1.醫療險賠付適用補償原則嗎？
貝政明律師：
最近，我公司在理賠業務中，碰到這樣一件事，開始也有些猶豫，但後來決定拒賠。現在，被保險人已經上告法庭，我們想在法院判決以前，聽聽你的意見，以便我們決定對策。事情是這樣的：
初中生李君，在自己家中的田地勞作時，被附近靶場內飛出的子彈擊傷。部隊得知後馬上將李君送到附近醫院治療，花去了各種醫療費用5000餘元，這些費用均由部隊全部承擔了。但是，李君因參加了學校組織的向我公司投保的學生平安保險及附加意外傷害醫療保險。據此，她仍向我公司提出索賠醫療費用，並且由於在治療過程中，李君的原始醫療費用單據均由部隊財務做賬報銷了。為此，我們認為，雖然李君受傷屬於學平險保險責任的範圍，李君的醫療費用也是在我公司的學平險附加意外傷害保險責任範圍內，但如果我公司給予李君理賠，那李君也就獲得了超過其實際支付的醫療費用，這不符合保險損失填補原則和我公司理賠手冊的規定。再者，沒有原始醫療費用單據而理賠，也不符合公司理賠的手續規定。因此，最終我公司拒賠了。但我公司的拒賠，在法律上能否成立，請提供法律幫助。
××保險公司××分公司
××保險公司××分公司：
經仔細研究貴公司提供的有關資料後，我認為：
一、學平險及附加意外傷害醫療保險屬於人身保險範疇。
二、我國《保險法》僅在財產保險合同中用代位追償權的規定間接確認了保險補償原則，但《保險法》第68條的規定又明確對於人身保險不適用代位追償。因此，從總體上講，保險補償原則不適用於人身保險，自然也就不能當然地適用於醫療費用保險。
三、貴公司所提供的學生平安保險條款及附加意外傷害醫療保險條款都沒有“被保險人因他人責任造成傷害而引起的醫療費用中依法應由他人承擔的部分，保險公司不負給付醫療保險金的責任”的規定。而這僅是貴司理賠手冊中的規定，理賠手冊作為內部文件，對被保險人無約束力。
對於保險責任範圍內的索賠，保險公司隻有在相關法律和保險合同有明確規定的情況下，才能予以拒賠。沒有相關法律規定和合同的約定，如本案，保險公司對於被保險人請求給付醫療費的要求，不能予以拒絕。
既然被保險人的申請能夠成立，保險公司應當給予理賠，則醫療費用是否有原始單據已不是至關重要的了，隻要被保險人能夠證明實際醫療費用的支出數額即可。
第三章醫療保險、健康保險的索賠與理賠
保險法律縱橫談
四、當然，被保險人醫療費用的損失，是可以用貨幣來衡量的，因此，從理論上講，醫療費用又具有補償性質。但《保險法》上對人身保險無重複保險的限製，既然如此，被保險人從第三人和保險公司分別獲得醫療費用，也就未嚐不可。如果保險公司認為要限製這種賠付，那可以在條款設計上加以規定。比如，在保險合同中將貴公司的理賠手冊中的規定訂入合同條文，或者將類似經保監會核準的“個人住院費用醫療保險條款”中第17條的內容引入：“被保險人通過任何途徑（包括本保險）所獲得的醫療費用補償金額總和以被保險人實際支出的符合本保單簽發地政府基本醫療保險管理規定的醫療費用金額為限。”這樣，保險人就有依據對類似本案的索賠予以拒絕。
貝政明
2.醫療費用保險能否依補償原則拒賠
筆者經常接到來自各地的電話、郵件，反映投保了相關的住院醫療保險，在遭受意外傷害或者生病住院而發生醫療費用後，保險公司以被保險人有社會醫療保險、其他商業保險或者第三者已經賠償為由，拒絕賠償或拒絕全部賠償被保險人的醫療費用，導致糾紛。保險公司的理由往往是：醫療費用的賠償適用補償原則，你已經獲得了賠償，再從保險公司那裏得到雙份賠償，就違背了保險的損失填補原則，也會發生道德風險，因此予以拒賠。
如最近四川的一位王先生將他的遭遇告訴筆者：在今年春節長假期間，他攜子駕車回老家探親，路遇車禍，其子股骨骨折，經當地交警大隊責任認定：對方承擔事故的全部責任。其子在事故發生地醫院治療，共花去醫療費用2萬餘元，並由肇事者全部賠償。王先生將所有原始票據交給了交警大隊，交警大隊在票據的複印件上加蓋了公章以證明其真實性。當王先生拿著這些事故證明、費用單據（複印件），依照兒子參加的學生平安保險及附加的意外傷害醫療保險、住院醫療保險條款要求保險公司理賠時，保險公司予以拒賠。其拒賠理由是：被保險人此次住院所發生的醫療費用，全部已由某某給付，被保險人實際並未支付醫療費用，故本次申請我公司不能理賠。
保險公司的拒賠，引起了投保人的強烈不滿，並向當地保監局投訴。
這是一起典型的以被保險人已經獲得其他賠償，而依據所謂保險的補償原則為由予以拒賠的案例。
這樣的拒賠在法律上有沒有根據呢？
一、2002年10月修訂後的《保險法》規定，經保監會核定，財產保險公司可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。即放開了第三領域的經營。但《保險法》仍然將健康、意外保險劃入人身保險的範疇，沒有改變健康和意外保險屬於人身保險的性質。
二、我國《保險法》隻有在財產保險一節中有投保人重複保險及保險人比例賠償的規定，而保險人比例賠償是不適用於人身保險的。鑒於人的生命健康無價，古今中外的保險法律都沒有對人身保險的索賠，保險人可以比例賠償的規定。
三、實際上早在1998年，當時的保險監管機關——中國人民銀行已經對這個問題給予了明確的回答，其在《關於醫療費用重複給付問題的答複》中明確：“如果在意外傷害醫療保險條款中無關於‘被保險人由於遭受第三者傷害，依法應由第三者負賠償責任時，保險人不負給付醫療費責任’之約定，保險人應負給付醫療費的責任。”
所幸的是，本案經王先生的據理力爭，最後保險公司按照保險條款的規定，全部賠償了王先生兒子的醫療費用。然而像王先生這樣遭受拒賠的情況幾乎天天發生。
筆者認為，保險人對於保險責任範圍內的保險事故，如果既沒有法律根據又沒有合同根據，是不能依據所謂保險原則或保險原理拒賠的。如果保險人要拒絕已經獲得其他機構或個人賠償的索賠，那就必須在保險合同中有明確的約定，但是關於這種保險人免責的約定，保險人就有向投保人明確說明的義務，同時也會涉及到原有保險費率的調整；否則，就有悖誠信。
3.醫療費能否重複賠
貝律師：
去年，我愛人在一家保險公司投保了意外傷害保險和附加醫療保險。今年上半年，她騎自行車下班的途中，被一輛出租車從後麵撞倒，送到醫院搶救，住院期間共花去醫療費4500元。經交通管理部門認定，這次事故是由於出租車占道行駛造成的，對方負全部責任。
在對經濟賠償進行調解時，我愛人住院期間的醫療費用全部由出租車司機承擔。由於還落下了輕度殘疾，對方又賠償了殘疾補助金2萬元。
後來我們想到愛人自己也投過保，便向保險公司索賠。可是保險公司回複，他們可以就意外傷害給我們部分補償，但醫療費不能賠，理由是出租車司機已經幫我們代付了。
我們對保險方麵不太懂，所以請教《保險周刊》，保險公司的做法究竟是否合理呢？
讀者：王林
王林：
你好。《保險周刊》將你的信轉發給我。對於你提出的問題，現答複如下：
你所反映的這個問題目前經常會引起爭議，保險公司拒賠的理由不外乎“醫療費用的賠償適用補償原則，既然你已經獲得了賠償，再獲得第二份賠償，就違背了保險的損失填補原則”，等等。
那麼保險公司的拒賠是否站得住腳呢？
一、我國保險法將健康、意外傷害保險（包括附加醫療保險）劃入人身保險的範疇，而投保人重複保險及保險人比例賠償的規定隻有在財產保險一節才有。鑒於人的生命健康無價，古今中外的保險法律都沒有關於人身保險的索賠保險人可以比例賠償的規定。
二、如果保險合同沒有“若被保險人已經通過其他途徑將其醫療費用報銷或獲得其他賠償，保險公司將不再承擔保險責任”的規定，保險公司就根本沒有理由拒賠。我國《保險法》第18條規定：“保險合同中規定有關於保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”也就是說：合同規定可以免責的，如果沒有明確說明，尚且不產生法律效力，更何況，保險合同沒有規定的，保險公司又怎能自己給自己免責呢？
三、1998年，當時的保險監管機構——中國人民銀行就已經對這個問題給予了回答。央行在《關於醫療費用重複給付問題的答複》中明確：“如果在意外傷害醫療規定保險條款中無關於‘被保險人由於遭受第三者傷害，依法應由第三者負賠償責任時，保險人不負給付醫療費責任’之約定，保險人應負給付醫療費的責任。”
因此，保險公司對於責任範圍內的保險事故，如果既沒有法律根據又沒有合同根據，是不能依據所謂的保險原理拒賠的。
現在，這家保險公司的做法顯然既不合理也不合法。
貝政明
附：
中國人民銀行
關於醫療費用重複給付問題的答複
（銀保險［1998］63號1998年7月1日）
中保人壽保險有限公司：
你公司《關於醫療費用能否重複給付問題的請示》（保壽發［1998］81號）收悉，經研究，我司答複如下：
如果在意外傷害醫療保險條款中無關於“被保險人由於遭受第三者傷害，依法應由第三者負賠償責任時，保險人不負給付醫療費責任”之約定，保險人應負給付醫療費的責任。依保險法第七十六條，保險人給付上述醫療費後，不享有向第三者追償的權利。
4.醫療費索賠是否一定要發票原件
《保險周刊》：
我曾經購買了某保險公司的醫療保險，其中含有意外門急診醫療保障。今年6月，在一場事故中，我被一輛小轎車撞倒，手臂骨折。送到醫院急救，門急診費用共花去了700多元，後又住院接受治療花去了近1000元，前後過了兩個多月才基本康複。
在保險公司理賠時我遇到了麻煩，由於那筆急診費用的發票原件我已給了肇事方，作為對方保險公司車輛第三者責任險的理賠依據。我能提供給我保險公司的就隻有發票的複印件，上麵蓋有交警部門在責任認定時證明發票有效的公章。
但保險公司卻以發票不是原件為由拒絕賠償這項費用，而其他幾項醫療費用由於我提供了發票原件，他們都給理賠了。我想請問貴刊，保險公司的這一做法合理嗎？
蔡女士
蔡女士：
你的來信由《保險周刊》轉給我給予答複。
我認為，本案的關鍵問題是保險公司是否認為這筆醫療費應當賠付：
一、如果保險公司認為應當賠付，那問題就比較簡單了。因為，發票原件無非就是能夠證明你實際花了多少醫療費用。至於是否發生交通事故、是否受傷、傷勢如何等等，必然是有其他證據來證明的，比如交通事故責任認定書、醫院的X片、醫療記錄（病曆卡）、住院證明等等。
在保險理賠實務中，通常保險公司要求提供發票原件是合理的，但並不是絕對的。比如，被保險人不慎遺失了幾千甚至上萬元的發票原件，保險公司就不予理賠了嗎？被保險人無非再到醫院去將留存的底根複印後蓋章證明即可；即使在法院進行訴訟，隻要複印件與原件核對無誤，法院同樣可以把它作為定案的依據。
因此，發票原件隻是一個證明而已。現在，由於那筆急診費用的發票原件你已給了肇事方，作為對方保險公司車輛第三者責任險的理賠依據。那麼你提供給保險公司的隻有發票複印件，但上麵已蓋有交警部門用於證明的公章，足以證明是你因交通事故受傷後實際發生的醫療費用。保險公司如果認為這樣的單據還難以確認，完全可以到醫院去調查核實，僅僅因為你沒有發票原件而不予理賠是沒有道理的。
二、如果保險公司認為這筆醫療費用的損失本來就不應當賠付，那要求你提供醫療費用發票原件，就隻是托詞而已。需要從根本上討論這筆醫療費用的損失是否應當賠付。對於這個問題，可以參考《醫療費能重複賠嗎？》一文。
貝政明
5.巨額索賠案拷問保險業國際慣例本文發表於《新聞晚報》2005年8月8日。2009年2月28日，第十一屆全國人大常委會第七次會議通過了《保險法》的修訂，其中一項修訂是在修訂後的《保險法》第16條中增加了保險公司不可抗辯的內容，確立了不可抗辯條款的法律地位。
在市麵上任何一本保險基本理論的教科書中，都會記載並介紹人身保險合同的主要條款，其中之一就是不可抗辯條款。前幾年在保險業中廣為宣傳的一本由江澤民題寫書名、原保監會主席馬永偉主編的《保險知識讀本》，其中在介紹人身保險合同常見條款時就將不可抗辯條款列為第一條。何以不可抗辯條款在人身保險合同中的地位如此重要，乃是由於它是人壽保險公司理賠的一個重要的準則，是投保人對人壽保險公司一諾千金的信心的基石，是全球保險業的廣為遵循的國際慣例。不可抗辯條款（又稱不可爭議條款）的含義是：保單生效了一定時期（通常為兩年）就成為不可爭議的法律文件，保險公司就不能以投保人在投保時違反最大誠信原則，沒有履行如實告知義務等理由，否定保單的有效性和拒絕承擔理賠責任。具體而言，人壽保險的保單生效後，保險人隻能在兩年內可以因投保人的誤告、漏告、隱瞞等為理由解除保險合同或拒付保險金，超過兩年，保險公司就不得提出爭議，就無權解除保險合同，也不得拒付保險金。
然而，非常遺憾的是，這一國際慣例，並沒有為我國在1995年訂立保險法時所接納，而一直到今天，在各家保險公司，無論是國資保險公司還是股份製保險公司，甚至是外資保險公司，都沒有將被稱之為人壽保險合同主要條款的不可抗辯條款列入其保險合同，保險業的國際慣例在我國竟然無影無蹤。這就引起了日漸覺悟的投保人的強烈不滿。下麵隻是諸多的案例中的一個：
1997年6月，投保人周先生與某保險股份有限公司北京分公司簽訂了《人壽保險投保書》，購買了重大疾病保險5份。投保書健康告知欄中，周先生對“過去五年內曾否患有下列疾病？”一題選擇為“無”，交納了保費985元，並交納了職業附加費5份共100元。此後曆年周先生按期向保險公司交納了保費。
4年半後的2002年2月，周先生被查出患有肝癌。同年4月17日，他向保險公司提出理賠請求，但保險公司一直未予書麵答複。到了第五年的交費期，周先生對保險公司失望之餘，便不再繳納保費，而保險公司即以周先生未繼續交納保費，向周先生發出了《保單停效通知單》，並以周先生5年前投保時隱瞞事實——1994年的病曆所載的住院記錄及化驗結果有異為由，對周先生提出的患重大疾病（肝癌）拒絕理賠。
收到拒賠通知書後，周先生怒氣衝天，一紙訴狀將保險公司告到法院，要求保險公司履行全額給付保險金5萬元的義務，並對自己的經濟損失與健康損傷給予10萬元的補償性賠償，更進一步要求法院判令保險公司給付100萬元的懲罰性賠償，同時請求法院向中國保險監督管理委員會發出司法建議，對該保險公司的業務活動嚴加督察監管。
但保險公司辯稱：周先生在1997年投保時，隱瞞了自己患有小三陽及肝功能異常的事實。按雙方所簽訂的投保書的要求，周先生所患疾病是應該加費投保的。後因周先生未再交納保費，公司給周先生發出了《保單停效通知單》。
法院首先對保單是否有效進行了審查，結果裁定保單合法有效。
繼而法院向北京市某科學技術鑒定研究所法醫進行谘詢。法醫認為，僅根據保險公司所舉周先生1994年的病曆所載的住院記錄及化驗結果，無法診斷出周先生《患有健康、財務告知書》中第4條“過去五年內曾否患有下列疾病”中第四項所列“消化道發炎、潰瘍或出血、胰髒炎、膽囊炎、黃疸、肝炎、肝炎帶原、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝肌能異常”的疾病。
法院判定，周先生與保險公司簽訂的《人壽保險投保書》合法有效，保險公司應按合同約定給付周先生保險賠償款。周先生要求保險公司給付其經濟損失與健康損傷10萬元的補償性賠償款、100萬元的懲罰性賠償款因缺乏事實及法律依據而被駁回。
本案中，法院並沒有引用不可抗辯條款來支持原告的訴請，而是進行了實質審查，好在法醫的解釋否定了保險公司對投保人的“有罪推定”。倘若法醫的解釋偏向保險公司一點，法院的審判結果又會如何？已患肝癌的周先生是否受得了？不可抗辯條款這一國際慣例在我國為什麼就行不通？而國內投保人所受到的這種不公平待遇又何時能夠改變？
當一些機構紛紛宣揚自己的產品已經與國際接軌，產品的價格自然要與國際接軌；而一旦遇到對己不利的國際慣例時，卻視若無睹，避之唯恐不及，這不是葉公好龍嗎？
6.如實告知與不可抗辯本文發表於《新聞晚報》2005年11月14日。
案例一：
2004年1月，王先生經確診為直腸癌，他曾於5年前投保了重大疾病險。但王先生在1998年，也就是投保前曾檢查出血脂高並且因此住過醫院，投保時卻並未告知，保險公司便以王先生沒有將血脂高疾病如實告知保險公司為由拒賠。
法院經審理認為，保險公司未完全向投保人王先生說明保險條款的內容，並就被保險人的有關情況提出詢問；投保人也未完全告知其投保前的患病情況，雙方均有過錯。但保險公司在兩年內未提出解除保險合同，因此已喪失抗辯權。並且，王先生的高血脂與現患直腸癌之間沒有直接的必然的因果關係，故保險公司應按保險合同約定給付保險金。
案例二：
楊先生於1997年11月向某保險公司投保重大疾病終身保險，保險金額4萬元，並連續繳納了3（年）期保險費。2000年3月，楊先生不幸遇車禍身亡，受益人楊太太向保險人索賠。
保險公司拒賠的理由是，楊先生投保時隱瞞了自己的健康狀況，故應解除保險合同，並不退還保險費。楊太太多次找保險公司理論，後將條件降到僅索還保險費而放棄賠償金，但仍遭保險公司拒絕。保險公司提出：楊先生於1992年5月19日至同年6月5日在中國醫科大學附屬醫院治病時被診斷患有Ⅱ型糖尿病，但投保時未在健康告知書中對上述事實作如實告知。按有關規定，投保人故意隱瞞病情不履行如實告知義務，保險合同無效。
法院經審理認為：在簽訂保險合同時，由於被告保險公司僅要求被保險人對健康告知書所列項目作“有”或“無”的簡單回答，故被保險人僅就其自身身體狀況了解程度按自身理解回答即可。法院還特別指出，楊先生是因車禍而意外死亡，並非死於糖尿病，所以在投保前不存在不如實告知的事實。根據上述情況，法院判處被告該保險公司給付原告保險金12萬元，並返還保險費12936元。
以上兩個案例都是保險公司以投保人未如實告知而拒賠，法院均以時過兩年、不可抗辯而支持了原告的訴請。但這在與是否如實告知的相關案例中是比較少見的，原因在於人身保險領域兩年不可抗辯的國際慣例在我國還沒有法律基礎。不可抗辯（實際上是保險合同中的不可抗辯條款又稱為不可爭議條款）在國際上是人身保險合同的主要條款，其基本含義是：人身保險單生效滿2年後，保險人不能以投保人或被保險人於投保時故意隱瞞、誤告、遺漏或不實說明為由來否定保險合同的有效性；不能以投保人未如實告知為由，解除保險合同或拒賠保險金。
這也是當前廣泛爭議的保險公司寬進嚴出的一個重要原因，沒有不可抗辯條款，保險公司可以事後嚴查，而無論是兩三年還是七八年以後慢慢挑毛病（所謂嚴出），如事前審查（嚴進），則相對而言保險公司的成本要高得多。這樣，在法律明顯缺陷的情況下，寬進嚴出就成為保險人的自然選擇。沒有不可抗辯條款，是傾向於保險人的製度漏洞，一定程度上也是公眾對保險業誠信質疑的重要原因。正因為需要防止保險人濫用如實告知而損害投保人利益、損害保險業的長久利益與誠信形象，才以不可抗辯加以限製，以築成防止保險人權力泛濫的有效閘門。
2003年底，最高人民法院發布了《關於審理保險糾紛案件若幹問題的解釋（征求意見稿）》第40條規定：“（無爭議條款的適用）自合同成立之日起兩年內，保險人未行使保險法第十七條第二款規定的保險合同解除權的，解除權消滅。但是合同已經終止的除外。”這也是第一次試圖彌補我國立法的不足，用司法解釋的方法來確立不可抗辯的法律地位的一次嚐試。中國的保險法開始嚐試和國際接軌了，中國的被保險人有可能享有發達國家的被保險人已經享受了幾十上百年的待遇了。
但由於是征求意見稿，對各級人民法院審理保險案件並無約束力。兩年過去了，不可抗辯原則，何時才能成保險業和諧發展的法律保障呢？
7.“如實告知”引發理賠難題
保險公司為了避免一些投保人的逆向選擇，即帶病投保的道德風險和由此帶來的保險公司的經營風險，會在投保人投保人身保險時，要求其對被保險人的身體健康狀況告知保險公司，而對被保險人是否患有某些疾病的告知，是投保人一項極為重要的義務。
2003年3月份，林太太投保了某保險公司重大疾病保險及附加住院補貼險各一份。2005年6月，林太太因患腎病首次住院治療，出院後即向保險公司提出了關於住院補貼的索賠申請。接受申請後，保險公司到林太太就診的醫院調閱病史，查到2004年2月林太太骨折時對醫生主訴“患慢性腎衰一年餘”的病曆，便將此作為證據，於2005年7月向林太太發出了《理賠決定通知書》，稱：“被保險人投保前已患有慢性腎功能衰竭，投保時未如實告知，根據保險條款第七條規定，解除保險合同。對合同解除前發生的事故不予給付保險金，但退還保單現金價值。”對此，林太太向保險公司提出了抗辯並解釋道：我是在投保幾個月以後，感覺晚上比以往尿頻，才去醫院檢查尿樣，發現有腎功能異常，因當時尚不嚴重，就邊治療邊上班。2004年2月因工傷住院，檢查腎功能各項指標（因涉及骨折用藥）發現腎病比以前嚴重，作為回憶，我按症狀往前推測估計大概是在一年前可能就有了這種毛病，所以向醫生陳述時作了“患慢性腎衰一年餘”的表述，但從時間概念上講，這種回憶性的表述是模糊的、隨意性的，我估計患慢性腎衰一年餘，並不表明我在一年之前，也就是投保時就已知道自己患有腎病而故意隱瞞。