出氣流的強弱,同時左手調整病人頭部位置,以尋找呼出氣流最強的位置。
在聲門張開時將導管迅速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小,呼出氣流明顯,4.
有時病人有咳嗽反射,接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮,表明導管插入氣管內。
如導管推進後呼出氣流消失,為插入食道的表現。應將導管退至鼻咽部,將頭部稍5.
·36·仰使導管尖端向上翹起,可對準聲門利於插入。
第六節清創術清創術,是用外科手術的方法,清除開放傷口內的異物,切除壞死、失活或嚴重汙染的組織,縫合傷口,使之盡量減少汙染,甚至變成清潔傷口,達到一期愈合,有利受傷部位的功能和形態的恢複。
開放性傷口一般分為清潔、汙染和感染類。嚴格地講,清潔傷口是很少的,意外創3
傷的傷口難免有程度不同的汙染;如汙染嚴重,細菌量多且毒力強,小時後即可變為感染8
傷口。頭麵部傷口局部血運良好,傷後小時仍可按汙染傷口行清創術。清創術是一種12外科基本手術操作。傷口初期處理的好壞,對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態的恢複起決定性作用,應予以重視。
適應證:小時以內的開放性傷口應行清創術,小時以上而無明顯感染的傷口,如傷88員一般情況好,亦應行清創術。如傷口已有明顯感染,則不做清創,僅將傷口周圍皮膚擦淨,消毒周圍皮膚後,敞開引流。
一、術前準備清創前須對傷員進行全麵檢查,如有休克,應先搶救,待休克好轉後再爭取時間進行1.
清創。
如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷,應先予處理。如四肢有開放性損傷,應注意是否同時2.
合並骨折,攝線片協助診斷。
X應用止痛和術前鎮痛藥物。
3.
如傷口較大,汙染嚴重,應預防性應用抗生素,在術前小時、手術中、術畢分別用一4.1定量的抗生素。
注射破傷風抗毒素,輕者用,重者用。
5.1500U3000U麻醉:上肢清創可用臂叢神經或腕部神經阻滯麻醉;下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻;較大、複雜、嚴重的則可選用全麻。
二、手術步驟清洗去汙1.
分清洗皮膚和清洗傷口兩步。
()清洗皮膚:用無菌紗布覆蓋傷口,再用汽油或乙醚擦去傷口周圍的油汙。術者按1
常規方法洗手、戴手套,更換覆蓋傷口的紗布,用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚,並用冷開水衝淨。然後換另一隻毛刷刷洗一遍,再用消毒紗布擦幹皮膚。兩遍刷洗共約分鍾。
10()清洗傷口:去掉覆蓋傷口的紗布,以生理鹽水衝洗傷口,用消毒鑷子或小紗布球輕2
輕除去傷口內的汙物、血凝塊和異物。
清理傷口2.
·37·施行麻醉,擦幹皮膚,用碘酊、酒精消毒皮膚,鋪蓋消毒手術巾準備手術。術者重新用酒精或新潔爾滅液泡手,穿手術衣,戴手套後即可清理傷口。
對淺層傷口,可將傷口周圍不整皮膚緣切除,切麵止血,消除血凝塊和異0.2~0.5cm物,切除失活組織和明顯挫傷的創緣組織(包括皮膚和皮下組織等),並隨時用無菌鹽水衝洗。對深層傷口,應徹底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切麵不出血,或用鑷子夾鑷不收縮者,表示已壞死),但不應將有活力的肌肉切除,以免切除過多影響功能。為了處理較深部傷口,有時可適當擴大傷口和切開筋膜,清理傷口直至比較清潔和顯露血循環較好的組織。如同時有粉碎性骨折,應盡量保留骨折片;已與骨膜遊離的小骨片則應予清除。淺部貫通傷的出入口較接近者,可將傷道間的組織橋切開,變兩個傷口為一個。如傷道過深,不應從入口處清理深部,而應從側麵切開處清理傷道。傷口如有活動性出血,在清創前可先用止血鉗鉗夾,或臨時結紮止血。待清理傷口時重新結紮,除去汙染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血,或用凝血酶等局部止血劑止血。
修複傷口3.
清創後再次用生理鹽水清洗傷口。再根據汙染程度、傷口大小和深度等具體情況,決定傷口是開放還是縫合,是一期還是延期縫合。未超過小時的清潔傷口可一期縫合;12大而深的傷口,在一期縫合時應放置引流條;汙染重的或特殊部位不能徹底清創的傷口,應延期縫合,即在清創後先於傷口內放置凡士林紗布條引流,待日後,如傷口組織紅4~7潤,無感染或水腫時,再做縫合。頭、麵部血管豐富,愈合力強,損傷時間雖長,隻要無明顯感染,仍應爭取一期縫合。縫合傷口時,不應留有無效腔,張力不能太大。對重要的血管損傷應修補或吻合;對斷裂的肌腱和神經幹應修整縫合。顯露的神經和肌腱應以皮膚覆蓋;開放性關節腔損傷應徹底清洗後縫合;胸腹腔的開放性損傷應徹底清創後,放置引流管或引流條。
注意事項4.
()傷口清洗是清創術的重要步驟,必須反複用大量生理鹽水衝洗,務必使傷口清潔1
後再做清創術。選用局麻者,隻能在清洗傷口後麻醉。
()清創時既要徹底切除已失去活力的組織,又要盡量愛護和保留存活的組織,這樣2
才能避免傷口感染,促進愈合,保存功能。
()組織縫合必須避免張力太大,以免造成缺血或壞死。
3三、術後處理根據全身情況輸液或輸血。
1.
合理應用抗生素,防止傷口感染,促使炎症消退。
2.
注射破傷風抗毒素;如傷口深,汙染重,應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。
3.
抬高傷肢,促使血液回流。
4.
注意注射傷肢血運、傷口包紮鬆緊是否合適、傷口有無出血等。
5.
傷口引流條,一般應根據引流物情況,在術後小時內拔除。
6.24~48傷口出血或發生感染時,應立即拆除縫線,檢查原因,進行處理。
7.
·38·第七節傷員的搬運方法一、徒手搬運法徒手搬運法適用於傷勢輕和搬運距離較短的傷員。可分為單人、雙人和多人搬運法。
常用的有以下幾種:扶持法:急救者位於傷員的體側,一手抱住傷員腰部。傷員的一手繞過急救者頸後1.
至肩上,急救者的另一隻手握住其腕部,兩人協調緩行。此法適用於傷勢輕、神誌清醒而又能自己步行的傷員。
抱持法:急救者一手托住傷員的背部,另一手托住傷員的大腿及膕窩將傷員抱起,傷2.
員的一臂掛在急救者的肩上。此法適用於傷勢較輕、神誌清醒但體力較差或虛弱的傷員。
托椅式搬運法:兩名急救者相對而立,各以一手互握對方的前臂,另一手互搭對方的3.
肩上。傷員坐在急救者互握的手上,背部支持於急救者的另一臂上,傷員的兩手分別搭於兩名急救者的肩上。此法適用於神誌清醒、足部損傷而行走困難的傷員。
臥式三人搬運法:三名救護者同站於傷員的一側,第一人以外側的肘關節支持傷員4.
的頭頸部,另一肘置於傷員的肩胛下部,第二人用雙手自腰至臀托抱傷員,第三人托抱傷員的大腿下部及小腿上部,三人行走要協調一致。此法適用於身體較重、昏迷或肢體骨折沒有擔架等情況的傷員。
二、器械搬運法擔架搬運法:擔架是搬運傷員的常用工具。搬運時,傷員既安全又舒適,搬運者既方1.
便又不易疲勞。使用時將擔架張開,可用棉被或毛毯墊好後再將傷員放入,並蓋好棉被或毛毯以取暖。若傷員神誌不清,需用寬布帶將其固定於擔架上。如果沒有特製的擔架或脊柱骨折而不宜使用特製擔架時,可采用床板、門板等臨時擔架。
車輛搬運法:當傷員的傷勢嚴重、運送的路程較遠時,應使用車輛搬運,最好用救護2.
車。運送時,汽車行駛宜緩慢,盡量減少顛簸震動。若道路不平或汽車急行轉彎時,應特別照顧好傷員。有條件時,還可用直升機等更快捷的運輸工具搬運傷員。
·39·第四章常見運動創傷的康複治療方法第一節運動創傷的康複訓練一、運動創傷康複訓練的目的運動創傷康複訓練的目的是利用一切可能的措施,使傷、病、殘者的功能和運動能力恢複達到最佳程度。運動員是較為特殊的群體,競技體育的專業化訓練使機體處於特殊的生理狀態。受傷後停止訓練,將會擾亂機體內環境的運動適應平衡。康複訓練的目的包括增強運動創傷的機體和心理的正向適應能力,防止或減少“停訓綜合征”帶來的各種問題,力求達到競技運動員各項功能的全麵恢複,達到最佳運動水平,創造出最好的運動成績。
二、運動創傷康複訓練的方法改善關節活動度及肢體柔韌性的訓練1.
關節活動度訓練的基本原則是逐步牽引攣縮與粘連的纖維組織,使其產生塑性延長。
恢複關節活動度的主要方法有被動運動、助力運動、主動運動、關節牽引法、持續被動運動和關節鬆動術等。關節活動訓練應注意根據病情選擇適宜的方法和開始時間,訓練時忌用粗暴方法。
除恢複各關節活動度外,還要求恢複各肌肉包括多關節肌肉的伸展度,以恢複整個肢體的柔韌性。為此需做相鄰關節的聯合運動,以牽伸多關節肌肉。
肌力訓練2.
肌力訓練是一種用於維持及發展肌肉功能的專門性訓練方法,對運動創傷後的肌肉功能的恢複與練習、維持尤為重要。常用的肌力訓練方法有等張縮短(向心)練習、等張延長(離心)練習、等長練習、短暫最大等長收縮練習和等速練習等。
肌力訓練應在無痛範圍內進行,遵循疲勞和超量恢複的原理。由於肌力訓練是傷者主觀努力的過程,應努力提高傷者的信心和長期鍛煉的積極性。
耐力訓練3.
當肌力恢複到一定程度後,必須注意耐力的恢複。耐力的恢複包括肌耐力和全身耐力兩方麵。有氧訓練是最主要的方法。肌耐力訓練是發展肌肉耐力的訓練方法,主要應用於相對低強度(即低至中等強度負荷,包括抗阻)、進行持續反複的同一運動。肌耐力的·40·具體訓練方法與肌力訓練基本相同,可采用等張練習、等長練習和等速練習等方法,隻是運動負荷較低,運動時間較長。全身耐力訓練為增強呼吸、心血管功能和新陳代謝的訓練方法,主要做中等強度(占最大攝氧量)的運動,一次運動時間為分鍾,45%~70%30~60而其中達到靶強度的時間不應少於分鍾。
10耐力訓練應盡量選擇受傷運動員所從事的專項內容安排為主。訓練時應注意循序漸進,不可急於求成。訓練後密切注意個體反應。
三、運動創傷的康複計劃(一)運動創傷康複計劃的製訂原則依據運動解剖學和運動生物力學的基本特點,為解決關節功能運動對周圍組織剪切1.
力、壓力的矛盾,防止肌萎縮、關節粘連攣縮等創傷康複中的常見問題而製訂。
依據不同的損傷、手術方式以及手術後需要解決的具體問題,有針對性地製訂、修正2.
與手術配套的個體化方案。
遵循個體化、循序漸進、全麵訓練的原則。
3.
(二)運動創傷康複計劃內容康複目標。
1.
康複治療時間表。
2.
各康複階段功能評定和治療重點。
3.
(三)各階段康複治療計劃急性期康複治療計劃1.
目標:控製水腫,減輕疼痛,防止感染。
()控製出血及水腫:冷敷、加壓包紮、製動和抬高患肢。
1()早期關節活動度訓練:進行關節的主動與被動運動,盡量保持各關節的正常活動2
範圍。
()肌力訓練:在無明顯疼痛的狀態下對患肢肌肉進行靜力性訓練或器械訓練,或給3
予電刺激等物理治療,防止肌肉萎縮。
恢複期康複計劃2.
目標:加強功能訓練,保持關節活動度在正常範圍,加強肌力訓練、耐力訓練和神經肌肉控製能力練習。
()關節活動度訓練:通過對關節的主動運動、被動運動、助力運動及關節功能牽引等1
方法,防止關節攣縮及組織粘連,恢複正常的關節活動度。
()肌力訓練:早期對肌肉進行被動運動和主動運動訓練,逐漸增加肌力助力運動、主2
動運動及抗阻運動,借助彈力帶、沙袋、啞鈴和等速肌力訓練設備等儀器,進行適量的肌肉耐力訓練。
()神經肌肉控製、本體感覺及協調能力的訓練:循序漸進地進行患肢靜態及動態的3
本體感覺訓練,以增強平衡功能和肢體的協調運動能力。
·41·()日常生活實用功能和訓練項目的練習:肌力及關節活動度恢複到一定程度時,進4
行日常實用功能和專業運動員訓練基礎項目練習。
運動功能強化訓練期3.
目標:恢複正常地運動功能,恢複競技運動水平。
()普通患者在此階段主要恢複正常生活活動能力,恢複參加個人喜愛的運動項目。
1()運動員在此階段需要加強專業技巧、肌力耐力、平衡功能、運動協調性、姿勢控製2
能力和競技技術的訓練等。
第二節支具的使用支具是一種置於身體外部,限製身體的某項運動,從而輔助手術治療效果,或直接用於非手術治療的外固定。同時在外固定的基礎上加上壓點,就可以成為矯形支具,用於身體畸形的矯正治療。支具的種類眾多,但有以下幾點共同點:大小合適,固定牢穩,輕便、舒適,透氣性好,結實耐用,價格低廉,可量身定做。
一、支具的定義支具()是除小夾板、石膏、牽引、外固定器和軟性套具以外,用於支撐人體部分軀brace幹或肢體的一種具有一定硬度和支撐作用的器具。也即臨時或長期用於人體軀幹或四肢等部位外麵,達到預防和矯正畸形,支撐身體,治療或輔助患肢,以利於恢複、補償及發揮患肢功能的器具,屬於非創傷外固定方式的一種。拐杖、金屬支條頸圍和腰圍、輪椅,以及支撐軀幹的鋁背心和支具等剛性支具均屬此類。
Milwaukee二、支具的作用在對病人提出裝配或使用支具的建議之前,應詳細了解和掌握支具的作用、適應證和禁忌證,有利於正確選擇支具種類,掌握穿用方法。
(一)固定作用固定病變部位,限製肢體和關節的異常活動,治療關節炎症和外傷性損傷。對於不能接受手術治療的患肢,可以通過固定和製動減輕疼痛,緩解肌肉痙攣,有利於消除軟組織腫脹和炎症,促進組織愈合。
(二)穩定作用肢體失去正常肌肉的控製和製動能力時,可利用支具對患肢關節進行製動控製,使關節保持穩定,並防止關節的反常活動,以利於患肢的站立和行走。如膝反屈畸形、遲緩性及痙攣性癱瘓等均可通過支具的穩定作用,使肢體功能得到一定程度的改善。
(三)支撐作用軀幹或肢體失去骨骼支撐或肌肉牽拉力時,可利用支具對軀幹或肢體進行支撐固定,使軀幹可以直立,肢體可以支撐體重,減免患部的承重。最常見的是拐杖、脊柱支具和下·42·肢支具等,可用於小兒麻痹後遺症的軀幹肌和下肢肌肉的弛緩性癱瘓等。
(四)功能協助作用防止身體畸形的產生或加重,保證骨骼正常生長發育。幫助肢體功能障礙的病人進行功能鍛煉,恢複部分生活自理和工作能力。如四肢癱瘓病人,可設計支具幫助手的抓握功能;橈神經損傷腕下垂病人,可采用前臂及腕部襯托支具,使腕關節穩定於腕背伸功能位,以便於手指抓握等功能練習。
(五)矯形作用利用三點矯形原理,通過支具持久的支撐作用,在病人生長發育過程中,達到逐漸矯形、預防畸形發生或加重的目的。但支具的矯形功能隻能用於青少年病人,在他們的生長發育過程中通過支具的矯形作用逐漸達到矯正畸形的作用。而對於成年人軀幹或肢體的畸形或陳舊性外傷性畸形,單靠矯形支具難於達到矯形目的。
(六)功能補償作用補償或加強截癱或不全癱肢體的部分功能,尤其對肢體已喪失的部分動力功能起替代作用。最常用的簡單有效的動力裝置是橡皮筋,如伸指彈力支具可起到補償伸指功能的作用;伸腕指彈力支具可起到補償伸腕指功能的作用。其次是彈簧,通過肢體承重或肌肉運動使力得到儲存,當需抬腿時,彈簧將力釋放而使支具產生動力。近年來又逐漸出現了氣壓和液壓動力支具,更為現代化的當屬微電腦控製的動力支具。
(七)保護作用保護身體易受傷部位,防止肌腱、韌帶和關節的過伸和拉傷。減免病變局部承重,促進病變愈合。
(八)限製作用多用於脊髓灰質炎後遺症和脊髓損傷的病人,限製下肢關節的反常活動。
三、支具使用的適應證支具暫時或長期用於支持、矯正或輔助病殘肢體,以利於恢複或發揮功能。
(一)先天性疾病可利用支具治療的先天性疾病有:先天性馬蹄內翻足,適用於歲以下的病兒。
1.4先天性髖關節脫位,適用於歲以下病兒,或先天性髖關節脫位複位術後固定。
2.4先天性斜頸,包括肌性斜頸、骨性斜頸以及矯形術後的固定。
3.
先天性髕骨脫位,用於手法複位或手術複位後的固定。
4.
先天性平足症,用於功能代償、矯形或矯形術後的固定。
5.
(二)創傷脊柱及四肢骨折,用於複位後的外固定及部分功能代償。
1.
脊柱及四肢關節脫位,用於複位後的固定,防止關節再脫位。
2.
·43·急性腰扭傷,用於保護和支撐性固定,並有止痛和恢複性治療的作用。
3.
四肢關節扭挫傷,用於保護性固定,並有止痛和促進組織修複的作用。
4.
踝關節內外側副韌帶損傷,用於保護性固定,促進側副韌帶的修複。
5.
下脛腓韌帶損傷,保護損傷的韌帶,防止關節脫位。
6.
創傷性關節炎,避免關節負重,減輕疼痛,促進關節軟骨的恢複。
7.
外傷性截肢,補償部分肢體功能,有利於殘端假肢的安裝。
8.
周圍神經損傷,保護和促進神經恢複,預防關節及肌肉的攣縮。
9.
外傷性爪形手和爪狀趾,矯正畸形,或矯形術後的固定。
10.
外傷性下肢不等長,彌補肢體的短縮,補償肢體部分功能。
11.
(三)炎症可利用支具輔助治療化膿性炎症和非化膿性炎症:脊柱及四肢骨與關節的化膿性感染,減輕疼痛,控製感染的擴散,預防肢體關節的畸1.
形攣縮,有利於組織的修複。
脊柱及四肢骨與關節結核,減輕疼痛,防止病理性骨折和脫位,預防肢體關節的畸形2.
攣縮,有利於組織的修複。
四肢關節滑膜炎,減輕疼痛,控製炎症,有利於組織的修複。
3.
風濕和類風濕性關節炎,減輕疼痛,防止炎症加重,防止關節畸形。
4.
強直性脊柱炎,減輕疼痛,預防脊柱畸形。
5.
(四)特發性疾病主要用於特發性脊柱側凸和雙下肢不等長的輔助治療。
(五)術後固定主要用於以下手術後的固定:頸椎病前路融合術後,多用不可調式、疊式可調頸支具、胸甲式頸支具等固定。
1.
肌性斜頸術後,多用支具和額頸胸支具固定。
2.Minerva骨與關節結核病灶清除術後。
3.
腰椎間盤突出症椎間盤摘除術後。
4.
半月板切除術後,多用半限製性膝支具固定。
5.
骨與關節化膿性感染病灶清除術後。
6.
先天性或創傷性四肢關節脫位手術複位術後。先天性髖關節脫位多用7.VonRosen支具,肩關節脫位所用鐵絲扶模外展支具或可調節外展支具等。
先天性馬蹄內翻足矯形術後,多用支具固定。
8.Denis-Brown軟組織損傷清創縫合術後。
9.
四肢關節滑膜炎滑膜切除術後,多用半限製性膝支具固定。
10.
脊柱和四肢截骨矯形或關節融合術後。可用鋁背心、胸腰伸展支具、支具、11.Boston大阪醫大()支具、支具、支具、紐約矯形外科醫院支具、OMCMiamiWilmingtonCheneau支具等固定。
·44·肌肉、肌腱攣縮鬆解術後。
12.
(六)其他疾病腦性癱瘓,預防關節攣縮,維持肢體功能位,協調肢體功能。
1.
周圍神經損傷性部分肌肉癱瘓,防止神經損傷加重,預防關節攣縮,協助肢體功能,2.
保護癱瘓的肌肉。
繼發性脊柱側凸,矯正脊柱畸形,預防畸形加重。
3.
四、支具的分類按照支具的應用部位可以分為脊柱支具、上肢支具和下肢支具:(一)脊柱支具脊柱支具又可分為頸部支具()、頸胸支具()、頭頸胸支具()、胸腰支具CBCTBHCTB()、腰骶支具()、胸腰骶支具()、頸胸腰骶()支具、腰骶支具()、TLBLSBTLSBCTLSBLSB骨盆支具()和肩胸腰髖支具()類。
PBShTLHiB10(二)上肢支具上肢支具一般可分為肩肘腕手支具()、肩肘支具()、肘支具()、腕ShEWHaBShEBEB手支具()和手支具()等幾類。
WHaBHaB(三)下肢支具下肢支具又可分為髖膝踝足支具()、髖支具()、膝踝足支具()和HiKAFBHiBKAFB踝足支具()等。
AFB(四)手杖使用手杖的人丟掉手杖也可行走,手杖隻有很小的支撐作用,難以承受身體重力,隻能在行走時起輔助穩定和保護作用。
(五)拐杖如果身體體重的需要借助工具支撐,這時可利用拐杖支撐行走,因為拐杖20%~25%至少有兩點與身體接觸,一點借助腋窩或肘部負重支撐,另一點借助手腕部支撐及向前擺動拐杖行走。
(六)輪椅輪椅保證了軀幹的穩定性,為身體提供了支撐,借助上肢的力量轉動輪子即可幫助行走。輪椅是肢體障礙者或行動困難者常用的移動工具。
第三節繃帶的使用包紮傷口處或患處的紗布帶,是常見的醫療用品,有許多不同種類。
繃帶是用以固定和保護手術或受傷部位的材料,為外科手術所必備。最簡單的一種·45·是單棚帶,由紗布或棉布製成,適用於四肢、尾部、頭部以及胸腹部。複繃帶是按部位和形狀而製成的各種形狀的繃帶,材料為雙層棉布,其間可夾不同厚度的棉花,周邊有布條,以便打結固定,如眼繃帶、背腰繃帶、前胸繃帶、腹繃帶和鬐甲繃帶等。特殊繃帶多在四肢和關節部位做固定用。
繃帶借助物理作用,達到固定與治療患部的目的。如固定敷料、出血傷口的加壓包紮、肢體支持與懸吊以及和夾板、石膏一同應用固定骨折等等。運用繃帶包紮機體的各個部位,要求牢固、舒適、整齊、美觀並符合節約的原則。包紮繃帶是臨床外科最常用的基本技術之一。
一、繃帶包紮注意事項(一)繃帶包紮前的準備包紮部位必須保持清潔幹燥,對皮膚皺襞處,如腋下、乳下、腹股溝等處應用棉墊、折疊紗布遮蓋,骨隆突處用棉墊保護。清潔傷口前,先讓患者調整適當姿勢,以便救護人操作,並盡量與患者講清目的,這樣,既能取得患者的合作,又可以避免患者因害怕或疼痛發生暈厥等意外事故。
如周圍皮膚太髒並雜有泥土等,應先用清水洗淨,然後再用酒精或新潔而75%0.1%滅溶液(一種常用消毒液)消毒創麵周圍的皮膚。消毒創麵周圍的皮膚要由內往外,即由傷口邊緣開始,逐漸向周圍擴大消毒區,這樣越靠近傷口處越清潔。如用碘酒消毒傷口周圍皮膚,必須再用酒精擦去,這種“脫碘”方法,是為了避免碘酒灼傷皮膚。應注意,這些消毒劑刺激性較強,不可直接塗抹在傷口上。傷口要用棉球蘸生理鹽水輕輕擦洗。自製生理鹽水,即毫升冷開水加克食鹽即成。在清潔、消毒傷口時,如有大而易取的異物,10009可酌情取出;深而小又不易取出的異物切勿勉強取出,以免把細菌帶入傷口或增加出血;如果有刺入體腔或血管附近的異物,切不可輕率地拔出,以免損傷血管或內髒,引起危險,現場不必處理。傷口清潔後,可根據情況做不同處理。如係黏膜處小的傷口,可塗上紅汞或紫藥水,也可撒上消炎粉,但是大麵積創麵不要塗撒上述藥物。如遇到一些特別嚴重的傷口,如內髒脫出時,不應送回,以免引起嚴重的感染或發生其他意外。原則上可用消毒的大紗布或幹淨的布類包好,然後將用酒精塗擦或煮沸消毒後的碗或小盆扣在上麵,用帶子或三角巾包好。
(二)繃帶包紮的體位在滿足治療目的的前提下,病人位置應盡量舒適。對肢體應保持功能位或所需要的體位。
(三)繃帶選用根據包紮部位選用不同寬度的繃帶。手指需用厘米寬,手、臂、頭、足用厘米寬,上35臂、腿用厘米寬,軀體用厘米寬的繃帶。
710(四)包紮操作一般應自遠心端向近心端包紮,開始處做環形兩周固定繃帶頭,以後包紮應使繃帶平·46·貼肢體或軀幹,並緊握繃帶勿落地,包紮時每周用力要均勻適度,並遮過前周繃帶的\/13~\/,太鬆易滑脫,太緊易致血運障礙。一般指、趾端最好暴露在外麵,以觀察肢體血循環12情況。包紮完畢,要環形包繞兩周用膠布固定,或將繃帶端撕開結紮,但注意打結處不應在傷處及發炎部、骨突起處、四肢內側麵、病人坐臥受壓部位及易受摩擦部位。
(五)繃帶拆除拆除繃帶應先自固定端,順包紮相反方向鬆解,兩手相互傳遞繞下,在緊急和繃帶已被傷口分泌物浸潤時,可用繃帶剪剪開。節約起見,如果繃帶還幹淨,可重新卷起再用。
二、繃帶基本包紮方法(一)環形包紮法用於肢體較小或圓柱形部位,如手、足、腕部等肢體粗細相等的部位及額部,亦用於各種包紮起始時。繃帶卷向上,用右手握住,將繃帶展開約,左拇指將繃帶頭端固定需8cm包紮部位,右手連續環形包紮局部,其卷數按需要而定,用膠布固定繃帶末端(首先將繃帶做環形重疊纏繞。第一圈環繞稍做斜狀;第二、三圈做環形,並將第一圈之斜出一角壓於環形圈內,最後用粘膏將帶尾固定,也可將帶尾剪成兩個頭,然後打結)。
圖包紮手、腳、指頭的方法4-1將一塊大於傷口麵積的紗布或幹淨的布放在傷口上,繃帶的端部稍歪一點,隻蓋住1.
傷口的\/即可。
23纏繞幾圈後,分別在左右各留出一段長度的繃帶準備包紮。
2.
剪斷繃帶,把預留出的繃帶用別針別上,或將兩端係緊。
3.
(二)螺旋形包紮法用於周徑近似均等的部位,如上臂、手指等四肢以及軀幹。從遠端開始先環形包紮兩卷,再向近端呈角螺旋形纏繞,每卷重疊前一卷\/,末端膠布固定(先按環形法纏繞數30°23圈。上纏每圈蓋住前圈三分之一或三分之二呈螺旋形)。在急救缺乏繃帶或暫時固定夾板時每周繃帶不互相掩蓋,稱蛇形包紮法。
(三)螺旋反折包紮法用於周徑不等部位,如前臂、小腿、大腿等四肢,開始先做二周環形包紮,再做螺旋包紮,然後以一手拇指按住卷帶上麵正中處,另一手將卷帶自該點反折向下,蓋過前周\/13或\/。每一次反折須整齊排列成一直線,但每次反折不應在傷口與骨隆突處。
23(四)“8”字形法包紮法用於肩、肘、腕、踝等關節部位的包紮和固定鎖骨骨折。以肘關節為例,先在關節中部·47·環形包紮圈,繃帶先繞至關節上方,再經屈側繞到關節下方,過肢體背側繞至肢體屈側2
後再繞到關節上方,如此反複,呈“”字連續在關節上下包紮,每圈與前一圈重疊\/,最後823在關節上方環形包紮圈,膠布固定。
2先按環形法纏繞。待纏到漸粗處,將每圈繃帶反折,蓋住前圈\/或\/。依此由下1323而上地纏繞。
圖包紮踝關節的方法4-2將一塊大於傷口麵積的紗布或幹淨的布放在傷口上,繃帶端部稍斜一點。按照圖1.
示開始纏繞,注意不要讓紗布鬆動。
4-2繃帶按照由腳尖至腳腕再到腳尖的“”字形纏繞,再包紮好。
28剪斷繃帶,預留出一段長度後用別針別上即可。
3(五)反回包紮法用於頭頂、指端和肢體殘端,為一係列左右或前後反回包紮,將被包紮部位全部遮蓋後,再做環形包紮兩周。
(六)注意事項打好繃帶的要領是不要過緊,也不能過鬆。不然會引起血液循環不良或鬆得固定不1.
住紗布。如果沒經驗,打好繃帶後,看看身體遠端有沒有變涼、有沒有浮腫等情況。
打結時,不要在傷口上方,也不要在身體背後,免得睡覺時壓住不舒服。
2.
在沒有繃帶而必須急救的情況下,可用毛巾、手帕、床單(撕成窄條)、長筒尼龍襪子3.
等代替繃帶包紮。
第四節關節鏡一、關節鏡概述關節鏡技術在世紀初起源於日本,世紀年代後在美國等國家得到長足的發202070展。在過去的數十年中,關節鏡對關節內疾病的診斷和治療產生了革命性的影響。通過關節鏡可以對關節內結構進行全麵觀察,較切開手術更加細微,許多關節內的結構和病變可以得到直接觀察和治療。有人將關節鏡技術與骨折內固定、人工關節置換並稱為世20紀骨科領域的三大重要進展。關節鏡技術已被廣為接受,過去被稱為是“年輕人的玩具”,現在已經成為標準的診斷方法和治療技術。關節鏡技術是關節外科的重要組成部分,充·48·分體現了現代外科微創化的發展趨勢。
關節鏡是一種觀察關節內部結構的直徑左右的棒狀光學器械,是用於診治關節5mm疾患的內窺鏡。該器械從年開始推廣應用。關節鏡在一根細管的端部裝有一個透1970鏡,將細管插入關節內部,關節內部的結構便會在監視器上顯示出來。因此,可以直接觀察到關節內部的結構。關節鏡不僅用於疾病的診斷,而且已經廣泛用於關節疾病的治療。
關節鏡手術是一種微創手術,開始主要應用於膝關節,後相繼應用於髖關節、肩關節、踝關節、肘關節及手指等小關節等。
關節鏡可以看到關節內幾乎所有的部位,由於圖像經過放大,因而比切開關節看得更全麵更準確,而且切口很小,創傷小,疤痕少,康複快,並發症少,有些情況下麻醉過後,即可下地活動,對患者增強戰勝疾病的信心大有好處。對關節疑難病症的確診,對困擾患者多年的關節傷痛的治療,關節鏡手術往往能取得立竿見影的效果。
關節鏡的基本構造是一個光學係統,中央是采集圖像的棒鏡係統,周圍是導入光源的光導纖維,外麵是金屬保護鞘。通過在皮膚上建立約微小切口,將關節鏡放0.8~10mm入關節內,並在其後方接駁攝像和顯示設備,可直接觀察關節內形態和病變,並通過使用特殊器械,對關節內疾病進行治療,從而避免許多關節切開手術。
關節鏡的意義:關節鏡手術的基本技術,如半月板切除與縫合、韌帶重建、滑膜清理等得到普及。各家醫院關節鏡手術的技術水平參差不齊,每家醫院每年手術例數從十幾例到一千餘例不等。大量的手術應用使我國關節鏡外科事業發展的速度和規模已能與歐美發達國家相媲美,技術水平也逐漸躋身於國際先進行列。
二、關節鏡的使用方法關節鏡由關節鏡鏡頭、攝像頭、主機、顯示器和冷光源等組成。關節鏡鏡頭為長,粗的細棒,用來插入關節腔,棒內含一組光導纖維和一組透視,光導纖維20cm4~5mm將光線傳入關節,透視則將關節內的影像傳出。在關節外,一根光纜將光導纖維與冷光源相連接,這樣冷光源可以照亮關節;一個攝像頭將透鏡與主機和顯示器相連接,從而把關節內的影像反映到顯示器上。
(一)關節鏡手術的優點切口小、美觀,可避免晚期因關節表麵和運動部位的瘢痕而引起的刺激症狀;1.
屬於微創手術,痛苦小,術後反應較小,患者易於接受;2.
術後早期即可活動和使用肢體,避免因長期臥床而產生並發症,減少護理人員工作3.
和費用;並發症相對較少;4.
基本不影響關節周圍肌肉結構,術後早期可進行功能鍛煉,防止關節長期固定引起5.
的廢用和並發症;可以在近乎生理環境下對關節內病變進行觀察和檢查,有“把眼睛和手指放入關節6.
內”之稱,可對關節進行動力性檢查,提高了診斷能力,某些疾病如滑膜皺襞綜合征,是通過關節鏡才確立的;·49·關節鏡可施行以往開放性手術難以完成的手術,如半月板部分切除術等。
7.
(二)關節鏡在關節炎治療中的作用診斷作用:首先,關節鏡可用於檢查關節腔內各種病變,對關節內各種組織結構的狀況進行詳細評估及記錄,某些關節病變,如色素絨毛結節性滑膜炎具有特征性關節鏡表現,幾乎可以得出診斷。同時,還可獲取關節液或病變組織,在關節鏡監視下進行活檢取病理組織,進行實驗室檢查和病理檢查。
由於近年來各種無創性檢查不斷發展,尤其是超、和等影像學檢查飛速發BCTMRI展,臨床上單純以診斷為目的的關節鏡已越來越少運用。但是關節鏡可對病灶進行直視下觀察和探查,並具有一定的放大作用,還可行動態觀察,具有不可替代的優點,因此對於經過臨床體檢及各種輔助檢查,長期不能明確病因的患者仍有應用價值。
治療作用:除了對多種運動損傷具有治療作用之外,關節鏡技術在關節炎外科治療中也可大顯身手,發揮重要的作用。據文獻報道,關節鏡技術可運用於骨性關節炎、炎症性關節、色素沉著絨毛結節性滑膜炎、晶體性關節病、感染性關節炎和創傷性關節炎等多種關節炎的診斷和治療。例如對於多種類型的滑膜炎可在關節鏡下施行滑膜切除術,在膝關節可以通過後方入路,切除後方關節囊內的滑膜組織,達到全關節囊滑膜切除的目的。
對於骨性關節可行關節清理術,去除遊離體,切除撕裂的半月板,修整軟骨麵等。
第五節運動創傷的物理治療一、針灸運動創傷的發生與運動訓練安排、運動項目、運動技術、訓練水平和運動環境等諸多因素有關,這也是其與一般工業傷及交通傷的區別。損傷的主要原因是:訓練水平不夠,身體素質差,動作不正確,缺乏自我保護能力;運動前不做準備活動或準備活動不充分,身體狀態不佳,缺乏適應環境的訓練,以及教學、競賽工作組織不當。運動損傷中急性多於慢性,急性損傷治療不當、不及時或過早參加訓練等原因可轉化為慢性損傷。有的運動損傷在運動過程中是必然發生的,隻是損傷的程度不同和自我感覺不同而已,因為大多數運動創傷是以小的慢性的創傷為主,所以針灸治療方法非常適合用於這些病症的治療。
(一)針灸對運動創傷的作用疏通經絡1.
經絡“內屬予髒腑,外絡於肢節”,運行氣血是其主要的生理功能之一。運動創傷發生後,經絡不通,氣血運行受阻,可表現為疼痛、麻木、腫脹、瘀斑等症狀。疏通經絡的作用就是可使淤阻的經絡通暢而發揮其正常的生理作用,是針灸最基本最直接的治療作用。可選擇相應的腧穴和針刺手法及三棱針點刺出血等相關操作使經絡通暢,使氣血運行正常。
調和陰陽2.
創傷發生後,人體陰陽失衡,針灸調和陰陽的作用就是可使機體從陰陽失衡的狀態向·50·平衡狀態轉化,是針灸治療最終要達到的目的。可以通過經絡陰陽屬性、經穴配合和針灸手法完成。
扶正鬆邪3.
人體的正氣可以理解為正常的生理機能,邪氣可以理解為病毒、細菌等能侵擾人體的因素,疾病的發生、發展及轉歸的過程,實質上就是正邪相爭的過程。運動創傷後正氣不足,體質虛弱,增加了邪氣侵擾的概率,經絡是氣血運行的通路,氣血運行,則人體的生理機能提高,如免疫功能增強,能增加抵抗外感因素的能力,並祛除病邪,針灸療法能疏通經絡、運行氣血,所以針灸療法能扶助機體正氣及祛除病邪。
(二)相關運動創傷的針灸治療方法舉例說明網球肘1.
也稱肱骨外上髁炎,多發生於網球運動員、乒乓球運動員、羽毛球運動員等,其原因是在做這些相關運動時前臂伸肌群突然緊張強力收縮,牽拉了伸肌群總腱,即肱骨外上髁附著點部位,如此反複進行,致肱骨外上髁附著點發炎,日久後還可能出現附著點撕脫或撕脫性骨折。網球肘這種病症在中醫學中屬痹症範圍,也稱為“肘勞”,所采用的針灸治法是疏通局部經絡氣血,以手陽明經為主,可選用阿是穴和勞損局部的穴位,如曲池、手三裏、肘髎,操作時用瀉法,多向透刺,得氣後留針,局部也可用灸法。根據病症特點,網球肘患者前臂伸肌群因為勞損而僵硬,可在其前臂背側選取相關穴位進行針刺,使之緩解痙攣狀態,減少對外上髁的刺激,如外關、陽池、偏曆等穴。
肩袖損傷2.
指肩袖部位創傷性炎症,包括岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四個肌肉的肌腱及肩峰下滑囊和周圍的軟組織損傷,可由於體操、排球、投擲舉重等運動引起,也可由肩部挫傷、長期體力勞動引起,可有不同程度的損傷。輕度損傷後為肩袖周圍腱鞘水腫或鈣化,肩關節活動受限;重度損傷者可有肌腱附著點撕脫或引起撕脫性骨折,肩峰下出現裂隙,大結節近側壓痛,可有放射痛及疼痛弧試驗陽性。肩袖損傷的疼痛部位主要是肱骨大結節處和小結節處,即肩前外側部,以通經止痛法為主,治療時以手陽明經和手少陽經為主選取相關穴位及阿是穴,如肩髃、肩貞、肩井、曲池、外關、中諸,平補平瀉法,先刺遠端配穴,行針後讓患者稍做肩關節活動,要求針感強烈,可加灸法。
大腿肌肉拉傷3.
指由於騎單車、跑跳運動等相關下肢運動過度訓練或運動過程中操作不當造成的損傷,表現為大腿內部後方或前方肌肉劇烈疼痛、僵硬,動則痛甚,疼痛性質為酸痛。患者腿部不敢用力或進行大幅度運動,用力則疼痛難忍。肌肉拉傷程度不同,輕者可自行緩解,重者長期疼痛,需長期休養並進行治療。一般來說,剛剛發生肌肉拉傷,可進行冷敷,患肢抬高,小時後再行針灸治療。治療時內側疼痛者以厥陰經為主,外側疼痛者以陽明經為24主,行針刺治療時可選伏兔、風市、陽陵泉、血海、阿是穴,平補平瀉法,著重阿是穴行針,以疼痛肌肉中心及其兩端處選取阿是穴,得氣則止,留針分鍾。
30針灸治療運動創傷所取得的療效能讓患者滿意。運動創傷發生後,首先應準確地診·51·斷疾病的類型,嚴格以中醫基礎理論為指導,配合肌肉運動的原理等相關知識,確定合理的治療方法,使運動創傷得以很好的恢複。
二、推拿行氣活血、疏通經絡是中醫治療內、外傷疾病行之有效的方法,屬祖國醫學扶正祛邪治法範疇,它經過曆代醫家不斷發揚,成為指導臨床的重要理論,並為中醫各科所運用。
由於推拿與中醫各科一樣,都是以祖國醫學整體觀念和辨證論治基本理論為指導,故本法亦為推拿的重要治療法則之一。
(一)推拿治療的理論依據行氣活血、疏通經絡的治法是根據祖國醫學“氣為血帥,血為氣母”、“氣行則血行,氣滯血亦滯”、“氣為陽,血為陰”、氣與血為陰陽相隨、互為依存的理論製定的。氣之於血有溫煦、化生、推動、統攝的作用,氣與血在生理上相互依存,在病理上又相互影響。如因跌打損傷,大量而長期的身體負重,致離經之血留而成窟。血窟導致氣滯,如果氣機運行受阻,脈道失於通利,血液運行不暢則可造成氣滯血疲,經脈痹阻,繼而產生疼痛、出血,經脈奎塞不通,內髒發生疲積,體表形成疲腫。正如《正體類要》中指出:“肢體損於外而氣血傷於內,營衛有所不貫,髒腑由之不和。”推拿是通過各種不同手法直接作用於人體的一定部位或穴位,達到疏通經絡、行氣活血、化疲止痛、祛疲生新的目的。所以說行氣活血、疏通經絡法運用於推拿手法之中,可通暢髒腑氣血、祛疲血而止痛。“摩其奎聚,以散其腫”。據現代醫學研究證實,推拿法可使毛細血管擴張,使血液循環增快,加速水腫和病理反射產物的吸收,使損傷組織得到修複,促進腫脹、攣縮消除,故與中醫行氣活血、疏通經絡理論相吻合。創傷性疾病常在慢性疲勞的情況下發生,大量的負重練習和超生理限度的體育運動能造成機體出現一係列的病理變化,從而降低了運動能力,妨礙了運動成績的發揮。這就必須用軟醫學康複手段,促進消除疲勞和預防創傷,推拿方法就是其中重要方法之一,而行氣活血、疏通經絡又是最常用的推拿治療方法。推拿療法具有肯定的療效,能夠行氣活血、疏通經絡、消除疲勞、促進新陳代謝,通過刺激皮膚、肌肉、血管壁內的神經末梢,從而引起器官局部和大腦高級中樞等部位的反射性反應,隨著這些反應性血管的擴張和血液淋巴液的加速流動,改善組織供血和營養,促進了代謝產物的吸收。
(二)推拿治療的基本原理推拿是一種物理治療方法,它通過作用於人體體表的特定部位,以調節機體的生理、病理狀況,達到治療的目的。也就是說,推拿通過“手法”所產生的外力,在病人體表特定的部位或穴位上做功,這種功是醫生根據具體的病情運用各種手法技巧所做的有用的功,可起到糾正解剖位置失常的作用。這種功也可以轉換成各種能,並滲透到體內,改善其有關的係統內能,從而起到治療作用。這種能可作為信息的載體,向人體的某一係統或器官傳輸信號,起調整髒腑功能的治療作用,即中醫所說的治病求本,扶正祛邪,調整陰陽。
糾正解剖位置的失常。凡關節錯位、肌腱滑脫、軟組織損傷等有關組織解剖位置失1.
常而致的疾病,均可通過外力直接作用加以糾正,具有順理整複的作用。
·52·消除疲勞。推拿一方麵使手法直接作用的局部血液加快、溫度升高和組織代謝增2.
強,另一方麵可使全身血流發生變化。如按壓分布在大動脈上的穴位,可使血流暫時受到阻隔,根據血流動力學原理,按壓部位的近側端,由於心髒的壓力和血管壁的彈性,局部壓力急驟升高,當解除壓迫,則一股暖流驟然向遠端流去,能起到活血化痕止痛的作用。利用這短暫的血流衝擊力,不但可以改善與所按壓動脈有關的肢體循環,而且也可反射性地對全身的血流流動產生影響,從而達到消除疲勞的作用。
(三)辨證施用推拿手法推拿手法能使受傷的組織恢複生理狀態,保存機體內部功能完整,關鍵在於手法的辨證施術。辨證施治是在中醫整體觀指導下,運用中醫的理論和診療方法來檢查診斷疾病,它是在診療的實踐中不斷發展和完善的。長期的醫療實踐證明,它是行之有效的中醫臨床診療獨特的理論體係。辨證施治是在整體觀念和辨證論治基本精神指導下,治療疾病時所依據的原則,這對於推拿的手法選擇、穴位的應用以及手法的操作具有重要的指導意義。在臨床中要有很明顯的診斷,查明病理,了解解剖,知道各種手法對不同病理的治療機理,使受傷局部的軟組織如韌帶、肌腱、肌肉、筋膜、神經等,迅速恢複其正常的解剖位置,方能收到預期效果。此外,在適當的部位或穴位上用相宜的手法,也是調理氣機、調整陰陽、消除疲勞的一個重要環節。
三、封閉療法所謂封閉療法又叫“打封閉”,就是用一定劑量麻醉劑和其他藥物配合,注射到痛點、關節囊、神經幹等部位,起到消炎止痛、解除痙攣等作用,這樣的治療可以將藥物直接注射到病變局部,發揮最大的治療作用。
(一)常用藥物普魯卡因。
1.1%~2%3~5ml利多卡因。
2.0.5%~1%3~5ml類固醇類藥物,如醋酸潑尼鬆龍、曲安奈德、地塞米鬆。
3.12.5mg5~10mg5~10mg其他藥物,如複方丹參注射液、複方當歸注射液、威靈仙注射液、夏天無注射液等。
4.
(二)常用封閉療法骨質增生的封閉療法1.
()根據痛點部位采取適當體位,用拇指尖仔細找到最明顯的壓痛點,做好標記。根1
據痛部深淺用長度適當的針頭。壓痛點較淺,用細的短針頭,直接刺至痛點深層或骨膜上,局部有酸脹沉重感,有時伴放射感,即可注入藥液。如壓痛範圍較大,單點注射藥液不能到達全部,可做多點或扇形封閉。針頭改變方向時,應先退至皮下,再行刺入。
()劑量:普魯卡因每次總量,也可加入醋酸氫化可的鬆或醋20.25%~0.5%5~20mL酸潑尼鬆龍。
25mg()每天次,必要時一天次,加入醋酸氫化可的鬆或醋酸潑尼鬆龍者,每周次。
33111一般不超過次。
5·53·頸部迷走交感神經封閉療法(頸封)2.
適用於頭麵部及上肢血管痙攣、支氣管哮喘、呃逆,防治由於頭頸部、胸部、上肢創傷而引起的休克。
()患者仰臥,肩後墊一軟枕,頭稍後仰並轉向對側,手置體側。注射點在胸鎖乳突肌1
外緣與頸外靜脈交叉處。以左手食指將注射側頸部器官壓向內側,用長約的針頭,4cm向內後緩慢刺入,碰到椎體後針尖退回,抽吸無血液、腦脊液或空氣,即可注入藥0.5cm液。如注射部位準確,分鍾可出現從側霍納()綜合征。注射部位不能過低,5~15Horner以免刺破血管,刺入縱隔或刺破胸膜。
()劑量普魯卡因,每周次,共次。
20.25%20~40mL13~5胸交感神經節封閉療法3.
胸交感神經節封閉適用於上肢疼痛及創傷等。
()患者側臥,注射點在第或第胸椎棘旁,用腰椎穿刺長針頭垂直刺入,觸及1124cm橫突後,針尖微向上,再以向正中前進約,抽吸無血液、腦脊液或空氣,即可注入25°3cm藥液。
()劑量普魯卡因,每周次,共次。
20.25%50~100mL13~5腰交感神經節封閉療法4.
適用於下肢凍傷、燒傷、創傷、神經痛、血栓閉塞性脈管炎。
()患者側臥,封閉側在上。注射點在第腰椎棘突旁約,用腰椎穿刺長12~45~7cm針頭垂直刺入,觸及橫突時再將針頭稍退,向上或向下避開橫突,以向正中前進,到達45°椎體外側,再向前推進,抽吸無血液或腦脊液,即可注入藥液。
1cm()劑量:普魯卡因液,每周次,共次。
20.25%100~150mL13~5腎周圍脂肪囊封閉(簡稱腎囊封閉或腰封)療法5.
適用於麻痹性腸梗阻、消化性潰瘍、胃痙攣、胃無力症、支氣管哮喘、下肢炎症、灼性神經痛、血栓閉塞性脈管炎、急性無尿症、術後腹脹、燒傷、凍傷,以及防治下腹部、盆腔部、下肢創傷而引起的休克等。
()患者仰臥,注射側在上,腰下墊一軟枕,下側腿屈曲,上側腿伸直。兩手置於頭頂1
部,注射點在骶棘肌外緣與第肋下緣交界處。用腰椎穿刺長針頭垂直刺入,在刺過腰12背筋膜時,可感到抵抗力驟然消失(深約),表示已進入腎囊。此時針頭應隨呼吸4~7cm擺動,並無液體流出。
()確認針頭在腎囊內後,切勿改變位置,接上盛有普魯卡因的注射器,抽吸無20.25%回血,即可注入藥液。如果抽吸有回血或注藥時有阻力,說明進針太深或太淺,應調整後注藥。
骨刺的封閉療法6.
()劑量:普魯卡因液單側注射;雙側同時注射,每側。
10.25%40~100mL40~60mL門診以單側注射為宜。
()間隔及療程:每周次,共次。
213~5·54·(三)注意事項術前向患者說明治療意義及作用,以消除患者的恐懼與疑慮,提高信心。
1.
有普魯卡因不良反應史者及在使用磺胺類藥物治療期間,封閉液不宜用普魯卡因,2.
可用利多卡因。
年老體弱,或一般情況不佳者慎用。
3.
嚴格無菌操作。一般以臥位為宜。注射點先做皮丘麻醉,注射後遇針眼出血,可用4.
無菌敷料壓迫止血。
注射藥液前應先抽吸,遇回血即改變部位或方向。注射應緩慢,隨時注意患者情況,5.
如有反應,立即停止注射。
注射完畢,局部用無菌敷料覆蓋,讓患者稍事休息。
6.
不良反應及處理:()輕反應:可有頭暈、心悸等不適。停止注射後平臥,一般可迅速7.1自行消失,無須特殊處理。()重反應:極少見,主要表現為惡心、嘔吐、胸悶、痙攣、呼吸困2
難、昏迷、驚厥等,應立即進行搶救,取平臥位,呼吸衰竭者行人工呼吸和氧氣吸入;有驚厥者緩慢靜注硫噴妥鈉,成人用量不超過。
0.25%0.5g四、拔罐療法拔罐療法是以罐為工具,借熱力排除罐內空氣,造成負壓,使罐吸附在皮膚上,產生溫熱刺激並引發局部毛細血管擴張和皮下痕血以治療傷病的一種方法。此方法簡便易行,是中國傳統療法之一。
(一)操作方法選穴1.
應用拔罐療法時,一般是傷部取阿是穴及附近的穴位。然後根據拔罐部位,選擇大小合適的罐。
點火2.
閃火法:用鑷子夾著點燃的酒精棉球或紙片,伸入罐內繞壁一周迅速抽出,立即將罐罩在應拔部位即可。
投火法:將酒精棉球或紙片點燃後投入罐內,迅速將罐罩在應拔部位。此法隻適應於側麵橫拔,否則,會因燃燒物落下而燒傷皮膚。
留罐時間3.
一般留罐分鍾。罐大,吸力強,時間可縮短;反之,時間可加長。氣候炎熱,留罐時10間應短,寒冷時可延長。一般待局部皮膚充血、淤血呈紫紅色即可取罐。隔日一次,5~7天為一療程。
取罐方法4.
取罐時,以一手壓住罐周邊皮膚,使氣進入,罐子就可取下。不可硬拉旋轉,以免損傷皮膚。
(二)適應證一般適應於陳舊性損傷、慢性勞損、風寒濕痹症、急性閉合軟組織損傷晚期等。若為·55·局部軟組織腫大,可在局部針刺後拔罐,腫痛消退較快。
(三)注意事項傷員體位應舒適、適當,拔罐部位一般以肌肉多、毛發較少的部位為宜。皮膚過敏、1.
浮腫、出血性疼痛者,以及孕婦下腹、下腰部、心髒搏動處均不宜拔罐。
應注意不要將火罐罐口燒燙,以免燙傷皮膚。若拔罐時傷員感到局部緊而痛,或有2.
燒灼感,應取下罐子檢查是否有燙傷或罐吸附太緊致皮膚損傷。如是則應另換部位或停止操作。
若傷員出現頭暈、惡心、麵色蒼白等不適應症狀,應立即起罐,讓傷員平臥休息片刻。
3.
喝點熱開水,即可恢複。
五、運動康複療法(一)運動創傷運動療法的目的和基本原則運動創傷運動療法的目的是利用運動訓練,通過促進功能恢複或功能代償的途徑來促進機體創傷的康複。
運動創傷運動療法的基本原則如下:個體化1.
即運動治療必須根據訓練對象的具體情況而定。
()局部和全身情況的嚴重程度:要求運動強度由低到高、負荷訓練由弱到強,運動中1
須加強監護。對功能恢複目標要求較高的患者,如參加競技運動的運動員,要根據其運動項目要求盡可能早恢複項目訓練。
()年齡和性別差異:兒童和老年人的運動強度一般較小,訓練時間一般較短。女性2
訓練時要考慮月經周期的影響。兒童、老年人和婦女都有其各自喜好的運動方式。
()興趣和文化差異:個人興趣是確定能否堅持運動方式的基本前提。可以采用個體3
喜歡的運動方式,增加患者對運動治療的興趣。
循序漸進2.
運動訓練是一個機體逐漸適應的過程。運動訓練的效應表達需要逐步積累,短期內不能見到生理適應性改變。運動鍛煉的方法一般具有一定的技術要求,患者需要有一個學習過程,因而初始運動的強度和總量應較小,以使患者逐步產生生理和心理的適應,避免超量負荷,保證治療的安全性。
持之以恒3.
()訓練效應的維持與消退:次足夠強度的運動效應可維持天,運動訓練的效112~3應一般需要周的積累才會顯著,而這一積累效應又會在停止訓練後逐漸消退。維持鍛2
煉效應的唯一方式是持續進行訓練。
()行為模式價值:運動療法是改變個人不良行為的重要方麵,保持良好的運動鍛煉2
習慣是改變行為模式的重要基礎。
()康複預防價值:運動療法是預防疾病和防止運動再損傷的有效方法。
3·56·主動參與4.
患者主動配合與參與是運動療法取得較好效果的關鍵。運動神經元募集受中樞神經的調控,患者的主動參與有利於提高中樞神經的運動控製能力。大腦運動皮質在長期運動訓練後,會發生功能重塑或神經聯絡功能增強,強化運動中樞調控與運動協調作用。同時運動條件反射的形成,也建立在長期進行特定動作的基礎上。尤其運動員傷後主動參與各階段的訓練,是心理訓練的重要內容。
全麵訓練5.
運動損傷後常常需要製動,所帶來的是機體體能下降和生理功能的變化等諸多問題,運動員會因為停訓而導致“停訓綜合征”。因為機體經過一段時期的有氧運動訓練,全身各係統會發生不同程度的適應性改變。尤其對心血管係統和骨骼肌代謝的功能性適應改變有明顯的影響。訓練持續時間減少或者停止後,最大攝氧量的耐力時間將會明顯縮短,或者出現停訓後的各種生理反應。因此,運動員在整個康複過程要保持一定的運動狀態,同時治療人員要關注患者全身情況變化,對損傷部位進行功能訓練的同時要注重機體的全麵恢複。
(二)運動創傷運動療法的方法目前,運動療法的方法根據其所遵循的不同原理可分為三大類:根據生物力學原理進行的運動療法,根據神經發育規律進行的運動療法以及根據補償、替代原理進行的運動療法。運動損傷後康複治療所采取的運動療法主要依據生物力學原理進行。
肌力訓練1.
在執行一個運動和動作時,中樞神經係統傳達運動指令到骨骼肌,被激活的肌肉的反應是通過力來達到產生或限製運動。肌力訓練是一種用於維持及發展肌肉功能的專門性訓練方法。肌力訓練對運動創傷後的肌肉功能和競技運動功能的恢複尤其重要。
肌力訓練前要進行肌力測試,再依照肌力情況選擇相應的方法。當肌力為級0~1時,采用肌肉電刺激療法及肌電生物反饋療法。肌力為級,有主動收縮,可以開始主觀1
努力引起肌肉收縮,或者誘發產生收縮效應。當肌力為級時,可進行肌電生物反饋1~2電刺激療法或消除重力體位下進行訓練,也可做助力訓練,如利用懸掛或水中運動,常可較明顯的提高肌力。肌力超過級時,即可常規采用主動運動,並逐漸過渡到抗阻或加負3
荷法以進行肌力訓練。
關節活動度訓練2.
關節活動度訓練指為防止或治療關節運動範圍受限而進行的關節運動弧的訓練,分為主動和被動關節活動度。主要訓練方法有以下種。
7()被動運動:由治療人員進行或由患者自己用健肢協助進行。其對攣縮組織的牽張1
作用較主動運動有力,活動到最大幅度也宜做短時的維持。運動時注意根據疼痛感覺控製用力程度,切忌施行暴力,以免引起新的損傷。
()助力運動:通常由治療人員徒手、患者健肢或通過棍棒、滑輪和繩索裝置等簡單器2
械的幫助,對患肢的主動運動施加輔助力量,兼有主動運動和被動運動的特點,應用廣泛。
·57·所加阻力常隨肌力增加而逐漸減小。
()主動運動:用主動運動恢複關節活動時,動作宜平穩緩慢,盡可能達到最大幅度,3
然後稍加維持,用力程度以引起緊張或輕度疼痛感為度,每一動作重複次或更多。
20~30多軸關節的各方向運動依次進行,每天可練次。主動運動可同時增加肌力,改善肢2~4體血液循環、消除腫脹。
()關節牽引法:按需要擴大活動範圍的關節運動方向做持續一定時間的重力牽引,4
使攣縮及粘連的纖維產生更多的塑性延長,以取得更好的訓練效果。同時因其牽引力穩定可控,不至於引起新的損傷。對於已出現關節攣縮和活動範圍剛出現受限的關節功能恢複效果明顯。基本方法是將攣縮關節的近端肢體用支架或牽引器穩定地固定於合適姿勢,然後在其遠端肢體上按所需的方向用沙袋做重力牽引,或以自己的體重作為重力進行功能牽引。要求充分放鬆關節周圍肌群。沙袋重量以引起一定的緊張或輕度的疼痛感覺,可以從容忍受,不引起反射性肌痙攣為度。一次牽引分鍾,不同關節、不同方10~20向的牽引可依次進行,每天進行次。由於纖維組織在穩定增高的情況下可塑性增1~2強,因此宜在進行關節牽引的同時進行熱療,以增強治療效果。
()持續被動運動():作為預防關節內粘連和關節外攣縮畸形的十分有效的康複5CPM輔助方法已被廣泛的用於臨床。早期即應用有利於關節周圍組織的修複,可對抗和CPM緩解術後製動所引起的關節、肌肉及韌帶的營養障礙,關節粘連攣縮和軟骨的退行性改變。損傷式術後早期應用有利於促進組織內血液循環,消除腫脹,防止下肢深靜脈CPM血栓,控製炎症,緩解疼痛,預防關節製動引起的副作用。
()關節鬆動術:是增加關節活動度的手法操作技術。如某些關節內活動受限,而通6
過一般的按摩手法無法改善關節的活動度時可試用本法。
()專用器械治療:包括各種鍾擺式運動治療器械等。
7耐力訓練3.
耐力訓練為增強呼吸、心血管功能和改善新陳代謝的訓練方法。主要是做中等強度(占最大攝氧量的)的運動,一次運動時間通常為分鍾,而其中達到靶40%~70%30~60強度的時間應不少於分鍾。在耐力訓練中常用的反映運動強度的方法有種。
103()大、中、小運動強度。
1()用所做功的大小(如千克·米\/分或瓦特\/分)來反映運動強度。
2()應用反映人體代謝功能或輸氧能力的動員程度作為運動的指標,如千卡、千焦耳、3
最大攝氧量百分數、心率和代謝當量。
全身耐力訓練的方法通常采用大肌群、周期性運動,例如步行、健身跑、遊泳、自行車、劃船、爬山等;也可以應用器械來進行,如功率車、活動平板等。雖然上肢練習較下肢練習的耗氧量低,但其作用及方法相似。
·58·第五章常見運動創傷的急救處理如果在體育鍛煉時,沒有重視運動創傷的預防,就可能導致各類運動創傷的發生。對於突如其來的重大運動創傷,我們應該對其有所了解和認知,才能積極地對待。本章主要介紹影響生命體征的重大運動創傷的基礎知識和一般救護處理方法。
第一節休克休克是機體遭受強烈有害刺激後導致有效循環血量急劇減少,發生組織灌注量下降,全身急劇缺氧,進而代謝障礙,器官損害所出現的危急綜合征。創傷性骨折致大動脈破裂而大量出血可以導致低血容量休克,如馬術運動、跳傘運動、冰上運動等運動項目技術失誤可導致休克。
一、病因病理休克以低血容量休克最為常見。良好的微循環取決於維持正常循環的三個要素:充足的血容量、有效的心排量和周圍血管的張力,其中任何一個要素的改變都可以影響微循環,引起有效循環血量減少,失血可導致這三要素的改變,從而影響微循環。由於失血,交感—腎上腺髓質係興奮,兒茶酚胺大量釋放,使周圍血管收縮,器官組織血供減少,大部分血液經過動—靜脈短路,直接從小靜脈回流,導致全身組織器官缺氧,酸性代謝產物增多,血管壁通透性增加,小分子蛋白和水分外滲,致組織缺氧更嚴重。同時,由於缺氧,生ATP成障礙,鈉鉀泵失靈,鈉和水進入細胞過多,引起三羧酸循環障礙,生成更少,細胞缺ATP氧引起酸性代謝產物增多致酸中毒,細胞自溶。微循環障礙持續存在,可致多器官衰竭,圖
5-1·59·如心肌損害導致心力衰竭;肺內彌散性血管內凝血致進行性動脈血氧分壓降低呼吸困難;腎皮質外層血流銳減致腎髒衰竭。最後由於大量出血,血液濃縮、黏稠度增加、血流緩慢和酸性血液高凝特性,使紅細胞和血小板聚集,毛細血管內出現廣泛的微血栓,稱為彌散性血管內凝血(),組織缺氧更嚴重,可發生廣泛的壞死,出現多器官功能衰竭。
DIC二、病因分類低血容量休克:或稱失血性休克、失液性休克,是休克中最常見的類型,如大量出血、1.
燒傷、肝脾破裂、嚴重吐瀉所致血急劇容量減少所致。
感染性休克:細菌感染造成敗血病、絞窄性腸梗阻、急性腹膜炎、重症膽管炎等損害2.
正常血細胞致有效循環血液銳減。
心源性休克:因心排血量急劇減少,如急性心肌梗死、嚴重心率失常等症。
3.
過敏性休克:由於藥物的過敏反應使組織胺類物質釋放致血管驟然擴張所致。
4.
神經性休克:由於疼痛、手術時過度牽拉內髒神經或椎管內廣泛麻醉等原因阻斷了5.
交感神經對血管的調節作用所致血管過度擴張。
三、休克的表現及臨床分期早期:也稱為代償期,時間較短,由於持續失血,很快會進入中期。此期表現為煩躁1.
不安、麵色蒼白、肢冷、多汗、尿少、過度換氣、心率加速、血壓稍高。如及時發現,去除病因,補充血容量,可恢複。
中期:持續時間長,血壓明顯下降,收縮壓降至以下或基礎血壓降低2.90mmHg30%以上者,脈壓小於,說明休克存在的可能。通常用休克指數來評定休克的存在,20mmHg休克指數脈率\/收縮壓,其結果是者為正常,者為輕度休克,以上者為重=0.51.0~1.52.0度休克。此期表現為表情淡漠、反應遲鈍、麵色蒼白、發紺、呼吸急、皮膚濕冷、尿量少等。
晚期:多見於小時以上的長時間休克或嚴重細菌感染者,器官衰竭為特征,表現3.10為昏迷、譫語、血壓不回升、缺氧難以糾正、出血、應激性潰瘍、少尿或無尿等。
四、休克的觀察指標血壓:對於休克,血壓是最基本的觀察指標,血壓越低,說明休克越重;血壓回升,脈1.
壓增大,說明休克在恢複。
脈搏:脈搏是估計心排量的指標,脈率清楚,肢體回暖,表示休克在恢複好轉。
2.
意識:休克初期表現為興奮,中晚期表情淡漠,為腦組織缺氧的現象。
3.
呼吸:初、中期加深加快,晚期抑製。
4.
皮膚溫度:隨著失血的進程,皮膚溫度逐漸下降,回暖則表示休克好轉。
5.
尿量:低於毫升\/小時表示有早期休克,恢複到毫升\/小時表示休克在好轉。
6.2530中心靜脈壓()反映回心血量及右心射血能力的指標。正常值為7.CVP0.49~1.18(),如表示血容量不足。
kPa6~12cmH2OCVP<0.49kPa五、休克的臨時處理平臥位或“”形位,將上身和下肢抬高左右,利於靜脈回流和呼吸,不要隨意搬1.V20°·60·動患者。
清除呼吸道異物,防止舌根後墜,給予輸氧,氧流量達升\/分鍾,肺部感染嚴重2.2~8或呼吸衰竭者應進行緊急氣管插管或人工呼吸。
保暖可緩解休克,但不能直接加溫,皮膚加溫後血管擴張,減少了器官的血流量,可3.
以加重休克。感染性休克需要及時采用降溫措施。
采用對症措施,止血包紮、鎮靜止痛、醒神開竅、心肺複蘇。傷口麵積大而表淺者加4.
壓包紮,動脈出血者可選用指壓止血法臨時止血或止血帶止血法、屈肢加墊止血法,如發現突然出血停止,應及時進行心肺複蘇術。劇痛者給予肌注嗎啡,昏迷者可針刺人10mg中、湧泉、足三裏等穴,使用強刺激手法,艾灸關元分鍾,耳針取升壓點、內分泌、皮質15下、腎上腺等穴。
保持患者安靜狀態,並以盡可能快的速度送往醫院,汽車運送患者時,應使患者頭朝5.
向車尾,停車前逐漸減速。
第二節運動應激性潰瘍應激性潰瘍泛指機體在各種應激狀態下發生的胃腸道潰瘍性病變,是嚴重感染、嚴重創傷、燒傷、腦外傷後的一種常見並發症。近年來隨著競技體育的發展,運動訓練強度越來越大,過量運動誘發的消化道出血時有發生。運動應激性潰瘍是由於運動量過大,超過了人體所能承受的極限所發生的一種急性胃黏膜表淺損傷,通常在小時後自行恢複。
24一、病因病理應激狀態下,下丘腦—腎上腺—腎上腺皮質係統興奮性明顯提高,腎上腺皮質激素1.
提高了胃酸的分泌,抑製了胃黏液的分泌,從而促進了應激性潰瘍的發生。
運動時交感—腎上腺髓質係釋放兒茶酚胺,使供應胃黏膜的小血管出現痙攣性收2.
縮,動、靜脈吻合支開放等微循環障礙,致使胃黏膜血液量減少,由於運動的原因,血流重新分配,致血液向四肢等運動器官集中,胃腸道血流量減少,不利於胃腸的代謝功能,促進了運動應激性潰瘍的發生。
絕大多數研究支持運動應激時胃運動加強的觀點,趙敬國等通過建立運動應激潰瘍3.
模型,研究健康雄性大鼠力竭運動,結果發現,運動應激性潰瘍多位於皺褶處,肉眼可見,呈點狀或條索狀出血或潰爛,並且在小時內恢複。由於應激時胃運動亢進,壓迫黏膜24皺褶處血管,導致其缺血缺氧,功能下降,易傷性提高。
二、運動應激性潰瘍的表現運動中或運動後出現胃痛,嘔吐咖啡樣物,次日出現黑便。
1.
由過量運動引起,應排除其他原因造成的應激性潰瘍。
2.
損傷表淺,愈合較快,經胃腸鋇餐造影及胃鏡等檢查無任何潰瘍病變。
3.
通常在小時後全部恢複。
4.24·61·三、對症處理症狀不明顯者經休息可自行恢複。
1.
症狀明顯發生大量胃出血者,可用冰鹽水洗胃,每次。有助於稀釋胃酸、減少2.60mL胃酸分泌及胃出血的止血。
可酌情服用碳酸氫鈉,每次,但對嚴重胃潰瘍病人有引起胃穿孔的危險,3.0.5~1.0g胃潰瘍病人應慎用。
雲南白藥酌情口服,或中藥白及口服,可達到胃出血止血的目的。
4.0.25~0.5g必要時插胃管降壓或手術治療。
5.
針灸療法可選擇膈俞、胃俞、內關、公孫、足三裏。瀉法,留針分鍾。艾灸中脘、足6.30三裏、公孫。