四、胰腺炎
（一）急性胰腺炎
急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰酶自身消化的化學性炎症。臨床上以急性腹痛、發熱伴有惡心、嘔吐、血與尿澱粉酶增高為特點，是常見的消化係統急症之一。
1.病因和發病機製
引起急性胰腺炎的病因甚多。在我國，膽道疾病、大量飲酒為常見病因。
（1）梗阻與反流
①膽道疾病：50%以上的急性胰腺炎由膽道結石、炎症或膽道蛔蟲引起，尤以膽石症為最多見，稱膽源性胰腺炎。其原因：A.“共同通道”學說；B.Oddi括約肌鬆馳：膽石移行過程中損；傷膽總管、壺腹部或膽道炎症引起Oddi出括約肌鬆弛，致富含腸激酶的十二指腸液反流人胰管，激活胰腺消化酶，產生急性胰腺炎；C、膽道炎症時細菌毒素、遊離膽酸、非結合膽紅素、溶；血卵磷脂等，可通過膽胰間淋巴管交通支激活胰酶，引起急性胰腺炎。
②胰管阻塞：胰管結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤等可引起梗阻，致胰液排泄障礙及胰管內壓增高，胰腺腺泡破裂，胰液與消化酶溢入間質，引起急性胰腺炎。少數先天性胰腺發育異常形成分裂胰，可致胰液排泄不暢，可能是部分特發性胰腺炎的原因。
③十二指腸乳頭鄰近部位病變：如鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、輸人袢綜合征、腸係膜上動脈綜合征等，常伴有十二指腸內壓增高和Oddi括約肌功能障礙，均有利於十二指腸液反流入胰管，使腸激酶激活胰酶。
（2）大量飲酒和暴飲暴食：酒精可致胰腺分泌旺盛，加上十二指腸乳頭水腫與Oddi括約肌痙攣而致病；劇烈嘔吐時有十二指腸內壓力驟增，致十二指腸液反流；慢性酒癖者常有胰腺蛋白沉澱，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障礙。
（3）手術與創傷：常見於膽、胰或胃手術後，腹部鈍挫傷，直接或間接損傷胰實質與血液循環供應；內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查時，可因重複注射造影劑或注射壓力過高，產生注射性胰腺炎。
（4）內分泌與代謝障礙：任何引起高鈣血症的原因（如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過量等）均可產生胰管鈣化、刺激胰液分泌和促進胰蛋白酶原激活。家族性高脂血症可使胰液內脂質沉著。其他如妊娠、糖尿病昏迷與尿毒症也偶可並發急性胰腺炎。
（5）急性傳染病：流行性腮腺炎、病毒性肝炎、柯薩奇病毒感染有時可伴有急性胰腺炎。
（6）藥物：可引起急性胰腺炎的藥物有30餘種，已確認者有硫唑嘌呤、腎上腺糖皮質激素、噻嗪類利尿劑、四環素、磺胺等，可促使胰液分泌或粘稠度增加，亦可能損傷胰腺組織。
在上述各種病因的作用下，膽汁或十二指腸反流、胰腺分泌過度旺盛、胰液排泄障礙、細毒素、缺血與缺氧等因素參與下，胰腺對自身消化的防衛作用被削弱，胰腺酶原被激活，即導致胰腺自身消化的病變過程。其中起主要作用的消化酶有磷脂酶、彈力蛋白酶和激肽酶等，胰蛋白酶與脂肪酶起協同損害作用。
上述消化酶共同作用，造成胰腺實質及鄰近組織：的病變，細胞的損傷和壞死又促使消化酶釋出，形成惡性循環。消化酶和壞死組織液尚可通過血循環、淋巴管途徑輸送到全身，引起全身多髒器損害和衰竭，成為出血壞死型胰腺炎的多種並發症和致死原因。
2.病理改變急性胰腺炎一般分為兩型。
（1）水腫型：肉眼見胰腺腫大，質地結實，病變累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學檢查見間質水腫、充血和炎性細胞浸潤，可見少量腺泡壞死，血管變化不明顯。本型占胰腺炎的90%，病情自限，預後良好。
（2）出血壞死型：胰腺腫大變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死是本型的主要病變特點。肉眼可見胰腺有灰白色或黃色斑塊狀脂肪壞死灶，如出血嚴重則胰腺呈棕黑色，並有新鮮出血區；脂肪壞死可累及周圍組織，如腸係膜和後腹膜，稱為鈣皂斑。病程長者可並發膿腫、假性囊腫或瘺管形成。組織學檢查見胰腺壞死病變呈間隔性或小葉周圍分布，壞死灶外周有炎性細胞包繞。常見靜脈炎、淋巴管炎和血栓形成。
3.臨床表現
（1）症狀
①腹痛：為本病的主要表現和首發症狀，急性發作常在膽石症發作不久、大量飲酒或暴飲暴食後發病。腹痛常位於上腹中部，亦可偏左或偏右，疼痛劇烈呈持續性鈍痛、刀割、鑽痛或絞痛，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰體位可減輕疼痛。水腫型患者腹痛35天後緩解，出血壞死型者劇痛持續時間較長，當有腹膜炎時則疼痛彌漫全腹。應注意少數年老體弱者有時腹痛輕微，甚或無腹痛。
②惡心、嘔吐及腹脹：起病即伴惡心、嘔吐，有時頗頻繁，劇烈者可吐出膽汁或咖啡渣樣液體，多同時有腹脹；出血壞死型者常伴腹脹顯著而頑固，或有麻痹性腸梗阻。
③發熱：水腫型胰腺炎一般為輕、中度發熱，持續35天；出血壞死型發熱較高，且持續不退，特別在胰腺或腹腔有繼發感染時，常呈弛張高熱。
④休克：僅見於出血壞死型，在病初數小時突然出現，提示胰腺有大片壞死，也可逐漸出現，或在有並發症時發生。休克主要由於有效循環血容量絕對和相對不足所致。
⑤水電解質及酸堿平衡紊亂：多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。出血壞死型者每有明顯脫水與代謝性酸中毒，常伴有血鉀、血鎂降低。因低鈣血症引起手足搐搦者，為重症與預後不良的征兆。
（2）體征
①全身狀況：水腫型患者一般情況尚好，出血壞死型者因高熱、劇烈腹痛、頻繁惡心嘔吐；等，顯得窘迫焦慮、表情痛苦、輾轉不安；脈率快速、血壓降低，甚而呼吸加快。
②水腫型患者腹部體征較少：上腹有中度壓痛，往往與主訴腹痛程度不相稱，無腹肌緊張與反跳痛，均有程度不等的腹脹。
③出血壞死型胰腺炎上腹壓痛顯著：當胰腺與胰周大片壞死滲出或並發膿腫時，上腹可捫及腫塊，並有肌緊張與反跳痛，出現腹膜炎時則全腹顯著壓痛與肌緊張。因腸麻痹常有明顯腹脹，腸鳴音稀少而低。少數患者因胰酶及壞死組織液穿過筋膜與肌層滲人腹壁下，可見脅腹皮膚呈灰紫色斑或臍周皮膚青紫。胰液滲人腹腔及腸係膜或經腹膜後途徑進入胸導管時，則產生腹膜炎與胸膜炎（左側多見、胸腹水多呈血性或褐色，其中澱粉酶異常增高。膽總管或壺腹嵌頓性結石、胰頭炎症水腫壓迫膽總管者，可出現黃疸。患者常有低鈣血症。
（3）病程：大多數急性水腫型患者經數天治療後症狀減輕，一周左右症狀消失；若病因未根除，以後常可反複發作。急性出血壞死型者病情嚴重，至少需23周後始能恢複，病程中；多伴有並發症，可威脅患者生命。極少數患者起病急驟，常無明顯腹痛，迅速出現休克、呼吸窘迫、心跳驟停、昏迷而死亡。死亡率可達25%~40%。
4.並發症
（1）局部並發症：有胰腺膿腫與假性囊腫，主要發生在出血壞死型胰腺炎。假性囊腫囊壁；破裂或有裂隙時，囊內胰液流入腹腔，為產生胰源性腹水的主要原因。
（2）全身並發症：急性出血壞死型胰腺炎在病後數天內可出現多種嚴重並發症，如急性腎衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、心律失常或心力衰竭、消化道出血、敗血症、肺炎、胰性腦病、糖尿病、血栓性靜脈炎、皮下或骨髓脂肪壞死與彌散性血管內凝血等，病死率很高。