告知的範圍是醫療過程中具有嚴重侵害後果的行為,包括外科手術、麻醉(包括中度及高度鎮靜)、侵入性治療處置、使用血及血製品或其他高風險的治療。對於醫療過程中常常實施的不具有嚴重侵害後果的醫療行為則不需要告知,如換藥、注射、抽血檢驗等。
按照臨床活動的特點以及法律的要求,告知的內容包括:①病情告知:如實告知患者所患疾病的名稱、現狀、程度、發展趨勢和可能發生的危害健康的後果等診斷結論,但注意避免對患者造成不利後果;②治療告知:包括擬定的操作和治療方案、其他可供選擇的治療方案、拒絕治療的可能後果、治療成功的可能性以及實施治療方案的治療小組成員。告知應當采取書麵形式,由患者及其家屬簽字同意。
案例4‐212003年4月14日,南京市民李某因“停經39周,見紅40分鍾”在某醫院婦產科待產。產科檢查提示胎兒體重約3900克(接近4000克的巨大兒標準),胎膜早破。生產過程中出現宮縮乏力,第二產程停滯,檢查顯示持續性枕橫位。此時綜合考慮產婦及胎兒情況,應果斷采取剖宮產手術,以防出現母嬰意外、新生兒產傷等嚴重後果。但是被告卻向家屬推薦了胎吸、剖宮產兩種方法,也未向其說明不同方法的可能後果。在胎吸過程中,造成新生兒右臂叢神經嚴重的撕脫傷,診斷為“分娩性右臂叢神經損傷Ⅳ 型”。雖經手術治療,仍遺留下右臂完全癱瘓這一嚴重後果。李某夫婦認為醫院存在過錯,向法院起訴。醫院認為,右臂叢神經損傷是肩難產的並發症,醫院不應承擔賠償責任。本案經南京醫學會鑒定為不構成醫療事故,醫院也無過失行為。但江蘇省醫學會醫療事故技術鑒定的結論為:①醫院存在違反產科診療常規的過失行為;②醫療過失行為造成嚴重的肩難產導致新生兒右臂叢神經損傷;③醫方負有主要責任。最後,在法院的主持下,雙方達成調解協議,醫院一次性賠償患兒23.5萬元。
評析風險告知是指告知醫療過程中可能或必然產生的危險,或因患者體質特異可能發生的過敏、排異、惡化和並發症等其他損害後果,告知為避免危險所采取的預防措施。
風險都告知了,為什麼還要承擔責任呢?不少臨床醫生十分無奈和不解。這涉及告知書的法律性質問題。首先,告知書是患者的授權書,表明患者在明確知道可能出現不良後果的情況下,願意承擔相關操作危險,同意並且授權醫療機構對自己進行治療、操作、切除器官、摘除組織的行為。其次,告知書是醫療機構履行告知義務的書麵證明。告知書在患者簽字確認後,表明患者已經行使了知情同意權和治療選擇權,醫療機構的告知義務履行完畢。
因此,告知書並不具有免責的法律功能,不是免責書。如果發生了告知書事先告知的不良後果,通常依然需要通過醫療事故鑒定或司法鑒定來審定診療過程是否符合醫療規範,是否由醫療過失所致。由醫院的過錯造成的不良後果,醫院仍應當承擔法律責任。
3.醫療風險的注意義務
醫療風險的注意義務是醫療機構及其醫務人員對於疾病以及疾病治療所引起的生命健康上的危險性保持足夠的小心謹慎,以預見醫療行為結果和避免損害結果發生的義務。由於醫療行為對患者生命健康具有重大影響,法律要求醫療機構依照醫療活動的特點,在醫療過程中極盡勤勉和謹慎,對每一醫療環節所具有的危險性加以預見和防止,為避免醫療損害的發生盡最大的努力。
判斷醫療機構是否已經盡到了最大努力,並不看特定醫務人員是否具有相應知識和經驗,而是以社會的一般觀念所認為的具有相當醫學知識和經驗的人對特定風險所具有的注意能力為標準。