圖書在版編目（ＣＩＰ）數據新形勢下結核病控製工作新思路／張修磊，李曙光，程俊等主編．—濟南：山東科學技術出版社，２０１２ＩＳＢＮ９７８－７－５３３１－５８８７－３Ⅰ．①新…Ⅱ．①張…②李…③程…Ⅲ．①結核病—控製—工作—山東省Ⅳ．①Ｒ５２０．１中國版本圖書館ＣＩＰ數據核字（２０１２）第０６７５７８號新形勢下結核病控製工作新思路主審劉誌敏副主審鄭建禮主編張修磊李曙光程俊等出版者：山東科學技術出版社地址：濟南市玉函路１６號郵編：２５０００２電話：（０５３１）８２０９８０８８網址：ｗｗｗｌｋｊｃｏｍｃｎ電子郵件：ｓｄｋｊ＠ｓｄｐｒｅｓｓ．ｃｏｍ．ｃｎ發行者：山東科學技術出版社地址：濟南市玉函路１６號郵編：２５０００２電話：（０５３１）８２０９８０７１印刷者：濟南華東彩印有限公司地址：商河縣彩虹路東首郵編：２５１６００電話：（０５３１）８４８７２１６７開本：７２０ｍｍ×１０２０ｍｍ１／１６印張：１１．７５版次：２０１２年５月第１版第１次印刷ＩＳＢＮ９７８－７－５３３１－５８８７－３定價：２８００元書
新形勢下結核病控製工作新思路主審劉誌敏副主審鄭建禮主編張修磊李曙光程俊李芳耿紅王仕昌王海英湯偉於春寶宋春燕李海濤張洪梅朱麗高緒勝山東科學技術出版社書
主審劉誌敏副主審鄭建禮主編張修磊李曙光程俊李芳耿紅王仕昌王海英湯偉於春寶宋春燕李海濤張洪梅朱麗高緒勝副主編陶武威王燕郭肖岩孫曉英李永文魏倩初磊金瑾王宇陳國強王倩畢秀麗景睿李學政王銀發王曉蕾徐欣齊莉英編委（按姓氏拚音排序）畢秀麗曹姍陳國強程俊初磊丁燕高緒勝耿紅郭肖岩金瑾景睿李芳李海濤李久彬李曙光李學政李永文梁明理劉誌敏婁蕾駱斌齊莉英宋春燕孫曉英湯偉陶武威王海英王麗王倩王仕昌王曉蕾王燕王銀發王宇魏倩於春寶張翠張修磊鄭建禮朱麗序言結核病是一種古老的傳染病，曆史上對人類的危害觸目驚心。有“白色瘟疫”之稱的結核病曾使全世界四分之一的成年人死亡。中華人民共和國成立之前，民間流傳有“十癆九死”的說法。即使在今天，據世界衛生組織（ＷＨＯ）估計，全球每年新發結核病患者８８０萬例，其中傳染性結核病患者３９０萬例，每年因結核病死亡的患者約２００萬人。我國是全球２２個結核病高負擔國家之一，結核病患者數量位居全球第二位，同時也是全球２７個耐藥結核病高負擔國家之一。
曆史進入２１世紀，伴隨結核病防治工作的深入，結核病防治策略和技術策略有了很大發展。世界衛生組織於２００６年將以實施直接觀察下短程化療（ＤＯＴＳ）基本策略為基礎的“現代結核病控製策略”擴展為“遏製結核病策略”，作為２００６～２０１５年全球結核病控製規劃的基礎，積極應對耐多藥肺結核、結核病與艾滋病雙重感染和其他挑戰。伴隨遏製結核病策略的出台，開展項目管理與實施性研究成為結核病防治工作的重要內容之一。為適應新形勢下結核病防治工作的需要，我省在《山東省結核病防治規劃（２００１～２０１０）》中率先提出“以實現規劃為目標，以能力建設為基礎，以提高發現率和治愈率為重點，以項目管理為手段，係統化培訓，規範化管理，示範化推進，分類指導，重點扶持，全麵提高”，從而實現山東省結核病防治事業可持續發展的工作思路和發展方向。在實施十年規劃的實踐中，我省以實施結核病防治項目推動整體工作，作為規劃的重要補充，推行項目管理已成為全省結核病防治工作者的共識。２００５年山東省如期實現《防治規劃》要求以縣為單位ＤＯＴＳ覆蓋率達到１００％，患者發現率達到７０％，新塗陽患者治愈率達到８５％的總體目標。
２０１０年結核病流行病學調查結果顯示，山東省結核病疫情尤其是塗陽患者疫情較２０００年流調時相比大幅下降。
本書立足於過去十年，山東省實施國內外結核病控製項目、推行項目管理１
理念取得的成績與經驗，用文字的形式向大家呈現新時期結核病防治工作的曆史畫卷。從內容上看，既涵蓋了針對結核病患者發現與治療管理質量的薄弱環節進行的有益探索，也有針對科學應對“三大挑戰”方麵的具體舉措；既有涉及結核病防控體係方麵的強基工程建設，也有旨在完善機製、凸顯社會職能方麵的能力提升。從服務角度講，本書從結核病防治服務供給與需求、城市與農村、醫療與防控等方麵係統闡述近些年山東省的工作思路與實踐經驗，其中不乏帶有前瞻性、嚐試性的探索。從創新角度講，山東省率先將結核病專科醫院工作納入《防治規劃》，解決了一大曆史課題；定點醫院結核病防治模式開創了新時期更高層次上醫防合作共同防治結核病的新模式；“構建無結核病的和諧校園”首開部門協作防治學生結核病這一弱勢群體的先河；監獄和羈押人群結核病控製項目的實施掌握了疫情，明確了方向，提出了措施，填補了山東省工作的空白；結核病監測預警體係建設，將結核病分子流行病學與傳統意義上的現場流行病學有機結合，開辟了結核病防治工作中嶄新的研究領域，為探索建立適合中國國情的“結核病監測預警係統”模式做出了鋪墊。
“山高自有行人路，水深不乏破浪舟”。新時期，控製結核病任務仍然任重道遠，現實的防治工作需要新一代結核病防治工作者的辛勤努力。值此“十二五”結核病防治規劃出台之際，我們編寫出版“新時期結核病防治工作新思路”一書，既對往日工作有所回顧，汲取經驗，總結提高，對自己有所鞭策，也藉此對新時期結核病防治工作者，對年輕人有所啟發，也與廣大從事結核病防治同仁交流切磋。
限於水平、時間有限，編輯過程倉促，望讀者發現問題不吝賜教，以助改進、完善與提高。
山東省胸科醫院院長山東省結核病防治中心主任劉誌敏２０１２年２月於濟南２
目錄序言………………………………………………………………………………１第一章結核病患者發現和治療管理…………………………………………１第１節通過篩查塗陽肺結核患者密切接觸者提高患者發現……………………………………………………………………２第２節開展健康教育幹預提高患者發現………………………………６第３節強化鄉村醫生在結核患者發現與治療管理中的作用…………………………………………………………………１１第４節強化城市社區衛生機構的結核病控製職能…………………１７第５節以社區為基礎的結核病病例管理……………………………２３第６節提供交通補助，增強患者治療依從性…………………………３０第７節加強縣級結防機構督導工作質量……………………………３４第８節結核病控製項目激勵政策的效果評價………………………３７第二章特殊人群結核病防治………………………………………………４６第１節耐多藥結核病防治……………………………………………４７第２節流動人口結核病防治…………………………………………５１第３節結核病與艾滋病雙重感染防治………………………………５６第４節羈押人群結核病防治…………………………………………６２第５節學校結核病防治………………………………………………６７第三章完善結核病防治服務體係…………………………………………７３第１節通過項目引導落實政府承諾…………………………………７４第２節市級專科醫院納入國家結核病防治規劃……………………７９第３節發揮定點醫院在結核病控製工作中的作用…………………８５第４節強化綜合醫療機構結核病防治工作職能……………………９０１
第５節拓展結核病診療政策…………………………………………９３第四章提高結核病防治工作質量…………………………………………９８第１節提高結核病網絡專報質量……………………………………９９第２節規範免費抗結核藥品管理……………………………………１０４第３節提高健康促進工作實效………………………………………１１０第４節結核病實驗室質量控製………………………………………１１５第５節結核病預警係統的應用………………………………………１１９第五章結核病防治工作能力建設…………………………………………１２６第１節規範化管理提高基層結核病防治工作水平…………………１２７第２節結核病公共衛生事件應急……………………………………１３２第３節山東省結核病實驗室網絡建設………………………………１３９第六章結核病控製中的項目管理…………………………………………１４５附件１山東省縣級結核病防治機構督導指南……………………………１５３附件２患者治療管理督導員的選擇和培訓………………………………１６３附件３山東省結核病控製項目管理辦法…………………………………１６７參考文獻………………………………………………………………………１７８２
結核病患者發現和治療管理結核病是嚴重危害人類健康的傳染病，是全球關注的重大公共衛生問題。我國結核病患者人數居世界第二位，２００４年國務院把結核病列為政府重點控製的三大傳染病之一。２０００年山東省流調資料顯示，活動性肺結核患病率為３１１／１０萬，塗陽肺結核患病率為１２１／１０萬，估算全省有２８萬活動性肺結核患者。２００５年，山東省如期實現了“以縣為單位直接觀察下短程化療（ＤＯＴＳ）覆蓋率達１００％”、“患者發現率達７５％”、“新塗陽患者治愈率達８５％”的三大指標。２０１０年流調數據顯示，山東省活動性肺結核患病率為２７１／１０萬，塗陽肺結核患病率為１７／１０萬，菌陽肺結核患病率為３０／１０萬，估算全省現有活動性肺結核患者２１萬。２０１０年流調數據尤其是塗陽患病率雖較２０００年大幅下降，但結核病疫情依然不容樂觀，形式依然嚴峻。
結核病疫情防控的關鍵是抓好患者發現與治療管理。目前，我省患者發現質量和後續治療管理質量尚存在薄弱環節，部分地區患者的發現和治療管理已成為亟待解決的問題，高度關注新時期基礎ＤＯＴＳ的實施質量成為階段性結核病防治工作的焦點。
近年來，山東省在提高患者發現與治療管理質量方麵進行了有益探索。
在患者發現方麵，創新性的從塗陽肺結核患者的密切接觸者中發現活動性肺結核患者，開主動篩查發現肺結核病例先河；強化對鄉村醫生、綜合醫院接診醫生結核病防治知識的健康教育，優化轉診技巧旨在提高可疑肺結核患者的轉診到位率，進行正規係統化的治療；在結核病防治服務供給方麵，立足我國特有的二元經濟結構即從農村和社區方麵強化結核病防治服務職能，在城市，凸顯了社區衛生服務中心（站）結核病控製的職能，在農村強化了鄉村醫生在結核病患者發現與治療管理中的作用；以《社區為基礎結核病病例管理１
書手冊》的開發，探討了有效的患者督導管理模式，適用縣級結核病防治機構對患者家庭督導管理員的選擇、宣教與培訓，有助於提高肺結核患者的治療管理質量；在結核病服務的需方幹預方麵，山東省嚐試了對貧困肺結核患者提供交通補助來提高其取藥、複查的依從性，最大限度控製結核菌的傳播；此外，鑒於部分地區縣鄉村三級防癆網較為鬆散的現實，山東省對提高縣級結核病防治機構的督導質量進行了試點幹預，提高了縣級督導質量，進一步健全了防癆網底。
本章將立足結核病患者的發現與治療管理質量，從結核病防治服務供給與需求、城市社區與農村、患者發現方式、督導質量等方麵係統闡述近些年山東省的工作思路與實踐經驗。
第１節通過篩查塗陽肺結核患者密切接觸者提高患者發現結核病是嚴重危害人類健康的傳染病，是全球關注的公共衛生問題，而我國是世界結核病高負擔國家之一，結核病患者數居世界第二位。２００４年國務院把結核病列為疾病防治工作的重點。搞好結核病防治工作，關鍵是抓好兩個重要環節，一是發現患者，二是治療管理患者，而發現患者又是結核病防治工作中的重中之重。雖然山東省２００５年新塗陽患者發現率達到了７０％，但地區間的患者發現水平存在很大差異，部分地區疫情較高但發現水平較低。故尋找創新性的患者發現模式來提高全省肺結核患者發現的整體水平，已成為提高全省結核病防控水平的關鍵。
一、問題與背景我國是全球結核病高負擔國家之一，結核杆菌感染率高達４５％。２０００年全國結核病流行病學調查顯示，全國活動性肺結核患病率為３６７／１０萬，塗陽患病率為１２２／１０萬，結核病死亡率為９．８／１０萬。山東省根據２０００年流調資料，活動性肺結核患病率為３１１／１０萬，塗陽患病率為１２１／１０萬，盡管患病率低於全國水平，但是形勢仍然不容樂觀。
引起結核病的結核杆菌是由傳染性結核病患者的飛沫懸浮微粒傳播給２
暴露的接觸者，這樣的暴露接觸之後，１％～２％的接觸者迅速發生活動性結核病，１／３的接觸者成為隱性感染者，２／３的接觸者並不會發生感染。５％～１０％的隱性感染者將在其一生中的任何時候發病。因此，傳染性肺結核患者的近期接觸者是結核病的高危人群。
結核病的接觸者，特別是密切接觸者（痰塗片陽性的肺結核患者直接接觸的家庭成員、同事和同學等）感染結核的危險性很大，確定和評價接觸者是結核病防治工作的重要環節。在密切接觸者中至少可以檢出１％～５％的新活動性結核病患者，因此，對塗片陽性肺結核患者的密切接觸者進行篩查，可以早期發現患者，在此基礎上給予徹底治療，是結核病控製的重要措施。
目前，在山東省的結核病控製係統中被動的患者發現仍是主要的患者發現方式。由於結核病防治經費的絕對或相對不足，主動發現患者的方法在基層結核病防病機構很少采用。此外，密切接觸者篩查的結果可能受到患者社會經濟學、對結核病的認知等因素的影響。針對以上問題，山東省自２００７年在部分縣（區）開展了塗陽肺結核患者的密切接觸者篩查工作，以期改善部分縣區肺結核患者發現水平滯後的現狀。在此基礎上，２００８年我省對塗陽患者密切接觸者篩查現狀進行了評估，探索適用於山東省的塗陽肺結核患者密切接觸者的篩查機製。
二、創新形式的結核病患者發現策略１．篩查塗陽患者的有症狀的密切接觸者①篩查過去兩年內塗陽患者的密切接觸者。縣級結核病防治機構根據結核病患者登記本，將過去兩年內登記和治療的全部塗陽患者列出並按居住鄉鎮進行歸類，經鄉鎮結核病防治醫生通知患者所屬村的鄉村醫生，由鄉村醫生調查塗陽患者的密切接觸者，將其中有肺結核可疑症狀的接觸者姓名、年齡、性別、與患者關係登記在項目專用的《塗陽患者接觸者篩查登記本》上，並讓其留取３個痰標本（清晨痰、夜間痰、即時痰），然後由鄉村醫生將痰標本盡快送到縣級結核病防治機構做痰塗片檢查。②篩查新登記塗陽患者的密切接觸者。２００７年登記的塗陽肺結核患者，由縣級結核病防治機構在其確診時詢問密切接觸者的情況，將有肺結核可疑症狀的密切接觸者姓名、年齡、性別、與患者關係登記在項目專用的《塗陽患者接觸者篩查登記本》上，並讓其留取３個痰標本，盡快送到縣級結３
核病防治機構做痰塗片檢查。
２．篩查就診於鄉村醫生的肺結核可疑症狀者由於鄉村醫生診所通常是農村居民首診的醫療機構，鄉村醫生可以從每天就診的患者中識別肺結核可疑症狀者，收集他們的３個痰標本（即時痰、夜間痰、清晨痰），並於夏季４小時內，春、秋、冬季２４小時內送到縣級結核病防治機構或者縣衛生局指定的最近的鄉鎮查痰點做痰塗片檢查，或者推薦可疑者直接到縣級結核病防治機構就診。
３．診斷和治療將痰檢結果及時記錄在《塗陽患者接觸者篩查登記本》上，對檢出痰塗片陽性的家庭密切接觸者，攝後前位胸片１張，明確病變部位和診斷並給予免費治療。
４．人力培訓①省級培訓：省結核病防治中心對市、縣級結核病防治機構負責人、門診醫生、痰檢人員等進行培訓，主要內容包括篩查的工作流程、監控評價、篩查方法等。②縣級培訓：縣級結核病防治機構對鄉鎮結核病防治醫生和鄉村醫生進行培訓，主要內容包括篩查的工作流程，如何確定密切接觸者，以及如何收集、保存並運送痰標本等。
５．強化健康教育縣（區）結核病防治機構利用當地結核病防治專項經費開展健康教育活動，做到每個鄉村醫生處均有長期性宣傳材料，核心內容為咳嗽、咳痰≥２周的或有咯血或血痰者為肺結核可疑症狀者，將其推薦到縣級結核病防治機構就診。
６．對缺少醫療服務的患者提高交通補助對從最早出現症狀到開始正規的抗結核治療之間所經曆的治療延誤在１２周及以上的患者提供交通補助，鼓勵其到結核病防治機構進行抗結核治療，減少結核菌的傳播。
三、結果與產出１．基本情況２００５～２００７年，開展密切接觸者篩查工作的３５個縣（市、區）共登記塗陽肺結核患者１４６４８例，確認有肺結核可疑症狀的密切接觸者４０９８４例，全部接受痰塗片檢查，平均每例塗陽患者有症狀的密切接觸者２．８例。受檢者中查出塗陽肺結核患者２０８例，檢出率為０．５％。密切接觸者中年齡≤１５歲組的塗陽檢出率僅為０．０４％，而年齡≥５５歲組的塗陽檢查率為０．６８％，遠高於其他年齡組。
４２．塗陽患者排菌量的大小與密切接觸者塗陽檢出情況的關係痰塗片為１個（＋）的患者密切接觸者塗陽檢出率為０．４％，隨著患者排菌量的增加，其密切接觸者塗陽檢出率隨之升高，患者排菌量與密切接觸者塗陽檢出率呈正相關關係。
３．密切接觸者缺乏基本的感染防護知識大多數接觸者與結核病患者接觸時沒有采取任何防護和回避措施，部分接觸者住所衛生條件較差。高達７８．５％的接觸者在與肺結核患者密切接觸時從未戴口罩，缺乏基本的防護感染意識，部分接觸者居住場所的通風、日照情況較差，結核病患者及密切接觸者感染防護知識缺乏。
４．經濟因素是製約結核病密切接觸者接受篩查的重要原因從接受篩查的接觸者的篩查費用看，有７．４％的接觸者因為經濟困難的原因不接受篩查；在結核病防治機構篩查的費用支出較低。
四、經驗與啟示１．塗陽肺結核患者密切接觸者篩查工作是一種較為簡單且經濟的方法，通過鼓勵鄉村醫生推薦肺結核病可疑者，另辟蹊徑，改變了過去結核病防治機構等患者上門的被動患者發現方式，為開展肺結核患者的主動發現開辟了新的途徑。
２．要加大對塗陽及耐藥肺結核患者的接觸者的篩查力度。研究顯示，塗陽患者排菌量越大，密切接觸者的發病率就越大，加強對塗陽患者密切接觸者的痰塗片的篩查，有助於提高塗陽患者的發現率。特別是排菌量在３個（＋）以上患者的密切接觸者以及年齡≥５５歲年齡組密切接觸者的痰塗片篩查，可及早發現塗陽肺結核患者。另有數據表明，耐藥患者的接觸者往往得的是耐藥結核病，因此，尤其要關注耐藥結核病患者接觸者的篩查情況。
３．提高接觸者篩查率應該從加強接觸者健康教育入手，提高全民自我保健意識和結核病知識知曉率。結核病防治機構醫務人員要認真做好對患者及接觸者的宣傳教育工作，工作重點：一是要讓接觸者知道結核病的傳染性而做到主動就醫；二是要接觸者知道應該去當地專業結核病防治機構進行篩查；三是要建立塗陽肺結核患者密切接觸者追訪製度，提高密切接觸者篩查率與患者發現水平；四是健康教育內容應增加感染防護的知識。與結核病患５
者接觸時不采取任何防護措施，將會極大地增加感染結核菌的概率，通過感染控製的健康教育，會提高接觸者的自我保健意識，減少感染。
４．對貧困患者提供交通補助有助於提高項目地區缺少醫療服務患者（存在１２周或以上的治療延誤）的發現，有利於當地結核病疫情的控製。
（郭肖岩）第２節開展健康教育幹預提高患者發現《中國結核病防治規劃（２００１～２０１０年）》終期目標和聯合國千年發展目標均要求通過全麵提高ＤＯＴＳ服務可及性，減少患者就診延遲，到２０１５年實現結核病患病率和死亡率在１９９０年水平基礎上降低５０％的目標。盡管我國已經如期實現了新塗陽肺結核患者發現率７５％的目標，但結核病尤其是耐藥結核病疫情仍十分嚴峻，結核病控製工作形勢依然不容樂觀。發現並徹底治愈肺結核患者仍是控製結核病疫情的必要和最有效手段，如何提高肺結核患者的發現質量是其中的一項重要議題。在患者發現環節的鏈條中，可疑肺結核患者就診———非結核病防治機構接診———轉診———轉診到位這一環節的可利用空間最大。
一、問題與背景傳染性結核病患者就診延遲是影響結核病有效控製的重要因素，能否及時發現並治愈患者，控製結核病傳染源是國家結核病控製規劃成敗的關鍵。
患者不知道所患肺結核疾病有傳染性，就不知道保護家庭成員和社會人群；周圍人群不知道患者患了傳染病，就不知道避免傳染性結核病患者的傳染，從而加大了結核病疫情的擴散蔓延。研究表明，肺結核患者就診延遲最主要的原因是多數患者症狀輕，對於結核病的傳染性和對於健康的危害性認識不足，未能引起足夠的重視；其次是醫療服務供給方健康促進工作不夠，結核病患者對結核病知識缺乏，特別是對於國家免費治療政策了解不足。出現就診延遲這種行為是缺乏就診意願的結果，要縮短就診延遲，提高結核病發現率，關鍵在於實施健康教育，提高可疑症狀者的就診意願。
２０００年全國結核病流行病學抽樣調查資料顯示，肺結核患者首次到綜合６
醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室及私人診所就診的比例為９１．２％，因症到結核病防治機構就診的初診者僅為４．０％。２００５年中國結核病控製項目社會評價研究報告大樣本調查顯示，三分之二以上的可疑肺結核症狀者未被接診醫療機構轉診，其中１５．４％是排菌患者。羅興雄等對２１６例未到位的結核病患者調查顯示，由於醫院因素導致未到位的患者有１２３例（５６．９％），其中，因醫生講解不清楚的占５３．７％、醫生沒有轉診的占３４．１％、截留患者配藥治療的占８．９％、住院治療的占３．３％。肺結核患者發現工作應以主動就診或轉診為主，追蹤為輔。有鑒於此，國家層麵下發了一係列文件，要求加強醫院與結核病防治機構的合作，加強患者的追蹤工作，開發了結核病信息管理係統，采用激勵機製促進肺結核患者的發現與轉診等。但轉診到位率較低一直是困擾目前肺結核患者發現工作的難點，其中，轉診前健康教育質量低下有可能是影響肺結核患者或疑似肺結核患者到位的重要環節。因此，加強綜合醫療機構及鄉鎮醫院、鄉村醫生對肺結核可疑症狀者的登記、報告，提高其對患者的轉診意識，增強患者到結核病防治機構就診的轉診依從性，在提高患者發現質量方麵具有重要意義。
健康教育是健康促進策略的基礎，也是有效提高人群健康技能和改善社區關係的重要手段。《中國結核病防治規劃實施指南（２００８版）》要求，綜合醫院發現肺結核患者或疑似肺結核患者後，除了通過全國傳染病網絡直報係統報告疫情外，尚需將患者轉診到當地結核病防治機構進行進一步診治；同時《實施指南》還指出，鄉村醫生負責疑似肺結核患者的推薦工作，即對發現的疑似肺結核患者推薦至結核病防治機構進行專業診治。為此，一方麵提高人民群眾對結核病防治知識的知曉率，認識到結核病對社會及家庭的危害，提高可疑肺結核患者的自主就診意識，縮短就診延遲；另一方麵要進一步強化肺結核患者或疑似患者轉診前的健康教育工作。通過加強對相關醫務人員的培訓，增強首診醫生的責任感，對發現的肺結核患者進行健康教育，解釋清楚轉診到結核病防治機構進行治療的合法性和必要性，在做好登記、報告的同時，盡可能促使患者在第一時間到結核病防治機構就診；此外，有必要提高接診醫生的轉診前健康教育技巧，規範健康教育內容和形式，提高結核病患者轉診時的依從性。
此外，我國農村衛生服務體係正處在轉型的關鍵時期。鄉村一體化衛生７
改革提高了一體化衛生室的服務能力，完善了公共衛生服務體係，新農合在一體化衛生室的廣覆蓋提高了農村患者在基層就診的意願。因此，如何利用一體化衛生室改革、發揮農村一體化衛生室的組織優勢，建立長效機製服務於結核病控製也是結核病防治工作中的一項重要課題。研究顯示，一體化衛生室中大多數鄉村醫生有進一步接受結核病防治相關知識培訓、了解結核病預防、治療和管理督導等知識的意願。鄉村醫生隻有對結核病防治知識有了足夠的了解，才能在結核病患者發現與治療管理中發揮出積極作用。
二、幹預策略切入點創新患者發現模式，通過實施結核病健康促進優先幹預策略來提高患者主動發現力度。具體措施包括：①通過電視、廣播等大眾媒體以及牆體宣傳畫等形式宣傳結核病免費政策及防治知識，製作並播放針對目標人群的節目以增加對結核病的了解；②動員政府行政官員參與健康促進活動以加強政府承諾；③製作和演出有關防治結核病的地方戲及民間舞蹈等娛樂節目，以達到向目標人群及一般人群宣傳結核病知識和政策的目的；④舉行結核病相關聯誼活動（ＴＢｃｌｕｂ），為治愈的結核病患者提供機會來相互交流及支持那些正在接受治療的患者。聯誼活動邀請衛生局領導、結核病專家介紹結核病知識和政策以消除結核患者對該病的誤解，鼓勵他們傳播這些知識並推薦可疑者到結核病防治機構就診，治愈患者也可以充當其他在治患者的督導員。
依托組織管理優勢，強化轉診前結核病認知培訓。①由衛生行政部門正式行文，將結核病的健康教育、《肺結核患者轉診和追蹤實施辦法（試行）》、可疑症狀者的鑒別、因症推薦患者程序、患者的督導管理納入綜合醫院呼吸門診醫生、鄉村一體化衛生服務站的規範化業務培訓內容。讓其認識到結核病不僅僅是一種臨床疾病，也不僅是一個公共衛生問題，更是一個影響社會經濟發展的問題。②探索利用綜合醫院和鄉村一體化的組織優勢，強化綜合醫院接診醫生的轉診意識，提高鄉村醫生的結核病知識知曉率和對結核病可疑症狀者的警覺，使鄉村醫生能夠在日常工作中開展結核病健康教育，早期鑒別結核病可疑症狀者，將其推薦到結核病防治機構就診，縮短患者診斷和治療延誤，提高農村基層醫療衛生機構防治肺結核患者的質量。
優化接診醫生轉診技巧，提高患者自我管理能力。通過加強綜合醫院和８
一體化衛生室接診醫生轉診前健康教育的技巧，規範健康教育內容以提高肺結核患者或疑似肺結核患者對轉診的依從性。接診醫生在結核病防治知識宣教中應以肺結核的症狀、傳播方式、免費治療政策、歸口管理、堅持規律服藥為重點，把握可疑症狀者的心理，通過群眾易懂、願接受的言語，充分體現免費、傳染病、結核病防治所、規律服藥、接觸者檢查等鮮明字眼，提高群眾對結核病防治知識和專業防治機構的認知。
采取激勵機製，提高肺結核患者總體到位率。在國家對結核病患者發現報病獎勵基礎上，加大報病獎勵與患者追蹤獎勵力度；此外，對確診肺結核患者實施交通補助，確保其按時取藥複查。
創新宣教載體，豐富健康教育內容。開發並使用特需性健康宣教材料，提高群眾的防病和自我保健知識。在綜合醫療結構和一體化衛生室醒目位置張貼結核病知識的宣傳畫、政府通告等可提高患者候診時對結核病防治知識的關注程度；向就診的肺結核可疑症狀者發放結核病防治知識宣傳手冊，手冊內容涉及歸口管理、規律服藥、不良反應處理、營養改善、接觸者注意事項等情感關懷性內容，可調動患者轉診的自覺性。
三、幹預措施實施效果山東省結核病防治中心在８個縣實施的“依托鄉村一體化提高肺結核患者發現”課題研究結果顯示：健康教育幹預措施實施後，一體化衛生室或鄉村醫生對肺結核的可疑症狀更為敏感，對疑似肺結核患者的轉診或推薦意識較之以往更為強化，對轉診標準的掌握較之以往也更加規範；鄉村醫生推薦患者就診比例由幹預前的２．０％提高到幹預後的２２．３％，提高了２０％；推薦至結核病防治機構的患者中確診為肺結核的患者比例增加，由幹預前的１９．５％增加到幹預後的２４．０％，患者發現的質量明顯提高；肺結核患者的延誤天數較之同期有所減少，治療延遲中位數由幹預前的２７．０天降低到幹預後的２３．０天；基層醫療衛生機構特別是一體化診所或村衛生室在轉診或推薦可疑肺結核患者標準的把握上更為合理、科學。
山東省結核病防治中心在菏澤市單縣實施的“轉診前健康教育對肺結核患者轉診到位率的影響研究”課題結果顯示，２０１０年項目地區４～９月份調查患者的轉診到位比例由２００９年同期的３８．６％提高至８１．３％；項目地區是否９
對可疑患者發放宣教折頁、綜合醫療機構轉診醫生宣教時的態度、患者對宣教內容的理解程度均對患者的到位方式產生重要影響。統計學檢驗顯示對來綜合醫院就診的可疑肺結核患者發放宣教折頁、轉診醫生的宣教態度較好、患者對宣教內容的理解程度越高能在一定程度上提高患者的轉診到位率。同時，“轉診前健康教育對肺結核患者轉診到位率的影響研究”中，幹預縣綜合醫療機構在對患者轉診前使用特製的結核病健康宣教折頁，內容涉及結核病防治知識及歸口管理的必要性及結核病防治機構的區位信息等內容，與常規一般性宣傳材料相比豐富了結核病的防治知識與對結核病防治機構的介紹等內容。使用效果方麵，轉診到位患者的意向性調查顯示，絕大多數的患者反映在轉診醫生宣教和閱讀宣傳折頁的共同作用下轉診到位。
山東省結核病防治中心在１６個縣實施的“通過實施結核病健康促進優先策略提高患者發現”項目結果顯示，通過為期一年的健康促進優先策略幹預，項目地區肺結核患者發現水平有所提高，特別是對缺乏醫療服務的新塗陽患者的發現水平超出了項目預期的３％，且患者治療過程中的丟失率與治療失敗率均控製在較低水平。
四、經驗與啟示衛生行政部門對結核病防治工作的支持和加強對衛生服務提供者的健康教育與培訓，是促進非結核病防治機構參與合作、提高疑似結核病患者的轉診到位和肺結核患者發現的重要措施。結核病控製工作中應充分利用現存的或即將醞釀出台的體製和機製，例如，鄉村一體化的服務體係、新農合的報銷機製、新醫改的深化措施等，將結核病防治的有關內容導入相關體製或機製中去，借力使力，為我所用，是提高結核病患者發現和做好結核病防治工作的“捷徑”。
不同人群在結核病控製中涉及的利益、扮演的角色和發揮的功能有所不同，應針對不同人群分門別類地開展健康教育工作，並注意采取恰當的宣教技巧。對決策者應以社會動員和社區行動為主，使之了解結核病控製工作的重要性與工作開展的瓶頸，強調協作配合、共享資源、一致行動，致力於願景的達成；對非結核病防治機構衛生服務提供者應加大對肺結核防治相關臨床基礎知識、技能、政策的培訓力度，優化其對患者開展健康教育的技巧，調動１０疑似患者轉診的自我管理能力；對患者則應開出健康教育處方，強調規律服藥的必要性、傳染性的預防和康複過程中的注意事項等內容。
要充分重視健康宣傳材料的開發，務實有效的宣教材料是做好宣教工作的載體與工作抓手。“通過實施結核病健康促進優先策略提高患者發現”健康促進項目的成功實施，為肺結核高發地區提高患者發現開拓了思路。在被動發現患者的傳統模式之外，可以通過開展有地方特色的多種形式的健康促進活動，如加強電視、廣播等大眾媒體宣傳，製作牆體廣告宣傳結核病免費政策；邀請政府官員發表電視講話宣傳結核病控製政策和知識；製作和演出有關結核病防治的娛樂節目，擴大結核病宣傳的範圍，以及舉辦結核病患者聯誼活動，為結核病患者提供機會相互交流和相互支持等，來提高患者發現及登記患者的治療成功率。結核病健康促進工作中應開發不同層次、不同類別的宣傳材料。針對患者的宣教材料應集科普性與情感性於一身，作為輔助轉診和成功完成治療的輔助手段。宣教過程中要注意做好結核病防治機構的自身宣傳，全力提升專業機構的知名度、美譽度，更好地服務於結核病防治工作。
（李曙光）第３節強化鄉村醫生在結核患者發現與治療管理中的作用中國是世界上結核病負擔最重的２２個國家之一，病例總數位居全球第二位。農村地區的情況比城市嚴重，據估計，８０％的結核病例是農村患者，肺結核是引起農村地區因病致貧的主要疾病之一。２０００年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示，５０．９％的結核病患者首先選擇鄉村衛生室和鄉鎮衛生院作為最初診治機構。鄉鎮衛生院醫生和鄉村醫生在病例發現與管理方麵具有至關重要的作用。如何正確發揮鄉村醫生在發現與管理結核病方麵的作用，已成為結核病控製研究的重點。
一、問題與背景為探討鄉村醫生在結核病發現與病例管理中的作用，提供政策依據，１１２００７年至２００８年，結合山東省結核病防治工作實際情況，選取３個市的６個縣區對２００６年１０月１日～２００７年９月３０日登記的所有塗陽肺結核患者、每個鄉鎮所有注冊鄉村醫生和鄉鎮衛生院醫生進行了問卷調查和訪談。調查對象包括８１９名肺結核患者、１８２４名鄉村醫生、２４０名內科醫生、１２９名防保科醫生，３９名放射科醫生。
鄉鎮衛生院醫生和鄉村醫生發現可疑肺結核症狀者及轉診情況，據調查顯示４６．６％的鄉鎮衛生院醫生發現過可疑肺結核症狀者，轉診率為７９．０％。
９０．５％的醫生把來就診的可疑肺結核症狀者轉診到縣結核病防治所，９．５％的醫生將其轉診到縣級醫療機構。轉診的可疑肺結核症狀者確診率為９１．４％。
３７．６％的鄉村醫生發現過可疑肺結核症狀者，轉診率為７７．５％。９１．２％的鄉村醫生把可疑肺結核症狀者轉診到縣結核病防治所。轉診的可疑肺結核症狀者確診率為７７．５％。
鄉鎮衛生院醫生和鄉村醫生督導管理肺結核患者情況：鄉鎮衛生院醫生主要由防保科醫生參與肺結核患者的專職督導管理工作。調查顯示，５６．６％的醫生督導過肺結核患者服藥，肺結核患者督導管理率為８６．４％。２１．９％的鄉村醫生在村衛生室督導患者服藥，７４．０％在患者家裏督導服藥。
３６．２％的鄉村醫生督導管理過肺結核患者，肺結核患者督導管理率為８４．１％。２４．８％的鄉村醫生在村衛生室督導患者服藥，７４．５％在患者家裏被督導服藥。
鄉鎮衛生院醫生和鄉村醫生開展健康教育情況：健康教育工作主要由防保科醫生開展。８８．４％防保科醫生對鄉村醫生開展過防治結核病方麵的健康教育工作。大部分防保科醫生選擇了宣傳單、口頭宣傳或宣傳欄對鄉村醫生進行健康教育，較少醫生采用布告或簡報形式，健康教育的內容主要包括結核病的典型症狀、體征和免費診斷／治療等政策。８３．０％的鄉村醫生對本村村民和肺結核患者開展過防治結核病方麵的健康教育。６１．９％的鄉村醫生選擇宣傳單或宣傳畫進行健康教育，６０．９％包括口頭宣傳。
肺結核病患者初次就診過程：患者初次就診流向村衛生室者占３１．０％，流向鄉鎮衛生院者占１７．０％。鄉鎮衛生院及以上醫療機構正確診斷率較高，診斷為肺結核占６０．４％。
患者被督導管理相關情況：２２．２％的肺結核患者在鄉村醫生的不同程度１２監督下服藥，僅有１５．４％的患者能在鄉村醫生的全程監督下服藥。患者及其家庭督導員接受健康教育情況：４４．４％的家庭督導員接受過培訓，其中由鄉村醫生培訓占２７％，鄉鎮醫生培訓占８．０％。隻有１９．５％患者在患病前了解有關結核病防治知識，６４．６％的肺結核患者在患病後接受過健康教育，１５．７％通過鄉鎮衛生院醫生接受健康教育，２２．３％通過鄉村醫生接受健康教育。
二、從醫生角度和患者角度討論鄉村醫生對結核病病例發現與管理的作用無論是發現可疑肺結核症狀者、督導管理肺結核患者還是進行健康教育工作，鄉鎮衛生院醫生參與的比例都高於鄉村醫生；鄉鎮衛生院醫生發現可疑症狀者比和確診率高於鄉村醫生，反映鄉鎮衛生院醫生的發現水平高於鄉村醫生；但鄉鎮衛生院醫生的轉診率為７９．０％，發現率為５７．２％，貢獻度為６９．９％，而鄉村醫生的轉診率為８７．０％，發現率為６１．０％，貢獻度為７４．５％，鄉鎮衛生院醫生的轉診率、貢獻度和發現率都低於鄉村醫生，說明參與結核病防治工作的鄉村醫生在可疑肺結核症狀者發現中的作用高於鄉鎮衛生院醫生。