壓痛但無肌緊張，呈症狀與體征分離現象。嚴重者可合並嘔吐及消化道出血（嘔血、便血等）。
由於腸蠕動紊亂，可誘發腸套疊，在小兒多見。腸壞死、腸穿孔者少見。少數患者可誤診為急腹症而進行剖腹探查。
４．關節症狀。多見於膝、踝等大關節，呈遊走性，可有輕微疼痛或明顯的紅、腫、痛及活動障礙，反複發作，但不遺留關節畸形，易誤診為風濕性關節炎。
５．腎髒病變。見於１／３～１／２患者，一般於紫癜出現後１～８周發生，可持續數月或數年，主要表現為血尿、蛋白尿、水腫、·１６５·內科常見病臨床實踐手冊高血壓。根據臨床進展紫癜性腎炎可分為遷移性腎炎、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、急進性腎炎四型。
６．神經症狀。病變累及腦和腦膜血管時，可出現各種神經係統症狀，如頭痛、頭暈、嘔吐、目眩、煩躁、譫妄、癲癇、偏癱、意識模糊甚至昏迷等。
根據臨床表現可將本病分為皮膚型（單純紫癜型）、腹型（Ｓｃｈｏｎｌｅｉｎ型）、關節型（Ｈｅｎｏｃｈ型），若兩種以上並存時稱為混合型。
【治療原則】消除致病因素，去除病灶，控製感染，驅除寄生蟲。
對症處理，應用激素或免疫抑製劑。
【臨床用藥】１．抗組胺類藥物（１）鹽酸異丙嗪（非那根），每次１２．５～２５ｍｇ，３次／ｄ，口服。
（２）馬來酸氯苯那敏（撲爾敏），每次４ｍｇ，３次／ｄ，口服。
（３）氯雷他定（克敏能），１０ｍｇ／ｄ，口服。
（４）１０％葡萄糖酸鈣注射液也可應用，但療效不肯定。
２．蘆丁和維生素Ｃ。蘆丁作為輔助藥，１０～１５片，３次／ｄ，口服；維生素Ｃ１ｇ，１～２次／ｄ。
３．止血藥（１）卡巴克洛（安絡血）每次１０ｍｇ，２～３次／ｄ，肌注；或４０～６０ｍｇ加入葡萄糖溶液中靜脈滴注。
（２）酚磺乙胺（止血敏）每次０．２５～０．５ｇ，２～３次／ｄ，肌注、靜脈注射或靜脈滴注。有腎髒病變者，抗纖溶藥物應慎用。
４．腎上腺皮質激素。抑製抗原抗體反應，具有抗過敏及改善血管通透性作用，故對減少出血和減輕症狀有效，對關節型、腹型和皮膚型療效較好，對腎型無效；不能改變腎型患者的預·１６６·第三章血液係統疾病用藥後。常用潑尼鬆３０ｍｇ，至紫癜消失後逐漸停藥。如一星期後皮疹不退，可加至每天４０～６０ｍｇ。病情急重者可用氫化可的鬆每天１００～２００ｍｇ，靜脈滴注，病情好轉後改口服。
５．免疫抑製劑。以上療法效果不佳時可試用免疫抑製劑，特別是合並腎髒損害的病例。環磷酰胺２．５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），口服，或硫唑嘌呤２．５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服，連續４～６月。免疫抑製也可與腎上腺皮質激素合用。
·１６７·第四章循環係統疾病用藥第一節心絞痛穩定型心絞痛【概述】穩定型心絞痛（ｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａ）是指心絞痛反複發作的臨床表現，持續在２個月以上，而且心絞痛發作性質基本穩定，其由勞累引起的心肌缺血所致，表現為陣發性的前胸壓榨性窒息樣感覺，主要位於胸骨後，可放射至左肩或上臂等部位，持續時間為１～５ｍｉｎ，休息或含服硝酸甘油後可迅速緩解。冠狀動脈供血不足，心肌氧的供需不平衡是心絞痛發作的病理生理基礎。本病多發生於４０歲以上男性，勞累、情緒激動、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等均為常見誘因，高血壓、高脂血症、吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖是冠心病、心絞痛的高危因素。
【臨床表現】穩定型勞力性心絞痛簡稱穩定型心絞痛（ｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａｐｅｃｔｏｒｉｓ），亦稱普通型心絞痛，是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發作，其臨床表現在１～３個月內相對穩定，即每日和每周疼痛發作次數大致相同，誘發疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發作疼痛的性質和疼痛部位無改變，疼痛時限相仿（３～５ｍｉｎ），用硝酸甘油後也在相近時間內發生療效。
心絞痛發作時，患者表情焦慮，皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低，心率可正常、增快或減慢，可有房性或室性奔馬律，心尖區可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調所致），·１６８·第四章循環係統疾病用藥第二心音可有逆分裂，交替脈或心前區抬舉性搏動等體征。
【檢查】（一）體格檢查１．可有血壓升高，心率增快。
２．皮膚黏膜可有發紺或蒼白（需排除貧血）。
３．胸廓對稱，氣管居中，肺部有時可聞及音。
４．心髒聽診有第四、第三心音奔馬律，心尖部聞有收縮期雜音，有交替脈等。
（二）輔助檢查１．實驗室檢查（１）血常規：一般無血紅蛋白下降，嚴重貧血亦會有心絞痛症狀。
（２）血糖：測定空腹、餐後２ｈ血糖，部發患者有血糖升高。
（３）血脂分析：可見血脂升高。
（４）心肌酶譜：一般無異常變化。
２．特殊檢查（１）心電圖：是發現心肌缺血、診斷絞痛最常用的方法，其種類包括：①靜息時心電圖，穩定型心絞痛患者靜息時心電圖半數是正常的，最常見的心電圖異常是ＳＴ－Ｔ改變。②心絞痛發作時心電圖，近９５％的患者心絞痛發作時出現有相當特征的心電圖改變，可出現暫時性心肌缺血引起的ＳＴ移位，在平時有Ｔ波持續倒置的患者，發作時可變為直立（所謂“假正常化”）。③心電圖負荷試驗，負荷心電圖是對懷疑有冠心病的患者給予心髒增加運動負荷而激發心肌缺血的心電圖檢查，心電圖改變以ＳＴ段水平型或下斜型壓低≥０．１ｍＶ（Ｊ點後６０～８０ｍｓ）持續２ｍｉｎ作為陽性標準。④動態心電圖監測，從連續記錄的２４ｈ心電圖中發現心電圖ＳＴ－Ｔ改變和各種心律失常，出現時間可與患者的·１６９·內科常見病臨床實踐手冊活動和症狀相對照。
（２）超聲心動圖：穩定型心絞痛患者靜息時，超聲心動圖大多數無異常，與負荷心電圖一樣，負荷超聲心動圖可以幫助識別心肌缺血的範圍和程度。根據各室壁的運動情況，可將負荷室壁運動異常分為運動減弱、運動消失、矛盾運動及室壁瘤。
（３）放射性核素檢查：２０１Ｔ１心肌顯像或兼做負荷試驗，休息時２０１Ｔ１顯像所示灌注缺損主要見於心肌梗死後瘢痕部位；在冠狀動脈供血不足部位的心肌灌注缺損僅見於運動後缺血區。
（４）冠狀動脈造影：是目前診斷冠心病最準確的方法，可以準確反映冠狀動脈狹窄的程度和部位。
（５）血管內超聲：從血管腔內顯示血管的橫截麵，不僅能夠提供血管腔的形態而且能夠顯示血管壁的形態、結構和功能狀態。
【診斷常規】１．有上述典型的發作特點和體征，含硝酸甘油後能緩解；存在上述冠心病易患因素。
２．除外其他原因所致的心絞痛，結合發作時心電圖檢查特征，一般可建立診斷。
３．發作時心電圖檢查可見以Ｒ波為主的導聯中，ＳＴ段壓低，Ｔ波低平或倒置；心電圖無改變者可考慮作心電圖負荷試驗和２４ｈ動態心電圖，如心電圖出現陽性變化或負荷試驗陽性可做出診斷，診斷有困難者行放射性核素和冠狀動脈造影術確診。
【治療常規】治療原則為改善冠脈供血，降低心肌耗氧，降脂、抗炎、抗凝抗栓，穩定並逆轉動脈粥樣硬化斑塊。
（一）一般治療發作時應立刻休息，一般患者在停止活動後症狀即可消除，平時應盡量避免各種確知的足以誘致發作的因素，如過度的體力·１７０·第四章循環係統疾病用藥活動、情緒激動、飽餐等，冬天注意保暖，平時避免煙酒，調整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當的體力活動，以不發生疼痛為度；治療高血壓、糖尿病、貧血等疾病。
避免誘發因素，采用健康的生活方式，戒煙限酒、心理平衡（避免緊張和精神應激），“邁開腿”（通過運動減低體重）、“管住嘴”（減少高脂肪的飲食，多食富含纖維素的穀物）、保護肺（不吸煙）；必要時調整日常生活與工作環境。
（二）用藥常規１．發作時的治療（１）立即停止活動，安靜休息。
（２）藥物治療：硝酸甘油０．３～０．６ｍｇ置於舌下含化，迅速被唾液吸收，１～２ｍｉｎ見效。長時間反複應用可產生耐受性，效力降低，停用１０ｈ以上，即可恢複療效。不良反應有頭痛、頭脹、麵紅、心悸等，偶有低血壓。硝酸異山梨酯５～１０ｍｇ舌下含化，２～５ｍｉｎ見效，可持續２～３ｈ。也可用上述藥物的氣霧劑噴霧。同時可考慮應用鎮靜劑。
２．緩解期治療（１）抗血小板藥物：阿司匹林可降低血液黏稠度，減少心絞痛發作，減少死亡和心肌梗死發生率，一般服用每日７５～１５０ｍｇ；氯吡格雷每日７５ｍｇ單用或與阿司匹林合用。
（２）硝酸酯類製劑：硝酸異山梨酯５～２０ｍｇ口服，每日３次，服後半小時起作用，持續３～５ｈ；緩釋劑可持續１２ｈ，可用２０ｍｇ，每日２～３次。５－單硝酸異山梨酯等長效硝酸酯類藥物，每次２０～４０ｍｇ，每日２次。硝酸甘油油膏或貼片塗或貼在胸前或上壁皮膚而緩慢吸收，用於預防夜間心絞痛發作。要注意硝酸酯類藥物的耐藥性。
（３）β受體阻滯劑：降低心率和血壓，從而降低心肌耗氧，緩解心絞痛發作。注意與硝酸酯類合用有協同作用。隻要無禁忌·１７１·內科常見病臨床實踐手冊證，β受體阻滯劑要堅持持續應用，不能停用，停用時要逐漸減量，以防反跳；哮喘患者禁用。常用口服製劑有：美托洛爾２５～１５０ｍｇ，每日２～３次，緩釋片１００～２００ｍｇ，每日１次；阿替洛爾１２．５～５０ｍｇ，每日１～２次；比索洛爾２．５～１０ｍｇ，每日１次。兼有α受體阻滯作用的卡維地洛２５ｍｇ，每日２次。
（４）鈣拮抗劑：擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣；抑製心肌收縮力，減少心肌耗氧；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心髒負荷。治療變異型心絞痛的首選藥物，常用製劑有硝苯地平緩釋片（１０～２０ｍｇ每日２次）或硝苯地平控釋片（３０～６０ｍｇ每日１次）；地爾硫卓艸３０～１２０ｍｇ每日３次；維拉帕米４０～８０ｍｇ，每日３次或緩釋劑每日２４０～４８０ｍｇ。
（５）中醫中藥：複方丹參製劑、通心絡、腦心通、速效救心丸等均可在冠心病患者與其他西藥合並使用，緩解心絞痛。
（三）介入治療以往臨床觀察顯示，經球囊導管心肌血運重建術與內科保守療法相比，能使穩定型心絞痛患者的生活質量提高（活動耐量提高），但是心肌梗死的發生和死亡率無顯著差異；但隨著心血管新技術的出現，尤其新型藥物塗層支架及新型抗血小板藥物的應用，介入治療不僅可以改善患者的生活質量，而且可以明顯降低心肌梗死的發生率和死亡率。
（四）外科治療主要是行冠狀動脈旁路移植術，手術適應證：①冠狀動脈多支病變，尤其並發糖尿病患者。②冠狀動脈左主幹病變。③有適合行介入治療的患者。④心肌梗死後並發室壁瘤，需進行室壁瘤切除的患者。⑤狹窄遠端管腔要通暢，血管供應區有存活心肌。
·１７２·第四章循環係統疾病用藥不穩定型心絞痛【概述】不穩定型心絞痛（ｕｎｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａ，ＵＡ）是指介於穩定型心絞痛和急性心肌梗死（ＡＭＩ）間的一組臨床綜合征，包括如下亞型：①初發勞力型心絞痛，２個月內新發生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過心絞痛）。②惡化勞力型心絞痛，病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加，持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解症狀的作用減弱，病程２個月內。③靜息心絞痛，心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程１個月內。④梗死後心絞痛，指急性心肌梗死發病２４ｈ後至１個月內發生的心絞痛。⑤變異型心絞痛，休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ＳＴ段暫時性抬高。不穩定型心絞痛是由於動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛並發血栓形成、血管收縮、微血管栓塞所導致的急性或亞急性心肌供氧的減少所致。
【臨床表現】不穩定型心絞痛包括了除穩定型勞力性心絞痛以外的初發型、惡化型勞力性心絞痛和各型自發性心絞痛。不穩定型心絞痛患者中約有２０％可發生心肌壞死而無ＳＴ段抬高即非ＳＴ段抬高性心肌梗死，兩者的分界隻能通過血液心肌肌鈣蛋白和心肌酶學分析來判斷。原有穩定的阻塞性冠狀動脈病變者在下列情況時可誘發不穩定型心絞痛：貧血、感染、甲狀腺功能亢進或心律失常等，有人將之稱為繼發性不穩定型心絞痛。誘發心絞痛的體力活動閾值突然或持久地降低；心絞痛發作頻率、嚴重程度和持續時間增加、出現靜息性或夜間心絞痛；胸痛放射至附近或新的部位；發作時伴有新的相關特征，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。原來能使穩定型心絞痛緩解的常規休息或舌下含服硝酸·１７３·內科常見病臨床實踐手冊甘油的方法隻能暫時或不完全性地緩解症狀。
【檢查】（一）體格檢查１．心髒聽診可聞及第三心音或第四心音，二尖瓣反流引起一過性的收縮期雜音。
２．伴有心功能不全或血流動力不穩定狀態時，可有相應的肺部音、心率增快、血壓下降等陽性體征。
（二）輔助檢查１．實驗室檢查（１）血常規：一般無血紅蛋白下降。嚴重貧血者亦會引起心絞痛症狀。
（２）血糖：測定空腹、餐後２ｈ血糖，部分患者可有血糖升高。
（３）血脂分析：部分患者有血脂升高。
（４）心肌酶譜：無異常發現。
２．特殊檢查（１）心電圖：①靜息時心電圖，不穩定型心絞痛患者靜息時心電圖半數是正常的，最常見的心電圖異常是ＳＴ－Ｔ改變。
②心絞痛發作時心電圖，近９５％的患者心絞痛發作時出現明顯有相當特征的心電圖改變，可出現暫時性心肌缺血引起的ＳＴ－Ｔ改變，在平時有Ｔ波持續倒置的患者，發作時可變為直立（所謂的“假正常化”）。③動態心電圖監測，從連續記錄的２４ｈ心電圖中發現心電圖ＳＴ－Ｔ改變和各種心律失常，出現時間與患者的活動和症狀相對照。
（２）超聲心電圖：不穩定型心絞痛患者靜息超聲心動圖大多數無異常，與負荷心電圖一樣，負荷超聲心動圖可以幫助識別心肌缺血的範圍和程度。根據各室壁的運動情況，可將負荷狀態下室壁運動異常分為運動減弱、運動消失、矛盾運動及室壁瘤。
（３）運動負荷試驗：對於低險組的不穩定型心絞痛患者，病·１７４·第四章循環係統疾病用藥情穩定１周以上可考慮行運動試驗檢查，若誘發心肌缺血的運動量超過ＢｒｕｃｅⅢ級，可行內科保守治療；若低於上述的活動量即誘發心絞痛，則需做冠狀動脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術治療。對於中危險和高危險組的患者在急性期的１周內應避免做負荷試驗，病情穩定後可考慮行運動試驗。如已有心電圖的缺血證據，病情穩定者也可直接行冠狀動脈造影檢查。
（４）冠狀動脈造影：在冠心病的診斷和治療上，冠狀動脈造影是最重要的檢查手段，中危和高危險組的不穩定心絞痛患者，若條件允許，應做冠狀動脈造影檢查，目的是為了明確病變情況及指導治療。不穩定型心絞痛患者具有以下情況時，強烈提示為冠狀動脈造影的適應證：①近期內心絞痛反複發作，胸痛持續時間較長，藥物治療效果不滿意者，可考慮行冠狀動脈造影，以決定是否行急診介入性治療或急診冠狀動脈旁路移植術（ＣＡＢＧ）。
②原有勞務型心絞痛近期內突然出現休息時頻繁發作者。③近期活動耐量明顯減低，特別是低於ＢｒｕｃｅⅡ級或４ＭＥＴｓ者。④梗死後心絞痛。⑤原有陳舊性心肌梗死，近期出現非梗死區缺血所致的勞力型心絞痛。⑥嚴重心律失常、左心室射血分數＜４０％或充血性心力衰竭。
【診斷常規】（一）診斷要點１．患者具有上述心絞痛的臨床表現。
２．具備上述發作時的心電圖改變特點。
３．具有上述相關的冠心病危險因素。
（二）鑒別診斷１．心髒神經官能症。本病患者訴胸痛，但多為短暫（幾秒鍾）的刺痛或較持久（幾小時）的隱痛，喜歡不時的深吸一大口氣或歎氣樣呼吸，含硝酸甘油無效或１０多分鍾才“見效”。
２．穩定型心絞痛。與不穩定型心絞痛不同，穩定型心絞痛·１７５·內科常見病臨床實踐手冊患者含硝酸酸甘油後能緩解，發作時心電圖檢查可見以Ｒ波為主的導聯中，ＳＴ段壓低，Ｔ波低平或倒置。
３．急性心肌梗死。疼痛性質更為劇烈，持續時間可達數小時，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，並有發熱的表現，含硝酸甘油多不能緩解；心電圖中麵向梗死區的導聯ＳＴ段抬高，並有異常Ｑ波，實驗室檢查有心肌酶譜增高。
４．肋間神經痛。常累及１～２個肋間，常為刺痛或灼痛，多為持續性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，沿神經行徑處有疼痛，手臂上舉時局部有牽拉疼痛。
５．肺炎、氣胸、胸膜炎等呼吸係疾病。這些患者可有胸痛，但常伴有呼吸道感染症狀，如咳嗽、咯痰、疼痛與呼吸有關，持續時間長，亦可有畏寒、發熱等表現。
６．胃腸道疾病。消化性潰瘍、慢性膽囊炎等，其疼痛與進食、飲酒等有關而與體力活動無關，調節飲食和服藥可緩解疼痛，Ｘ線、Ｂ超檢查有助於診斷。
【治療常規】治療原則為改善冠脈供血，降低心肌耗氧，降脂、抗炎、抗凝抗栓，穩定並逆轉動脈粥樣硬化斑塊。
（一）一般治療不穩定型心絞痛急性期應臥床休息１～３ｄ、吸氧、持續心電監護。對於低危險組患者留觀期間未再發生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據，留觀１２～２４ｈ期間未發現有ＣＫ－ＭＢ升高，心肌肌鈣蛋白Ｔ或Ｉ正常者，可留觀２４～４８ｈ後出院；對於中危險組或高危險組的患者，特別是肌鈣蛋白Ｔ或Ｉ升高者，住院時間相對延長，並應強化內科治療。