8.設定觸發靈敏度在-98~-196Pa(-1~-2cmH2O),大多數呼吸機根據壓力來觸發送氣,數值設定越小,感知就越差,患者做功也就越大。如果呼吸機根據流量來觸發,流量設定越小,感知就越靈敏,流速觸發較壓力觸發呼吸機的反應更快,患者做功更少。
9.設定氧濃度。在氧分壓未知的情況下,設定在60%~100%,再根據氧飽和度和血氣分析進行調整,氧濃度一般應保持在50%以下,以免出現氧中毒。
10.設定PEEP。開始設定在049kPa(5cmH2O),再根據氧飽和度、氧分壓及臨床表現調整。PEEP可以逐漸增加以使氧濃度降到50%以下。
11.設定報警參數：高壓報警--高於實際氣道峰壓098~147kPa(10~15cmH2O)
低壓報警--低於實際氣道峰壓049~098kPa(5~10cmH2O)
高呼吸頻率--30~40次/分
高潮氣量--高於設置的150~250ml
低潮氣量--低於設置的100~150ml
高/低分鍾通氣量--高於/低於實際2~4L/min
低PEEP--低於設置98~196Pa(1~2cmH2O)
窒息報警--呼吸暫停10~20秒或根據病情調整
12.調整濕化裝置。濕化器內放無菌蒸餾水,濕化液溫度保持在35~37℃。也可以用一次性加溫加濕器代替傳統的濕化裝置,使用一次性裝置可以減少呼吸機相關性肺炎的發病率。此濕化裝置可2~3天更換一次,痰量較多或有血性痰的患者不適合使用。
【呼吸機通氣過程中的注意事項】
1.確保所有呼吸機的報警處於打開狀態,以保證患者安全。
2.妥善固定人工氣道,防止移位或意外脫出。
3.觀察濕化液的溫度,使吸入氣體的溫度保持在35~37℃。
4.及時清除環路內的積水,防止積水吸入患者氣道。
5.床邊準備呼吸皮囊及氧氣裝置,以備急用。
6.及時處理氣道高壓報警和低潮氣量報警,時刻警惕氣胸的發生。
7.及時清除呼吸道分泌物,每2小時一次給患者翻身或改變體位。
8.使用較高PEEP的患者,應注意觀察血液動力學的變化。
（金奇紅莊一渝）
第二部分與呼吸相關的操作
操作11:呼吸困難患者的體位安置
【適應證】
使中度至重度呼吸困難的患者保持有效的自主呼吸並維持最佳的氧合狀態。
【禁忌證和注意事項】
該體位僅適用於有意識且無氣道阻塞的患者。
【操作步驟】
1.抬高床頭至90°的直立位置。
2.患者的足部可用踏足板支持。
3.也可取端坐臥位,即讓患者坐在床的邊緣,雙腳從床沿掛下；或者讓患者坐在床中間,從大腿上方穿過病床放置一張可移動式的桌子。將桌子升高到患者較為舒適的高度,並在上麵墊上枕頭或毛毯。該體位對於因慢性阻塞性肺部疾患（COPD）引起呼吸困難的患者尤其有利,也稱為三角台式體位。
【與年齡相關的注意事項】
兒科患者采用使其舒適的位置甚為重要。如讓患兒坐在父母腿上或讓父母在場,可減輕其焦慮狀態,有利於自主呼吸。
【患者宣教】
采取使患者易於呼吸的體位是最為重要的。患者可能自然地會采取利於呼吸的較為舒適的體位,應讓患者保持其選擇的體位。
（張悅怡）
操作12：動脈血氣標本的采集
【適應證】
下列情況應采集動脈血標本進行血氣分析：
1.患者存在呼吸係統疾病如COPD、ARDS、肺炎等。
2.患者有休克或心肺複蘇後。
3.需要評估呼吸狀況或呼吸治療的效果。
【注意事項】
1.下列情況下要小心或避免穿刺：
（1）既往有該部位的手術史（如靜脈切開或股動脈手術）。
（2）正使用抗凝劑或已知有凝血障礙的患者。
（3）穿刺部位的皮膚感染或其他皮膚的損傷（如燒傷）。
（4）側支循環減少。
（5）嚴重的動脈粥樣硬化。
（6）嚴重的肢體損傷。
（7）正進行溶栓治療或即將采用溶栓治療。
2.穿刺部位的選擇。首選橈動脈穿刺,其次可選肱動脈。由於股動脈和股靜脈的位置很接近,容易誤采到靜脈血,而且股動脈部位穿刺時更易出現並發症,故而作為最後考慮。
3.如果患者的吸氧狀況發生了改變,應該在變化的20分鍾後采血氣,否則不能反映當前的吸氧狀況對內環境的影響。
4.血氣標本內不能混有氣泡,否則會影響氧分壓值。
5.對於需要頻繁采取血氣標本者,建議留置動脈導管。
【物品準備】
1~2ml針筒或使用采血氣專用的肝素針筒、塞子、消毒棉簽及PVPI、塑料袋和冰塊、局麻藥（必要時選用）、紗布、彈力繃帶卷、一次性乳膠手套。
【患者準備】
1.向患者解釋操作過程,取得患者的合作。
（1）抬高患者的手和前臂幾秒鍾,讓患者握拳、鬆拳數次,同時按壓（阻塞）橈動脈和尺動脈直到手變白。如果患者意識不清或不合作,可將患者的手抬起,使其高於心髒水平並擠壓,直到手變白。
（2）持續按壓動脈的同時,讓患者鬆開拳頭和手。
（3）持續按壓橈動脈並鬆開對尺動脈的按壓。密切觀察手或手掌部有無立即變紅的現象。若有,則表明尺動脈通暢,整隻手應在5~10秒鍾內恢複原來的紅色。如果手能在15秒內恢複紅色,表明側支循環豐富,該側橈動脈可以進行穿刺。如果在15秒後手仍持續處於蒼白狀態,表明側支循環不充分,則應避免該側橈動脈的穿刺。
3.幫助患者采取舒適的體位,暴露穿刺點。
（1)橈動脈。將手腕平穩放於一小的毛巾卷或棉墊卷上,腕部背屈約30°。
（2)肱動脈。讓手臂伸展,並在肘部下放一毛巾卷。將患者的腕部向外旋轉。
（3)股動脈。輕輕向外旋轉患者的小腿,選擇靠近腹股溝皺折處的部位,大約在腹股溝韌帶下2cm處。
【操作步驟】
1.洗手,戴手套。
2.準備針筒,抽取1~2ml肝素,旋轉針筒,使肝素均勻到達針筒內的各部分和針頭。握住針筒,保持垂直位,針頭向上,排出多餘的肝素和氣泡。
3.觸摸脈搏,選擇搏動最強的部位。
4.用PVPI清潔表麵皮膚,待幹。
5.特別焦慮的患者,可以在動脈上方皮下注射約02~03ml的局麻藥。注射之前應回抽,避免誤入血管。等待3~4分鍾,使局麻藥開始起作用。
或用一隻手的兩個手指分別按於動脈搏動最強之處的上下方,然後在兩手指之間進行穿刺。
7.按持筆方式握住針筒,針頭斜麵向上進行穿刺,以30°~60°的角度（股動脈選用60°~90°）慢慢進入皮膚直至到達橈部或肱動脈。持續觀察針栓內有無回血出現。
8.回血出現後停止進針,讓血自行流入針筒。一次性塑料針筒需進行輕輕抽吸以獲取血標本。
9.如穿刺不成功,可退出針頭至皮下,調整進針方向後再行穿刺。
10.脈搏的消失通常意味著動脈的痙攣或血腫形成。此時應立即拔出針頭,直接按壓穿刺點,選擇另一部位穿刺。
11.抽取1~2ml的樣本,拔出針頭,立即用幹紗布或棉球按壓穿刺點,至少按壓5分鍾（使用抗凝劑或凝血障礙患者的按壓時間應延長）。以下三個步驟可由助手完成：
(1）立即排除氣泡,準備好血標本並送化驗室。將針筒直立,用手指輕彈氣泡使之到達針筒的頂端,將其排於紗布或酒精棉球上以防血滴落。
(2）將針頭刺入橡皮塞或用鑷子去除針頭,用橡皮塞子連接針筒。雙手輕輕地揉搓針筒30秒鍾以使肝素和血液混合。
(3）在針筒上貼上標簽,注明患者的吸氧濃度和體溫。體溫升高能顯著增加氧分壓。將針筒放於冰塊上並立即送至化驗室進行分析。血氣標本應在采血後10分鍾內送檢並化驗以確保結果的準確。
12.在穿刺部位上覆蓋幹燥的消毒紗布並用繃帶妥善固定。
13.洗手,觀察有無並發症出現並記錄。1小時內應每15分鍾一次檢查穿刺肢體的循環情況和脈搏。
【與年齡相關的注意事項】
1.兒科患者最好選擇橈動脈進行穿刺。但較小兒童的肱動脈比橈動脈粗大,因而更易於觸及。
2.兒童應選擇23G或25G有蝶翼的針頭連接針筒,針頭和針筒都必須先肝素化並排出過多的肝素。
【並發症】
1.可由動脈穿刺引起血腫並導致繼發性的神經壓迫病變。使用抗凝劑的患者具有更高的危險。
2.如果血標本內空氣未排盡,PaO2增加而導致不準確的實驗結果。
3.如果肝素和血未充分混合,可能會引起標本凝血。
4.同一部位的反複穿刺可導致血栓形成。
5.動脈痙攣或血腫形成可引起肢體的循環受損,尤其是臂部的肱動脈,因其沒有側支循環。
6.穿刺不小心累及神經可導致神經損傷。
【患者宣教】
1.不要揉搓穿刺部位。
2.告知患者動脈穿刺後如果出現出血、疼痛、麻木或刺痛時應及時報告。
（金奇紅張悅怡）
操作13：指脈搏血氧飽和度監測
指脈搏血氧飽和度監測指的是通過脈搏血氧計測得的動脈血的氧飽和度,又稱脈搏血氧定量法。因儀器性能和患者臨床狀態不同,血氧飽和度監測儀所測得數值與動脈血氣分析的結果會有所差異。
【適應證】
快速、無創地對有低氧血症危險的患者進行氧飽和度（SpO2）的監測。
【禁忌證和注意事項】
脈搏血氧飽和度測定沒有絕對的禁忌證,但在某些情況下,分析數據時可能會出現偏差：
1.患者的活動可能會因酷似動脈的搏動而造成混淆。
2.貧血（血氧飽和度的測定儀要求Hb≥028mmol/L）。
3.碳氧血紅蛋白水平升高（繼發於CO中毒或過度嗜煙）以及高鐵血紅蛋白血症會導致假性的SpO2值升高。脈搏血氧飽和度測量的是血紅蛋白分子結合位點的結合百分比，但儀器不能分辨出結合的是氧還是其他物質。一氧化碳和高鐵血紅蛋白與血紅蛋白的親和力比氧更高,因此它們能替換在結合點上的氧。
4.經靜脈使用染色劑如亞甲藍、靛藍、胭脂紅等能導致假性的低SpO2,因為這些物質與血紅蛋白有著相似的波長,能吸收光線。
5.休克、心跳驟停、低溫引起的血管過度收縮,周圍血管疾病,低血流狀態引起的低組織灌注等情況下,血氧監測儀不能準確地檢測血紅蛋白的結合情況。
6.動脈測壓或使用傳感器設備（如血壓袖帶、止血帶、充氣式抗休克服等）的肢體進行直接的動脈加壓時會影響血流,從而無法探測到SpO2。
7.血氧監測儀的光探測器暴露於外界亮光之中時,會導致錯誤的讀數。
8.氧飽和度是評估呼吸狀態的一係列參數之一。還應結合其他指標如CO2、pH等來綜合判斷患者的呼吸狀況。
9.觀察患者局部的皮膚及指（趾）甲情況,如需要,定時更換傳感器的位置。
【物品準備】
指脈搏血氧測定儀；
（1）DURASENSORDS-100A成人氧飽和度監測儀
●體重＞40kg者
●僅限於短時間監測
●推薦的最佳位置是食指
●可選擇的部位還包括小指,不建議選用拇指或腳趾
●適用於低活動度環境
●精確度：±3個百分點(70%~100%)±1標準差（S.D.）
●是可重複使用的雙向探頭
●每4小時1次更換探頭安放的位置
●不要用膠布使探頭過緊地夾住手指
（2）OXISENSORR-15成人鼻氧飽和度監測儀
●體重＞50kg者
●安放位置僅限於跨越鼻梁處
●適用於無活動度環境
●精確度：±35個百分點（80%~100%SO2)±1S.D．
●為一次性使用,不能重複使用
●放置探頭前應做皮膚準備
（3）OXISENSORD-25成人手指SO2監測器
●體重＞30kg者
●最佳位置為食指
●其他可選位置包括拇指、大腳趾或小指
●精確度：±2個百分點（70%~100%）±1S.D.；±3個百分點（50%~69%SO2）±1S.D．
●如黏性足以維持恰當的固定位置而不會滑脫時可重複使用
●每8小時1次檢查探頭安置的部位
（4）OXISENSORD-20兒童SpO2監測儀
●體重10~50kg
●最佳位置為食指
●其他可選部位包括拇指、大腳趾和小指
●精確度：±2個百分點（70%~100%）±1S.D.；±3個百分點（50%~69%SO2）±1S.D．
●如有足夠的黏性而不會滑脫時,可重複使用
●每8小時1次檢查探頭安置的部位
（5）OXISENSORI-20嬰兒SpO2監測儀
●患者體重1~20kg
●最佳部位為大腳趾
●可選擇的部位包括大拇指或其他手指
●用膠帶額外固定以保證探頭與患者手或足的連接良好
●精確度：±2%（70%~100%SO2）±1S.D.（新生兒）；±3%（70%~95%SO2）±1S.D．
●I-20的黏性不足以保證其重複使用的有效性
●每8小時1次檢查探頭放置的部位
（6）OXISENSORN-25新生兒SO2監測儀
●體重＜3kg
●新生兒最佳部位為包繞足部一周,另一可選擇的位置為包繞手掌一周
●新生兒精確度：±3（70%~95%SO2）±1S.D．
●N-25的黏性限製了其重複使用的機會
●每8小時1次檢查探頭放置的部位
【患者準備】
盡可能清除指甲油,因為某些顏色會幹擾氧飽和度的測定。如果指甲油無法馬上清除,而血氧監測儀又不能準確地測出SpO2，可試著將探測器夾在手指的側麵,此方法也適用於指甲過長的患者。
【操作步驟】
1.根據患者大小和放置的部位選擇合適的探頭。選擇甲床條件好的手指放置探頭,最常用的部位是食指。根據探頭不同,也可以選擇耳垂、鼻尖等部位。
2.在相應部位安置好探頭。測量的準確度取決於探頭的放置是否正確。傳感器包括紅色光源、紅外線光源和光探測器。飽和度是由光探測器所探測到的紅光與紅外光的比值來決定的。為確保測量值的準確,將兩種光源置於光探測器正對麵的位置是非常重要的。
3.如果探測器不能測到數據,應評估以下幾點：
（1）肢體的循環、毛細血管充盈、顏色和溫度情況。有無指甲床的條件不良，如灰指甲或塗有指甲油等。
（2）探頭的位置,兩束光源是否能穿過動脈床到達對側的光探測器。
（3）室內周圍的光源情況（如外科手術燈、光纖燈源、熒光燈、紅外線加熱燈、直接的陽光照射、電磁幹擾等）。光探測器無法分辨外來的亮光與傳感器的光源。
（4）傳感器的光源處或光探測器的部位是否有汙漬或血跡。
（5）患者的活動情況。
4.解決方法。
（1）改變探頭放置的位置和/或探頭的類型。
（2）重新放置探頭以保證光源在光探測器的對側。
（3）關掉外界光源以減少環境光線,拉上窗簾或在探頭上覆蓋幹毛巾或毯子。
（4）換用新的探頭（一次性）或對探頭進行清洗（非一次性）。
5.如果檢測結果與患者臨床表現不一致,應評估心尖部搏動或橈動脈的搏動,並與監測儀上的脈搏讀數相比較,如果有差異,重複解決方法中的各步驟或獲取動脈血氣分析的結果。
【與年齡相關的注意事項】
1.對於小嬰兒,脈搏血氧測量儀的探頭可包繞整隻手或腳。
2.脈搏血氧測量法對胎兒血紅蛋白氧飽和度的檢測也是準確的（常用於新生兒）。
【並發症】
1.假性讀數偏高或偏低（見禁忌證和注意事項）。
2.對黏性探頭的乳膠過敏。
3.皮膚破損（應每8小時1次檢查探頭放置的部位,並在需要時更換部位）。
【患者宣教】
盡可能保持安放探頭肢體的靜止位置,以獲取較為準確的測量值。
（施劍斌張悅怡）
操作14：奇脈的測定
【適應證】
當吸氣過程中左心室排出量的下降遠遠超出正常範圍時,用以評估血液動力學狀況。吸氣時收縮壓的下降遠遠超出正常時可出現奇脈。產生奇脈的原因包括：急性心髒壓塞、心包炎、哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、嚴重的充血性心力衰竭、張力性氣胸以及上腔靜脈綜合征。
【禁忌證和注意事項】
1.外科手術性操作或疾病過程中必須避免在雙側肢體測定血壓者,如截肢術、乳房切除術、搭橋術和因透析而建立瘺管者。
2.嚴重的心律失常、嚴重的低血壓或呼吸節律不規則時應避免行奇脈測定。
3.進行操作前應使患者脫離呼吸機。
【物品準備】
血壓計袖帶、聽診器或無創的血壓監護儀。
【操作步驟】
1.評估患者是否有不規則的心律。
2.觀察患者的呼吸是否正常。注意不要提醒患者進行正常呼吸,此法會讓患者意識到正對其進行呼吸的監測而引起呼吸型態的改變。
3.獲取基礎血壓的資料並注意收縮壓的數值。
4.將血壓袖帶充氣,其壓力應稍高於所測得的收縮壓的值。
5.觀察呼吸型態的同時慢慢使袖帶放氣,注意在呼氣期間聽到的第一聲收縮期Korotkoff音即動脈擴張音,記錄收縮壓的數值。
6.繼續慢慢地使袖帶放氣,同時繼續監測呼吸的類型。當在吸氣期間聽到第一聲Korotkoff音時再次記下收縮壓的數值。重複步驟4~6以保證其準確性。
7.呼氣期間與吸氣期間聽到的第一聲Korotkoff音之間的差異就是奇脈的測定數值（mmHg）。例如：如果呼氣時在150mmHg聽到第一聲Korotkoff音,吸氣時在130mmHg聽到第一聲Korotkoff音,那麼奇脈就是20mmHg。
8.兩者之間的差異為10mmHg或者以下時考慮為正常。
（張悅怡）
操作15：氧療的一般原則與給氧設施
一、氧氣療法
【適應證】
為有自主呼吸但伴有急性心髒或肺部疾患的患者提供氧氣的補充,提高患者的血氧含量和動脈血氧飽和度,糾正缺氧。
【禁忌證及注意事項】
1.氧療最主要的危險是發生火災。氧氣是助燃氣體,故室內應禁煙,可能會產生火焰的設備要移至遠處。
2.對於已知或懷疑慢性肺部疾病伴慢性二氧化碳瀦留的患者,氧療時要考慮到有可能引起低通氣狀態。
3.麵部燒傷或需要經常進行麵部護理的患者禁用麵罩給氧；經鼻胃管的放置也可能影響麵罩與臉部的緊密封合。
4.使用麵罩時,患者有潛在的誤吸風險。嘔吐反射減弱/消失或意識水平較低者使用麵罩尤其要小心。抬高床頭可以減少誤吸的危險。
5.輸入氧的濃度可由於氧流量、通氣方式和解剖死腔的情況而有所不同。
6.使用的麵罩大小要合適,與麵部封合緊密,以提供精確而高濃度的氧。
7.麵罩可妨礙患者說話,因而進食時需移開。
8.簡易麵罩給氧時一般至少需要6L/min的流量,以防止CO2在麵罩內積聚。
9.吸氧過程中,如需要調節氧流量,應先將吸氧管取下,待調節好後再與患者連接。停止吸氧時,應先取下吸氧管,再關流量表。
10.應及時觀察和評估氧療效果。
【設備】
1.合適的給氧設施。
2.輸氧係統（吸氧管,連接器）。
3.流量表。
4.濕化瓶（必要時）。
5.氧氣瓶或牆式輸氧係統。
【患者準備】
向患者說明吸氧的目的並解釋禁煙的必要性。
【操作步驟】
1.將流量表與氧氣源連接。
2.將流量表安裝好。如患者需要濕化氧氣,可將濕化瓶與流量表連接,短時用氧不需濕化。
3.乙烯聚酯吸氧管的頭端與調節裝置或濕化器連接。
4.按醫囑調節氧流量,所需流量的刻度應位於流量表中浮球的中點。
5.確保鼻導管或麵罩內氧的流出暢通。
6.患者使用帶儲氧袋的麵罩前,儲氧袋裏必須預先充滿氧氣。
7.將麵罩置於患者的臉部或將鼻塞塞入鼻腔。
8.調整麵罩上的金屬鼻固定片,以固定於鼻部的正確位置。
9.如需要,墊紗布或棉花以避免刺激和不適。
【與年齡相關的注意事項】
1.清醒的兒童可允許其選擇合適的體位。
2.為減少兒童的焦慮,可讓家長陪伴在旁。
3.采用兒童不會感到害怕的方式介紹氣道的一些設施。可取一飲水杯,將吸氧管插入杯子的底部,演示給氧過程,說明吸氧的無創性,減少兒童的恐懼。
4.當使用某種吸氧方法使兒童感到不安時,可改換其他方法。
【並發症】
1.鼻黏膜過度幹燥。標準的濕化送氧設備僅能為患者提供20%~40％的濕度。
2.麵罩或鼻導管可能較易滑脫或移位。
3.標準型號的麵罩並不一定適合所有的患者而使其保持舒適。
4.麵罩太緊或塑料製品的摩擦可引起麵部刺激與不適。
5.麵罩罩住口鼻部時,有些患者會有窒息感,或感覺到熱。
【患者宣教】
1.告知患者有關用氧安全的知識。室內有氧氣時,嚴禁吸煙。
2.說明選擇大小合適的麵罩和恰當安置麵罩的重要性。
3.麵罩僅在吃飯、擤鼻涕、吐痰或嘔吐時拿掉,要及時放回麵部的正確位置,進食時可用氧濃度相當的鼻導管吸氧來代替。不要自行摘除鼻導管和麵罩或者調節氧流量。
4.患者如感到鼻咽部幹燥不適或者胸悶憋氣時,應及時通知醫護人員。
二、吸氧設施
吸氧設施是指將氧氣筒或牆式供氧係統與患者相連以提供氧氣的設施。當患者使用其中一種設施進行吸氧時,應檢查是否已備齊有關物品,如打開氧氣筒總閥門的扳手、壓力表和流量表（使用氧氣筒作為氧源時）或連接吸氧設施與供氧係統的導管（使用牆式係統作為氧源時）。
所有下述的吸氧設施僅限於有自主呼吸的患者使用。當護理正在吸氧的患者時,應快速確認所使用的吸氧設施和輸送係統是否處於功能狀態。觀察缺氧狀況有無改善、有無呼吸抑製或意識水平的改變,密切監測生命體征的變化並備好吸引設施。
【患者宣教】
1.向患者解釋安置該體位是暫時性的。
2.如果有呼吸困難等不適應立即報告。
操作17：體位性生命體征的測量
體位性生命體征(posturalvitalsign)也可稱為直立性生命體征(orthostaticvitalsign),體位性生命體征的測量又稱為傾斜試驗(tilttest)。
【適應證】
1.安全、無創地評估患者的體液灌注狀況。
2.評估患者對補液的反應。
3.評估存在嘔吐、腹瀉、大汗、出血、腹部鈍性傷或胸部外傷、腹痛、無法解釋的暈厥、虛弱、頭暈或自主神經功能障礙等表現的患者是否有繼發性的體液丟失情況。
【禁忌證及注意事項】
1.有低血容量的患者由臥位改為立位時,可能會出現頭暈、頭痛或暈厥。因此操作過程中不要讓患者獨自一人參與測量,應安排一名助手在旁協助此操作的進行。
2.當患者平臥位時有低血壓征象、存在休克、嚴重的精神障礙或懷疑有骨盆、脊柱及下肢損傷時,應禁止進行該項操作。
3.一些藥物如交感神經阻滯劑、利尿劑、硝酸鹽、麻醉藥、抗組胺藥、抗抑鬱藥、巴比妥類、抗高血壓藥或副交感神經阻滯劑等,可能會產生直立性低血壓的假象。此外,年齡及自主神經功能障礙等預先存在的一些因素也可能影響測量的結果。研究顯示約43%的正常患者（近期無血液及體液丟失史）可出現陽性反應。
4.快速及大麵積出血而致低血容量的患者可能會出現反向的心動過緩現象,此時有可能影響到對結果的判斷。
5.為保證測量的準確性,操作過程中應避免創傷或疼痛性操作。
【患者準備】
測量之前應靜臥至少2~3分鍾。
【操作步驟】
1.患者靜臥2~3分鍾後測血壓及心率（平臥位）,應測量兩次並將第二次的值作為基數。此舉可避免因交感反應而導致測量數值的不準確。
2.如使用三步測量法,讓患者由臥位改成坐位,或從臥位改成立位。假如患者不能站著測量血壓,可嚐試半坐臥位,但結果的可靠性會受到影響。即由臥位到立位的測量值比臥位到坐位的測量值準確得多。
3.詢問患者體位變動時有無虛弱、頭暈、視力模糊等症狀,觀察有無麵色蒼白及出汗,這些症狀與測量值一樣重要。假如患者有非常嚴重的頭暈而需立即躺下,或發生了暈厥,應立即中止該操作。
4.在1分鍾內測量坐位或立位的血壓（取前次相同部位）及心率。測量血壓時應將患者前臂抬高至心髒水平,以保證其準確性。
5.坐位測量完畢後,再讓患者轉為站立位進行測量（重複步驟3~4）（即三步法）。
6.測量後讓患者躺下或坐下。
7.將測量的結果記錄於患者記錄單上，包括采取的體位（如躺、坐或站位）。如果成年人的心率每分鍾增加30次,或有體位性血壓下降導致的任何大腦血供不足的表現,如頭暈、暈厥等,可判定為試驗陽性。可能同時會伴有血壓的改變,但因血壓較易受多種因素影響產生波動而不能成為血容量丟失的可靠依據。
【與年齡相關的注意事項】
1.兒童使用該方法的意義尚不清楚,如果體位改變導致即將暈厥或心率每分鍾增加25次或更多,可考慮兒童有脫水情況存在的可能。
2.老年人即使在沒有低血容量的情況下也可發生體位性生命體征的改變。
【並發症】
眩暈、暈厥、虛弱或摔倒。
【患者宣教】
告知因體位改變而出現症狀的老年人或其他患者,在每次下床前應先坐5分鍾,或從坐位轉為立位後應先站立一段時間,再進行活動。
（張悅怡）
操作18:心電監護
心電監護又稱為ECG監護、ECG監護或心髒監護。
【適應證】
持續監護心髒搏動的頻率和節律,為評估病情及治療、護理提供依據。
【禁忌證和注意事項】
1.所有裝置都應有良好的接地以防止觸電及對ECG掃描的幹擾。
2.牢記治療應針對患者而非監護儀,因為患者的臨床狀況遠比他們的節律來得重要。
3.固定好電極和導聯線,尤其對於躁動患者。避免電極脫位、導線打折或纏繞。
4.定期觀察黏貼電極片處的患者皮膚,定時更換電極片和黏貼位置,防止皮膚過敏或破潰。
5.正確設定報警界限,報警係統應始終處於打開狀態,出現報警應及時處理。
6.安放監護電極片時,心前區必須留出一定的範圍,以保證除顫時能安置電極板。
【用物準備】
1.心電監護儀。
2.ECG導線（3或5導聯監護係統）。
3.預置有導電膠的一次性電極片。
4.剃刀（必要時）。
5.酒精棉球（根據情況選擇）。
6.紗布,敷料（根據情況選擇）。
【操作步驟】
1.打開監護儀。
3.連接導聯線與電極片,並將電極片置於清潔、幹燥的恰當部位,避免放置在大的肌肉組織群及骨性組織上。
4.觀察ECG的描記圖形,較為理想的狀態是描記時能避免過度的人為幹擾並可見明顯的R波,從而有利於心率和節律的準確判斷。
5.設置好心率報警限值,打開報警開關。
可能原因：
（1）近處有電器設備、電源線或在房間的牆和地板上有電線。
（2）區域內的電裝置（電壓）接地不恰當。
（3）連接患者的電源或導聯線破損。
（4）電極片、導聯線、電纜線等連接鬆動。
（5）皮膚準備不完全。
（6）電極片的導電膠已變幹。
（7）連接患者的導聯線被強力牽拉。
（8）室內溫度過低,因寒冷而引起患者肌肉的顫動。
解決方法：
（1）患者區域的設備要保證良好的接地設置。
（2）確保電極片、導聯線等連接緊密、無鬆動。
（3）按下列步驟準備皮膚：
a.必要時剃除局部區域的毛發。
b.用酒精棉球清潔皮膚。
c.用幹紗墊擦淨皮膚表麵。
d.更換新的電極片。
（4）注意保暖,室溫最好高於18℃。
可能的原因：
（1）心電監護儀的設定值過低。
（2）電極片脫落或接觸不良。
（3）導聯線脫落或斷裂。
（4）導聯線與機器連接鬆動。
（5）患者體位改變而使QRS波形的振幅過低。
解決方法：
（1）增加監護儀設置的電壓。
（2）確定監護儀所有的連接正常。
（3）更換電極片。
（4）選擇另一導聯進行監測。
可能的原因：
（1）患者活動。
（2）電極、導聯線等處連接鬆動。
（3）間歇性的電幹擾。
解決方法：
（1）檢查電極的放置是否合適,或移動電極片,置於其他有較少骨骼肌肉的部位。
（2）重新連接已鬆動的電極片。
（3）檢查各部分的連接。
（4）保持導聯線的合適位置,防止因患者活動造成導聯線牽拉過緊的情況發生。
可能的原因：
（1）因患者活動或呼吸造成導聯線的移動。
（2）電極片接觸不良或放置位置不佳。
（3）導線牽拉過緊。
解決方法：
（1）重新放置導聯線,使其處於較少活動的位置。
（2）必要時更換電極片,選擇其他部位進行黏貼。
（3）保護導聯線,減少牽拉。
【患者宣教】
1.如有胸部不適、心悸、氣急或其他相關的症狀時應立即報告。
2.不要扯拉電極和導聯線,不要移動或者摘除電極片,發現監護儀有任何連接處的脫落時應立即報告。
3.避免在監護儀附近使用手機,以免幹擾監測波形。
4.指導患者學會觀察電極片周圍的皮膚情況,如有癢痛感,及時告訴醫護人員。
（袁國萍張悅怡）
12導聯心電圖從12個不同的側麵提供了心髒電活動的信息，有助於急性冠脈綜合征的診斷、心律失常的鑒別以及藥物或電解質對心髒電活動影響的判斷等。在標準12導聯的基礎上附加15導聯或18導聯時,可提供更多的診斷信息。
【適應證】
1.輔助進行急性心肌缺血、損傷或梗死的診斷。
●15導聯心電圖常用於判斷有無右室心肌梗死,適用於Ⅲ導聯的ST段比Ⅱ導聯中抬高至少1mV時。
●18導聯心電圖用於判斷有無後壁心肌梗死,適用於12導聯ECG的胸前導聯中存在ST段壓低時。
2.診斷及區分心律失常與傳導障礙。
【禁忌證及注意事項】
1.通過12導聯ECG診斷急性心肌梗死的可靠性約50％,應注意有些心肌梗死患者在心電圖上並不一定能監測到異常表現,因此不能完全依賴ECG來判斷有無心肌梗死。
2.與其他電子設備一樣,心電圖機器也必須有良好的接地,以防觸電或對心電圖描記的幹擾。
3.在電複律及除顫過程中,操作者及旁人不能接觸心電圖、導線和患者。
【物品準備】
1.心電圖機,包括導線及導聯。
2.電極（預置導電膠的一次性電極,吸球或電極板）。
3.導電糊。
【患者評估】
1.評估患者外周血管的搏動和其他生命體征、心音、神誌情況和有無胸痛、心悸等,以便將心電圖的改變與患者的上述情況相關聯。
2.評估患者有無心律失常或心髒疾病史。
3.了解患者目前正在服用的藥物。
4.評估並分析患者最近一次12導聯心電圖的結果。
【患者準備】
1.讓患者和家屬了解操作的過程,理解操作時患者的配合對保證心電圖質量的重要性,如保持放鬆狀態、避免交談和軀體的移動、進行正常呼吸等。
2.協助患者平躺於床的中間,避免接觸床欄、床頭及床尾的金屬部分。
3.為獲得較好的描記結果,應盡量將床頭放平（以患者能耐受為標準）。
【操作步驟】
1.洗手。
2.將電源線與接地電源相連,然後開機。
3.在心電圖機上輸入患者的基本信息或資料。
4.連接肢體導聯。如使用電極板,需使用導電糊。肢導聯通常放在下肢的內側麵,電極板及吸球放在前臂的內側麵。如使用預置導電膠的電極片,應放於上臂的外側麵。
6.將電極與相應的導聯線連接,通常導聯線上已標出電極應放置的位置。
7.患者取平臥位,盡可能放鬆並保持靜止不動的狀態,告訴患者大約需堅持10~15秒時間。
在檢測後壁心肌梗死時,V9有90％的準確率。
11.重複步驟6~8以記錄附加導聯的結果。
12.檢查心電圖的走紙情況,如果幹擾太大或心電圖不夠清晰,應重新再做。
13.撤除導聯線與電極並清潔皮膚,如患者需反複檢查心電圖,可暫不去除預置導電膠的一次性電極片。
14.查看所記錄的心電圖節律、頻率,有無P波和QRS波以及波形的寬度與形態,PR間期的長度,有無ST段的改變,QT間期的長度,T波的形態等,初步確定心律失常的類型。
15.分析並評價12導聯心電圖上有意義的改變,並與患者的任何心肌缺血、損傷或壞死的症狀相聯係。
【操作時技術上的常見問題】
1.交流電幹擾。
2.基線不穩。
3.震顫。
可能的原因：
（1）患者緊張或位置不舒適。
（2）如使用電極板,可能因膠帶或夾子過緊所致。
解決方法：
（1）幫助患者調整至舒適的臥位並鼓勵患者盡量放鬆。
（2）放鬆膠帶或夾子。
4.波形斷斷續續或顫動。
可能的原因：
（1）連接處鬆動。
（2）導聯線損壞。
（3）皮膚準備欠佳。
（4）導電糊放置過久或被汙染。
（5）患者移動和緊張。
解決方法：
（1）檢查所有連接處是否有鬆動。
（2）晃動導聯線以判斷有無導聯線的損壞並觀察對記錄結果的影響。
（3）備皮後重新放置電極並使用新的導電糊。
【患者宣教】
盡可能取平臥位,保持靜止不動的狀態並使肌肉放鬆,操作中應避免交談。
（金金花虞雪琴張悅怡）
操作20：心包穿刺
心包穿刺又稱為心包放液，用於引流心包積血、積液以防止和治療心髒壓塞,或者采集標本確定心包積液的性質,從而有助於診斷。
【適應證】
1.協助胸部鈍性或貫通性創傷的患者伴有心排出量下降、中心靜脈壓升高伴頸靜脈怒張、心音遙遠和低血壓等征象時的心髒壓塞的診斷。
2.解除因感染、腫瘤、出血傾向或近期心髒置入起搏器而繼發的心髒壓塞。
3.輔助無脈性電活動（PEA）患者的診斷和治療。
4.獲取診斷性檢查的體液標本或與靜脈壓升高相關的資料。
【用物準備】
心包穿刺包、16~18心包穿刺針、針筒（50ml、10ml、5ml、3ml各一）、三通、消毒液、口罩、無菌手套、利多卡因、標本采集容器、消毒鱷魚夾、無菌紗布、量杯和膠布等。必要時準備急救物品和藥品（如除顫儀、簡易呼吸皮囊、血管活性藥物等）。
【患者評估和準備】
1.了解病史,評估患者的神誌、呼吸、心律/心率、血壓、氧飽和度情況和中心靜脈壓等,便於和操作中及操作後相比較。
2.了解患者的凝血功能、血紅蛋白和電解質的水平。
3.確認患者已經簽署操作同意書。
4.患者取合適體位,仰臥,抬高床頭30°~60°。
5.連接床邊心電監護儀,便於操作中觀察針頭是否刺入心肌,操作後心肌是否損傷。
【操作過程】
1.洗手,戴口罩、帽子。
2.消毒胸部穿刺處的皮膚（包括肋緣至劍突下區域）,待幹。
3.打開心包穿刺包,準備穿刺用物。
4.戴無菌手套,鋪巾。
5.連接穿刺針、三通和50ml針筒。
6.準備好局麻用的利多卡因,沿穿刺方向注入局麻藥。
8.沿劍突以30~45°角方向刺入左邊劍突與肋軟骨交界的下方,對準左邊肩胛骨向心髒進針,邊進針邊抽吸,直至抽吸到心包積液或積血。盡可能地抽出積液或積血（抽吸液體的範圍為10~150ml）。
9.觀察心電圖上有無異常改變,如心電監護上不應出現ST段顯著抬高、T波改變、寬大的QRS波或室性早搏等異常表現（這些表現提示穿刺到心室肌）。
10.如心電監護上出現上述任何波形的改變,提示針頭已穿刺到心外膜或心肌,可慢慢後退針頭,直至心電監護上重新恢複基礎節律。
11.在穿刺過程中應密切觀察患者的心電圖、生命體征、呼吸和氧飽和度等情況。
12.如不能確定抽出液是否來自於心包腔,可將所抽液體放於容器中,觀察是否凝固,如為心包積液,一般不會凝固。
13.留取需要的標本。
14.如果需要放置心包引流管,則應更換軟質留置導管並妥善固定。
15.穿刺完畢,處理穿刺用物。
16.洗手,記錄心包引流液的量和性狀、患者生命體征的變化和所訴的任何不適。
【注意事項】
1.心包積液有急慢性之分,急性心包積液時,心包腔內滲液在數分鍾或數小時內急劇增加,即使總量在250ml以下也會導致顯著的血液動力學改變。慢性心包積液時,由於心包周圍的滲液為一緩慢增加的過程,因而給心髒一定的代償時間,使有的患者在積液量到達2000ml以上時才會出現臨床症狀。
2.有時心髒壓塞的表現可非常不典型,患者可出現心排出量減少、心率增快、低血壓、頸靜脈怒張和奇脈等征象,也可以突然出現無脈性電活動（PEA）而無其他心髒壓塞的典型表現。
3.穿刺過程中以及穿刺結束後,均應密切觀察心電圖和生命體征的變化,及時發現心肌損傷的征象或心髒壓塞的再次出現。
4.及時處理心律失常。
5.注意觀察呼吸音的變化,及時發現因針頭誤入胸腔而導致的氣胸。
【並發症】
1.誤抽吸到心室內的血。
2.心室的心外膜/心肌損傷。
3.冠狀靜脈或動脈的撕裂傷。
4.穿刺傷及主動脈、下腔靜脈、食管或腹膜。
5.因液體或血液持續滲漏至心包腔所導致的心排出量下降。
6.心包積血和心髒壓塞。
7.心律失常（如室顫）和心髒驟停。
8.穿刺傷及肺而造成氣胸。
9.靜脈內氣體栓塞。
10.心包炎（晚期）。
（金奇紅張悅怡）
操作21：指測血糖
【適應證】
需床邊監測毛細血管血糖水平者。
【禁忌證和注意事項】
1.血糖儀顯示屏上所顯示的號碼應與所用的血糖試紙號碼一致。
2.不要從血管受損部位獲取血標本（如冰冷、發斑或發紺的部位）,否則可能會影響結果的準確性。
3.嚴重的外周循環血流的減少,如低血壓、休克、外周血管疾病,或因糖尿病酮症酸中毒或高糖高滲性非酮症綜合征所引起的嚴重脫水等都可導致結果的不準確。
4.不要為增加流出血量而擠壓穿刺部位,否則可導致血標本被組織液稀釋。
5.血糖測定儀有多種類型,每種儀器均需使用自己特定的檢測用試紙。使用者必須熟悉所使用的儀器類型,有些測定儀可能僅適合毛細血管血的測定,而另一些儀器可測定靜脈、動脈、新生兒或毛細血管血。
6.準確的測試結果依賴於操作者對儀器的正確操作、相關物品的恰當貯備、按質控要求對儀器進行常規測試與校準以及保持儀器的清潔。
7.采血前要檢查采血筆是否帶有血跡,以免造成血液性疾病的傳播。酒精消毒後應待幹後再行采血,部位在指尖的一側,最好讓血自然流出。
8.試紙應密閉幹燥地保存於2~32℃的環境,不要用手指觸及試紙測試區以免汙染。
9.如果測試結果與患者的臨床印象不一致,應再次閱看儀器製造商提供的指南,回顧測試程序,證實質控結果是在預期的範圍內並檢查試紙的有效日期,然後進行再次測試。
10.如果測試結果非常高或低或對所測得的結果有疑問,應采集血標本送化驗室進行血清糖測定以檢驗其準確性。
11.指測血糖的操作在某些情況下有其局限性,這些情況包括高血細胞壓積、尿酸或抗壞血酸水平升高等。
【物品準備】
采血針或采血針裝置、酒精棉簽、手套、棉球或紗布、血糖測試儀、血糖測試紙。
【患者的準備】
1.選擇采血部位。成人可選擇指尖或耳垂部位。
2.用酒精清潔采血部位,待其幹燥。如果采血部位較冷,可使用熱水袋以促進血管的擴張。
3.準備好采血針頭或采血針裝置。
【操作步驟】
注意：每台血糖儀均有其特定的操作步驟,使用前應閱看儀器操作手冊上的指南。
1.洗手，備齊用物。
2.核對患者身份,並做好解釋工作。
3.用75%酒精消毒穿刺點,並用幹棉球擦幹,以免影響結果。
4.將針頭裝入采血筆備用。
5.開啟儀器,確保儀器上的校準碼與測試條上的一致。從試紙瓶中取出一片試紙,隨手蓋緊瓶子,避免試紙受潮而影響血糖測定結果。確保儀器與試紙均已備好以接受采集的血滴。
6.牢固地握住采血針,向著采血點進行穿刺。
7.輕輕地擠壓和放鬆手指以促使血流出,獲取豐滿的一大滴血。
8.讓血輕輕地接觸試紙上的試劑範圍並使其充滿整個區域,避免將血塗抹開。（有些儀器在一滴血不夠時可允許再加入第二滴血。請核對儀器操作手冊。）
9.獲取測試結果並進行分析。
【與年齡相關的注意事項】
新生兒可將腳後跟作為采血部位,但應避免腳趾部位。
【並發症】
1.針刺部位的不適。
2.感染（較少見）。
3.不精確的血糖結果。
【患者宣教】
1.教會患者在家進行血糖測定的操作程序和對測試結果的分析方法。
2.讓患者了解感染的症狀與體征。
（梁靖張悅怡）
操作22：手動輸血/輸液加壓器
【適應證】
用以治療血容量不足或外傷等各種原因導致的低血壓或血液動力學障礙,以快速輸入濃縮紅細胞和靜脈用液體。
【禁忌證和注意事項】
1.應密切監測血壓、脈搏、皮膚溫度、毛細血管充盈情況和尿量等,必要時監測中心靜脈壓、肺動脈楔壓等指標,以用於判斷患者對液體複蘇的反應。
2.玻璃瓶裝的靜脈輸液瓶和某些自體輸血等裝置因無法進行加壓,而不能使用加壓輸液裝置。
3.注意靜脈輸液裝置中有無限製壓力傳送的因素,如T型或Y型的連接管或三通。如果這些設備的內腔較為狹窄,會限製液體的流速。
4.排空輸液袋內的空氣,以防空氣栓塞。
5.快速輸注室溫下的液體或冷藏的血製品可導致患者的醫源性體溫過低。如需快速輸液,應考慮先行加溫。
【所需物品的準備】
1.18G的粗針頭。
2.20ml注射器（必要時）。
3.加壓輸注器：手動加壓袋或袖帶式加壓器或其他類型的自動加壓輸注器。