盛夏的北方某大型機場，驕陽似火。我國某位領導人出訪歸來，專機降落的一瞬間，機場地麵雷達信號居然全部消失，指揮塔台無法確定專機的位置，立即啟動了應急處置方案，專機被迫在環形滑行道上不停的運動，以避免意外攻擊的發生。警衛部門緊急調派了三百武警戰士，用人牆在滑行道上圍成一個圈，讓專機停在圈內，把防彈車直接開到專機舷梯口，掩護國家領導人迅速撤離。詭異的是，當領導的專車剛一駛離機場，所有的雷達信號又都自動恢複了。
事後，國家派出了高規格的調查組進駐機場，進行了長達半年多的詳細調查，居然沒能查出事故原因的直接證據，最後是用推演模型解釋了發生故障的最大可能性，向國家領導人做了彙報。
為了解決這個重大隱患，負責導航設備的管理機構找到了我服務的谘詢公司，希望通過建立質量管理體係，全麵提升設備管理的可靠性，杜絕類似事故的再次發生。公司把這項艱巨的任務交給了我和另一位谘詢師。但當時並沒有說明客戶的初衷。
在谘詢初期的調研過程中，我們聽說了這次事故，立刻感到了壓力和責任的重大。我們不敢承諾能夠查清事故的原因，但我們保證能夠建立起係統的規範化管理體係，有效預防類似事故的再次發生。
機場的導航設備數量龐大，僅分類就多達上百個，如何保證所有的設備都正常運行，並且萬無一失，這是全世界所有導航設備管理機構的共同難題。而我們在這方麵卻一無所知。怎能承擔起這個重任？
是ISO9000族標準為我們指明了方向。經過對調研信息的綜合分析，與ISO9001標準的一一對照，我們發現了提高導航設備管理的改進空間，其中最關鍵的，是導航設備的巡檢周期和備用設備的配置模式。
為了確定所有在用導航設備的合理巡檢周期，我們設計了導航在用設備統計表，要求列明在用導航設備的名稱、型號、安裝位置、巡檢時間間隔、巡檢方式、巡檢路線、巡檢記錄等等。並且與相關巡檢人員共同討論設備巡檢的方式、方法，對一些疑難問題，直接去現場核實設備位置和運行情況。當巡檢人員向我們介紹繼電保護器在室外環境下易發故障的情況時，我們深入追問繼電保護器的作用、發生故障導致的影響、分布數量等，發現了重大線索。原來廣泛使用的繼電保護器分為電磁和壓縮空氣兩大類，而在室外使用壓縮空氣類型的繼電保護器，會受氣候溫度的影響而產生故障，可機場卻有許多安裝在室外的繼電保護器，其中就有壓縮空氣類型的。當夏季高溫炎熱時，壓縮空氣會受熱膨脹，發生非正常動作，切斷信號電源。我們立即排查所有安裝在室外的繼電保護器，逐一登記編號，居然就發現了已經失靈的設備。巡檢人員經過試驗分析，認為很有可能就是因為繼電保護器在高溫炎熱氣候條件下發生了故障，導致了那次重大事故。至於隨後又自動恢複了雷達信號，是備用設備的作用。這就引出了第二個關鍵點，備用設備的配置模式。