第一節 概論
評估一個國家的醫療保障製度大體上看兩個方麵：一是醫療保障的效率，二是醫療保障的公平性。而評價一個國家的醫療保障製度是否達到了公平性的要求應從醫療保障的籌資公平性和醫療服務的利用公平性兩個方麵入手。我國醫療保障製度經過多年的實踐已取得了長足發展，但不公平現象依然存在，在某些方麵甚至比過去有所加劇。2000年世界衛生組織對191個會員國的醫療衛生係統進行了績效評估，在醫療保障的公平性方麵，中國排在第188位即倒數第4位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強，這表明中國屬於世界上醫療衛生最不公平的國家之一。這種不公平現象已經對我國構建和諧社會帶來了負麵影響。部分居民因為享受不到政府提供的醫療保障而應就醫未就醫、應住院未住院，其健康狀況不容樂觀。部分居民對醫療保障的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的重要原因，影響著社會經濟的健康有序發展。
香港中文大學王紹光教授認為“中國醫療衛生的公平性已經成為比較嚴重的問題，它與中國經濟在世界上的地位不相稱，也是不合適的”。可以看出，我國醫療保障製度的公平性既是值得繼續關注的重要理論問題，也是值得深入探討的現實問題。
第二節 新型農村合作醫療公平性評價研究進展
2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療製度意見的通知，意見認為：新型農村合作醫療製度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟製度。此設計考慮了統籌資金的有限性和農民因病致貧、因病返貧的情況，強調主要“保大”適當“保小”的方針，將重點放在迫切需要解決的農民因患“大病”而導致貧困的問題上，對農民的大額醫藥費用或住院醫藥費用進行補助，切實解決農民疾病經濟負擔。時隔六年，新農合從試點到運行再到全麵展開，取得了舉世矚目的成效，同時也暴露出了不足，尤其是公平性問題，依然存在而且嚴峻：
１．農村居民醫療保障的覆蓋麵過於狹窄，有違社會公平原則。根據零點研究集團的一項調查顯示，我國有40．1%和13．0%的城市、小城鎮居民享有社會統籌大病醫療保險；而在農村居民中，享有社會統籌大病醫療保險者僅占4．0%。購買商業性重大疾病保險者比例在城市和小城鎮分別為29．7%和25．7%，在農村地區僅有15．4%。而沒有任何醫療保障者比例在城市、小城鎮居民中分別為32．3%和59．9%，在農村居民中則高達79．4%。可見，不論是城市還是小城鎮，社會醫療保險的擁有程度遠遠高於農村。鮑震宇，王智廣研究二元經濟結構下城鄉居民醫療保障權益公平性認為，多層次的醫療保障體係尚未確立，隻有城鎮居民享受醫療保險權益，回避了許多沒有穩定經濟來源的群體，其中占較大比例的是農民，缺乏基本醫療保障的根本性矛盾，不能有效解決公平問題。根據第二次國家衛生服務調查的數據分析，有50%以上的城市人口、80%以上的農村人口無任何醫療保障。郭永鬆認為：政府的支持對各國醫療保障製度的建立和發展起到了關鍵性的作用，政府在財政支持上，國外更多偏向農村。與國外相比，我國政府財政支持更多偏向城鎮，少數城鎮人口享受多數醫療保障。農村長期以來實行“群眾集資，集體扶持”的籌資機製，資金幾乎全部來自於農民，政府財政扶持很少，而且也很不公平。這種不公平性導致城鄉經濟與衛生事業發展的不平衡，不利於社會穩定。何衍建議：建立“分層次、多渠道、寬覆蓋範圍”的農村醫療體係。根據我國城鄉地區經濟發展的差異，必須對東、中、西部地區因地製宜，分別采用不同的政策和實行不同的製度。在發達和較為富裕的農村地區推行大病醫療保險製度，在較為貧困農村地區大力推行和完善農村醫療救助製度，有效的配合新農村醫療體係的建立和完善。
2．醫療補償收益方麵。陳嫣在2003年在對河南省參加新農合首批17個試點縣衛生服務調查資料和2009年評價17個試點縣的衛生服務調查資料中獲悉：針對樣本人群，分別繪製農民人均純收入、扣除新農合基金支付後的人均純收入、醫療費用支付後的農民純收入和住院費用補償後的洛倫茨曲線（Lorenz Curve）。醫療費用支付後的人群純收入基尼係數為0．470和住院費用補償後基尼係數為0．430，處於0．4～0．5之間，表示差距偏大，說明公平性較差。任苒運用集中指數、災難性衛生支出發生頻率等方法通過對3個新農合試點縣879戶農民入戶調查，研究在實施新型農村合作醫療後，不同收入組參合農民醫療費用負擔及受益的公平性。分析不同收入人群衛生服務需要和利用以及醫療費用支出和補償水平，研究不同收入組受益程度和家庭醫藥負擔的減輕程度。得出的結果是在不同收入人群中，低收入組人群處於“高需要、低利用、高負擔、低受益”狀況；即兩周患病率高，就診率低，住院費用占家庭收入比例和災難性衛生支出發生率高，受益比例低。新農合補償住院費用後，低收入人群家庭負擔依然沉重，占全年家庭收入的11．30%。結論：中低和低收入組的衛生服務利用明顯低於高收入組；新農合補償後，相對於補償前，不公平程度有所緩解，但新農合改善醫療費用不公平的作用是有限的；單靠新農合不足以解決農民大病醫藥負擔和因病致貧問題，對於低收入組這一問題更為突出。胡金偉對山東省某縣新型農村合作醫療受益公平性研究：總補助的集中指數是負值，貧困人群獲得補助的比重高於其人群比重，而富裕人群獲得補助的比重低於其人口比重。但是，有10%左右的最貧困人群的集中曲線位於公平線下方。從不同醫療服務看，門診和住院補助的分布也存在差異，住院的公平性程度好於門診。汪宏利用貴州省馮三鎮資料研究農民參合問題，提出在“低保費、高共付率”模式下，合作醫療受益存在著不公平性。宋明山提出用Gini係數來判斷新型農村合作醫療製度對人群收入分布公平性的影響方向和大小。與其它學者不同，應曉華的研究證實了合作醫療能夠促進衛生服務籌資公平性。
3．製度運行方麵：潘寶駿在研究補償公平性的深入分析中發現，新型農村合作醫療運行中還存在公平性方麵的隱憂，主要表現在年均收入高的鄉鎮農民，其住院費、補償額、名義補償比、實際補償比和住院日數，一般來說高於收入低的鄉鎮農民；同質分析的聚類圖示結果更為清晰；多元方差分析-HotellingT2檢驗也得出類似結論。王衛忠采用多階段分層整群隨機抽樣方法，在實施新型農村合作醫療前後分別對浙江省桐鄉市農村居民進行入戶訪談式問卷調查，運用集中指數進行公平性評價，結論是新型農村合作醫療對農村居民衛生服務利用公平性有增加趨勢，經濟狀況較差農村居民衛生服務利用水平偏低的狀況可能略有改善。康楚雲等運用集中曲線法研究我國0-17歲人口兩周患病就診與治療的公平性，以此揭示兒童及青少年在接受衛生服務方麵的公平程度和不公平現象時發現：城市地區未發現明顯的不公平性，而農村地區家庭經濟狀況越差的0-17歲患者衛生服務利用越差，衛生服務向少數富裕人群傾斜，嚴重影響農村貧困未成年人的健康發展。李曉燕利用黑龍江省林甸縣和呼蘭縣607戶農村居民的調查數據，對黑龍江省新型農村合作醫療製度公平性進行了研究。結果表明，在健康公平性和衛生服務利用公平性方麵，新型農村合作醫療參加組居民優於未參加組；在衛生籌資公平性方麵，未參加組居民優於參加組，說明合作醫療資金籌資製度設計仍沒有實現垂直公平。建議采取劃分農民等級、繳納不同費用的辦法實現合作醫療籌資的垂直公平。
4．醫療救助製度的實施。到2005年底，農村醫療救助在全國農村普遍開展，對患大病的農村五保戶和貧困農民家庭實行醫療救助的新型農村社會保障製度，實質是救助對象確定的公平行性。但實際籌資與所需醫療救助資金間有較大的缺口，目前這些救助資金僅僅依靠中央政府撥款，地方配套幾乎沒有，社會捐助等渠道微乎其微。金州區新型農村合作醫療製度與醫療救助製度相結合，對那些因患大病而住院，經合作醫療報銷後仍承擔很大份額的自費醫藥費的農民實行二次救助。這樣可以防止這些農民因大病而返貧，同時對五保戶、特困戶實行特殊照顧，以增強他們抵禦疾病的能力。通過醫療救助，使各群體之間、各階層之間許多原來由於物質利益而引發的抵觸和衝突可以得到不同程度的緩解，有些潛在的抵觸與衝突甚至可以被消除，從而使整個社會最大限度地降低事故率，實現一種相對穩定的正常運轉。車剛在計算醫療服務利用公平性時，利用醫療服務利用標準化方法並結合集中指數方法對同一參保人群在“互助醫療”實施前後醫療服務利用公平性進行比較分析。結果顯示，“互助醫療”的實施減少了門診和住院服務利用向富人傾斜的程度，顯著地提高了農村農民醫療服務利用的公平性，達到了預期目的。徐饒萍建議降低或取消救助對象的起付線是使他們能像參合農民一樣真正享受新農合帶來的實惠的重要保障措施，是一個需要盡快解決的問題。
張銳曾經在文章中寫道：在農村存在資金籌集公平性缺失，資源配置公平性缺失，服務享用的公平性缺失，問題已經十分嚴重。高廣穎也認為：從實施新型農村合作醫療試點的情況看，無論籌資水平、衛生服務利用、合作醫療受益率等方麵都存在不公平的現象。衛生服務的公平性是應該及早引起關注的問題，這在新農合試點開始時就已經有所顯現。
合作醫療製度不能超越農民現階段的思想覺悟、經濟條件等方麵的承受能力，應該采用雙贏的思路，讓參加新農合但沒有患病的農民也能受益。可以借鑒河南武陟縣的做法，即對不同的籌資水平提供相應的服務包，為多籌資的人群增加一些服務項目，如健康體檢、B超、X線胸透等，吸引更多的有經濟能力的人支付更多的費用，這樣做也大大增加了受益麵，同時也可以提高農村居民的健康意識，做到對疾病的早診斷、早治療，減少醫療負擔，一舉多得，何樂而不為。如雲南某市在2008年調整實施方案時，對3個獲得補償較少的貧困山區鄉給予提高住院補償比5個百分點的優惠。
新型農村合作醫療製度是解決農民健康問題的主要手段，也是縮小城鄉差別，實現衛生公平的有效方式，要根據各地經濟社會的發展水平，農民經濟承受能力和醫療費用需要情況，堅持自願原則，實行個人繳費，集體扶持和政府資助相結合的籌資機製，解決農民因病致貧，因病返貧問題，隻有依靠多層次、多渠道、全方位的醫療保障體係建設，才能保證絕大多數城鄉居民都能公平地享受基本醫療服務。
建議：
1、就目前新農合實施情況而言，大家對中央財政對農民的承諾都表示放心，但是普遍地對省以下不太樂觀。所以一定要保證合作醫療經費的及時到位，保證合作醫療的持續發展，保護農民的利益。
2、考慮不同收入和不同教育水平農民的支付意願和能力，可以設計不同的個人籌資標準，並給予相應的衛生服務待遇，滿足不同人群的需求，進一步擴大參保人群的覆蓋麵，體現公平性。而且近幾年針對年齡結構的改變，加大了統籌基金出險的預期。為此建議政府適當加大補助的力度，以增強統籌基金抗風險的能力。
3、現在醫療收費居高不下，導致看病貴的問題依然嚴重。建議醫院應以大局為重，以社會效益為重，為合作醫療參保者和城鎮職工的住院提供適宜的技術服務和優惠的收費價格，共同來關心和維護農民基本醫療保險製度的正常運轉。
4、未住院的參合農民主要原因是因為經濟困難，所以鑒於這一點，新型農村合作醫療製度經費測算、補償比確定和服務範圍應以此為重要參考依據。當地政府對的貧困戶和五保戶應該給予適當的優惠政策，免交合作醫療費或是增加醫療救助額。
5、從合作醫療基金中，拿出一部分比例作為預防專用資金，一是有利於開展預防群控，提高農民健康意識；二是有利於節省合作醫療資金，既保大病又保預防，減少傳染病發病率；三是有利於縣、鄉、村統一開展防保工作。堅持社會化的原則，以縣級區域（而不是以村或鄉）為基礎，通過國家立法（而不僅僅是“自願參加”）促使農戶參加進來，這樣有利於擴大醫療保障基金的規模和抵禦風險的能力。
6、選出農民代表，參與合作醫療經費使用的監管，在整個管理過程中，讓農民看得見、摸得著。並且創造條件，堅持鄉、村兩級賬目公示，努力實現信息化、網絡化，用技術手段保護農民的利益。