60.反拗期及其功能
（1）反拗期：起搏器也近似心髒，在發放起搏脈衝後，或感知病人自身心搏後，感知放大器對於輸入信號均不感知的一段時間，稱反拗期（不應期）。對特定的幅度（50～100毫伏）以下信號不感知，Ｒ波同步反拗期的目的是防止Ｔ波或起搏脈衝後電位觸發，一般反拗期為200～360毫秒。設置反拗期，使得在反拗期內出現的Ｔ波後電位、室早、脈衝信號、脈衝發生器均不起作用，從而排除它對起搏器感知電路的影響，避免引起起搏頻率減慢，或起搏心律不齊。程控起搏器的反拗期（不應期）。以便於脈衝發生器更適於心房，或心室起搏，以及其他特殊類型起搏情況下，可以根據實際情況加以程控調整。
（2）心房起搏時反拗期設置：心房起搏時應避免感知ＱＲＳ波，室性心動過速，房室逆傳的Ｐ波及外界幹擾，這時程控的反拗期長些約400毫秒。
（3）心室起搏時反拗期的設置：心室起搏主要避免對Ｔ波和電脈衝後電位的感知。如果程控起搏器的敏感度仍無法避免對上述的感知，則程控延長起搏器的反拗期，如在325～400毫秒，則往往生效。
（4）如何設置避免感知室性早搏：心室按需起搏的病人，如果發生室性早搏，則將起搏器的反拗期程控縮短；如果當時反拗期過長，就不能感知室性早搏的信號，其結果致室性早搏和隨時發生輸出脈衝之間的間期較短，給病人帶來因心律失常的不舒服，甚至電脈衝落入室性早搏Ｒ波內，通常在這種病人中，應將起搏器的反拗期程控在320毫秒。
61.滯後及其作用
（1）何謂滯後：滯後指起搏頻率與逸搏頻率間期相應頻率之差。其值稱滯後值。滯後為物理學概念，指作用力在效應上的延緩，分為正性滯後和負性滯後。從起搏器感知自身心搏到隨後出現的起搏脈衝之時的間距，稱為起搏器的逸搏間期，通常逸搏間期大於起搏間期的10%～15%。比逸搏間期更大於起搏間期的概念，稱為負滯後。在出現自身心律後，起搏器發生抑製，直至到下一次起搏脈衝發放時間的變化，也就是逸搏間期的變化，這一間期更延長，就意味著起搏次數的減少，稱為負滯後。
起搏頻率與逸搏間期相應頻率的差值，稱為頻率滯後值。負滯後的目的在於患者盡可能在脈衝發生器發放刺激脈衝前，維持低於逸搏間期起搏頻率的自身心律。脈衝發生器內設計了兩種不同的輸出間期，一是逸搏間期，常稱為“自律性間期”，決定了脈衝發生器的起搏頻率；另一是滯後逸搏間期，這一間期較長，並始終跟隨在感知自身除極之後，決定了滯後頻率。
（2）使用頻率滯後時注意事項：
頻率滯後的使用，需要考慮病人的實際情況，有些病人由於感知後的滯後逸搏間期延長，誘發不希望的室性異位搏動，尤其在二聯搏動的情況下，頻率滯後能引起不斷的心律失常，因此，不宜用在心肌應激性高的病人。
對正常竇性心律為主導而無心室高應激性的病人來說，滯後是需要的。隻有證實自身心率低於滯後頻率，將需要對病人提供適當心髒支持的情況，方程控頻率滯後，有機的使用稍低滯後頻率和稍高起搏頻率參數的組合。通常起搏頻率和滯後頻率之間差別不大於30次／分。
頻率滯後必須程控到比程控頻率小的值，否則起搏器不能有效的工作。
由於滯後功能，致使心動周期不等，易致誤判心電圖。
為使病態竇房結綜合征的病人，盡可能保持竇性心律，以便維持房室同步血流動力學效益，可程控滯後。在心室起搏的病人中，起搏頻率可程控在能維持必要心排出量水平即可。
按裝起搏器的病人，即使在休息時，仍感到因起搏器頻率所致的心悸和不適，采用頻率滯後，可能對此有改善。
如何處理滯後心律失常：某些已應用滯後功能起搏器的病人，當程控頻率滯後，反而產生滯後性室性心律失常，這時程控撤出頻率滯後，或程控改變起搏頻率，即可緩解。
舉例介紹：當逸搏間期長於起搏間期時，二者差15%。如起搏頻率為60次／分，若起搏滯後為9次／分，則病人自身心率為51次／分，這時起搏器不發放脈衝，如病人自身心率低於51次／分時，則起搏器每分鍾發出60次脈衝。
滯後起搏器每256次連續起搏後自動編排滯後間期，以促使出現自主心搏。上圖示連續心室起搏，頻率80次／分，並逆向傳導。中圖示滯後周長1333ｍｓ後出現一次房性逸搏並奪獲心室，因位於滯後間期邊緣，心室刺激照常發放，與自主ＱＲＳ重疊。下圖示滯後間期延長至1500ｍｓ，自主心搏連續出現，心室起搏信號被抑製。
62.起搏器電極
（1）起搏器電極有哪些形態：
起搏器電極是用鉑銥合金製成，並用一段導管連接，故稱導管電極。它能耐受每年近4千萬次心髒搏動的曲折，其形狀如下：
單極心腔內導管電極；
雙極心腔內導管電極；
螺旋狀心腔內導管電極；
盤狀心腔內導管電極；
彎針式心腔內導管電極；
傘狀心腔內導管電極；
錨狀心腔內導管電極。
（2）起搏導管電極在心髒放置部位：
心內膜起搏術，將導管電極經靜脈插入右房或右室，使電極與心內膜接觸並固定，以供起搏用；
心外膜心肌內起搏術，通常切開心包膜，將電極固定在心外膜或心肌內，以供起搏。
（3）導管電極如何插入心髒：
導管電極通過靜脈送入右房和右室。常選用股靜脈或鎖骨下靜脈、頸外靜脈。
63.起搏器電池
（1）起搏器電池需具備的條件：
高質量，體積小，高能量密度；
有足夠的開路電壓，以免輸出刺激脈衝電路所需的耗損能量；
電池全密封，這不僅防止水分漏入電池和腐蝕電路元件，也為了防止電池氣體漏出而損害人體；
電池的構形有足夠的柔順性，使之適合起搏器所要求的形狀；
電池的自身放電應當極小；電池能量臨近耗竭時，應能予以預測。而且當電池將失效的緊急信號被探知時，醫生有足夠的時間換置所選用的新起搏器。
（2）長命電池：自1970年以來，采用鋰作為陽極材料的多種電池。其共同特點是能量密度高、體積小、可靠性好，使用壽限長。其種類有：鋰碘電池、鋰鉻酸銀電池、鋰亞硫酰氯電池、鋰硫化酮電池等。鋰碘電池已占埋置式起搏器能源總數的70%以上。鋰碘電池是美國ＣＲＣ公司研製成功。我國於1978年應用於臨床。
（3）鋰碘電池特點是什麼
加入聚乙酰吡啶，具有可塑性，使它的形狀可靈活製作；
自放電容量損失，每10年為10%；其中第一年為7%，第二年為3%，第三年後小於1%，因而擱置壽命很長；
屬於固體電解質，隨著放電過程中鋰和碘的消耗，電池內阻抗緩慢增加，因而電池不會突然損壞；
因是固體電解質，無漏液和脹氣等嚴重技術問題，故可以完全密封；
在正常體溫下，鋰電池阻抗小於1000歐（壽限之始），耗電後阻抗增加，直到1600歐（壽限之末）。
（4）電壓輸出下降是線性衰減，分兩個明顯的時期：
第一步是輸出電流30微安，電壓從2.8伏降至2.4伏，約占整個電池壽限85%～90%；
第二步是電壓下降較快，降至1.8伏，可作為起搏器更換電池提供可靠的警報信號。
64.起搏並發症
（1）手術中常見的心律紊亂：當導管電極進入心房時，少數病人可發生房性心律失常如房性早搏、房性心動過速、通常隻需暫停插管操作，免除對心房的幹擾，即可緩解房性心律失常而恢複竇性心律。
當導管電極通過三尖瓣口進入右心室時，常可見室性早搏或短陣室性心動過速，通常隻需暫停對心室騷擾，必要時將導管電極退出心室，亦可自行消失。
但當推進導管電極時，反複發生室性心律失常，應該暫停手術操作，並緩慢靜脈推入利多卡因50～100毫克，待室性心律失常消失後，再繼續進行操作。老年人，心肌缺血較重的患者，術前用過異丙腎上腺素者，近期有過阿－斯綜合征者，心室處在高應激狀態，隻要導管電極輕輕的刺激心肌，即易誘發室性早搏，室性心動過速或心室顫動，因此，手術操作時切勿過急過猛，常需持續靜滴利多卡因，並作好電擊複律及心髒複蘇的應急準備。