去瘀方可生新侯林
近年來，活血化瘀法在臨床應用日益廣泛，研究成果喜人，為多種疾病的治療展示了一條新的途徑。對於血證的治療，尤其是對有內出血的患者，活血化瘀更不容忽視。通過對1例再生障礙性貧血的治療過程，餘感受頗深。
患者黃某，入院前1個月在打井時，不慎被繩子擊中眼部，引起充血腫脹。經服藥（磺胺、土黴素）十餘日後腫消，視力如前。因係工傷，照顧休息。在此期間，家人發現其麵色蒼白，本人亦感頭暈、耳鳴、乏力、食欲不振、失眠、盜汗、稍勞即心悸、氣短，並有齒齦出血，胸背、下肢有散在出血瘀斑。黃某來滄州市某醫院檢查：血紅蛋白42g/L，骨髓穿刺符合再生障礙性貧血。入院後采取綜合治療：用中藥補腎健脾、益氣滋陰養血。先後用人參歸脾丸、左歸丸、右歸丸、金匱腎氣丸等方加減，於方中廣加血肉有情之品，諸如阿膠、鹿角膠、紫河車之類；用驗方“牛骨髓丸”（牛骨髓、生山藥、冬蟲夏草、胎盤粉、蜂蜜），以及燉服胎盤、甲魚等；同時配合服用西藥丙酸睾酮。住院3個月，雖經多方治療，病情不能控製，貧血進行性加重，靠間斷輸血維持。患者適在中年，病程雖久，精神尚佳，對餘很寄期望，然餘實感束手。
恰值地震發生，患者帶藥回家。一日，持一方來訪。言乃本鄉一老中醫所書，問能用否？視其方，乃生地黃、赤芍、紅花，牛膝、當歸等，皆為活血之品。詢其診病情況，則曰：“彼已年近八旬，根本不曉何為再生障礙性貧血，乃對症下藥耳。言吾係外傷引起，體內必有瘀血，因處此方。”餘頗不以為然，但又別無良方可遣，於是囑曰：“老中醫經驗豐富，所講不無道理，或許有獨到之處，且試服看。”因其有熱、煩燥，於方中又加犀角6g，仿犀角地黃湯意，囑服7劑再複診。不意服後效果良好，不但出血停止，瘀斑漸消，血紅蛋白亦有增加。乃信有瘀之說。於是，以犀角地黃湯（加丹參、紅花、牛膝、雞血藤）、人參歸脾湯（加阿膠，鹿角膠）二方交替使用，前者重在去瘀，後者意在生新。患者病況日漸好轉。逾兩個月複查：血紅蛋白110g/L，自覺無不適，已參加勞動。其間未加任何西藥，竟達緩解。一年後隨訪，一切正常，身體健康。
唐容川說：“瘀血不行，則新血斷無生理……然又非去瘀是一事，生新另是一事也。蓋瘀血去則新血已生，新血生而瘀血自去。”本證屬中醫“虛勞”，“亡血”範疇，“虛則補之”，補骨生髓、益氣養血，此為正治，然當詳察有無瘀血見證。因離經之血，已失其生理作用而成致病因素，若不及時祛除，則會變證百出。瘀血不去新血不生，故補虛祛瘀應當兼顧。
“陽虛陰必走”論之應用南征
“陽虛陰必走”，是指脾胃陽虛而不能統血所致下血證的一種重要病理機製。下血證，一般來說，多由於胃腸之火，用涼藥炒炭以止血。但“陽虛陰必走”的下血證，以溫中健脾，養血止血為主，方用附子理中湯加減為宜。筆者曾把“陽虛陰必走”理論用於吐血一證，同樣奏效。一男患姓劉，年46歲。症見吐血綿綿不斷，時輕時重，體倦神疲，形色憔悴，心悸頭暈，大便溏薄，唇舌俱淡，形寒肢冷，脈沉細無力。辨證為脾虛失統，血不循經。法宜益氣健脾，養血止血。方用歸脾湯加減。但病情不但不減輕，反而其血愈多，形體消瘦，麵色蒼白，四肢欠溫，腰膝酸軟等，出現一派陽虛寒盛證候。此時，筆者恍然大悟，此乃“陽虛陰必走”，不治陽，血不止。於是改用附子理中湯加減，藥用：附子10g、幹薑10g、生曬參15g、白術20g、白及10g、仙鶴草20g，服藥2劑，患者症狀好轉，頭暈減輕，吐血減少。再服10劑，未再吐血。後繼服四君子湯、歸脾丸善其後，至今未犯。方中附子、幹薑溫中壯陽，白術健脾，人參補氣益脾，甘草和中補土，白及、仙鶴草止血。總之，以振奮脾腎陽氣，可達增強止血功能之目的。可見“陽虛陰必走”的理論對血證治療是何等重要。但是，在具體應用時必須審慎，辨證要準確，確屬虛寒陽虛者方可應用。同時做到奏效即止，不可常用，以免病情惡化或他變。
尿血辨治王雨亭
尿血一證，最早見於《金匱要略》。《黃帝內經》中稱其為溲血、溺血。病之本在膀胱和腎，但臨床表現較複雜，宜細辨而分治之，故勿為通法所囿。現將誤治一案，剖析如下，以資借鑒。
一張姓患者，1978年冬末來診。素體健壯，6個月前突患尿血，兩次入院治療，經多項檢查，均未見異常，服中西止血藥皆罔效。現症：口幹，頭暈，心胸煩悶，手足心熱，納呆，腰酸，尿赤間有餘瀝、便時無澀痛，舌質紅，脈沉弦。尿檢：紅細胞（+++），白細胞0～3，尿培養（-）。依心火移於小腸，迫血妄行之病機，用小薊飲子加減，水煎服。連投4劑，諸症未減。竊思之，《黃帝內經》有“胞移熱於膀胱，則癃溺血。”本案尿赤但無澀痛，符合“痛為血淋，不痛為尿血”之義，其口幹，心煩，舌紅，脈沉弦乃心經火熱之征。以小薊、生地黃、木通、梔子、淡竹葉等清心瀉火，涼血止血，證治相宜，罔效何由？重讀《景嶽全書》，書中言“凡溺血證，其所出之由有三：蓋以溺孔出者有二，從精孔出者一也……但病在小腸者，必從溺出，病在命門者，必從精出……而治之之法，亦與水道者不同。”複審證情始悟，一則病屬久病未愈；二則尿赤雖無澀痛，但有滴瀝、腰酸等屬腎經虧虛之象；三則口幹，心煩，頭暈亦非為心火，乃腎陰虧耗所致；舌質紅，手足心熱均屬虛火上炎，浮陽上越之征。縱而觀之，此案本於縱欲傷腎，命門火衰，陰虛火熾，血液妄行自精孔而出。權衡全證，去偽存真，遂改投知柏地黃丸加減：熟地黃15g、山茱萸20g、山藥25g、茯苓15g、澤瀉10g、牡丹皮15g、知母20g、黃柏15g、女貞子20g、墨旱蓮15g，水煎服。9劑後，患者諸症大減，繼進6劑，尿色正常，諸症消失，尿檢無異常，病愈。囑服知柏地黃丸，每次一丸半，日服3次，以固療效。2個月後複查，未見複發；停服丸劑。
尿血，古雖有虛火、實火之分，但醫者多為“熱擾血分”之說所束，常習用清、澀之法治之。筆者初亦蹈此舊轍，大失中病辨證論治之大旨。本證實則既有寒、熱、虛、實之分，又有標本主次之別。本案經中西藥治而無效，又拖誤了病機，造成症狀不典型，呈“犬牙交錯”之態，極易誤診誤治。這就要求臨床醫生，既要勤求古訓，又能不拘一律，於錯綜之病狀中，尋覓主因，推究其病機規律，依本求治，分清標本與主次，隨證加減，注意防止因循偏弊，始能收到藥到病除之效。
益氣攝血話厥逆勾直平
出血病證，是謂血不循經，上溢於口鼻，下出於二陰，或滲出於肌膚，統稱“血證”。蓋血上幹者，則吐、嘔、咳、咯、唾、衄諸般出血；下泄者，則溺、便與經產之出血；其外滲者，如汗血、瘡斑諸血。此外，尚有蓄血、瘀血等，皆有論著。以清代唐容川氏《血證論》述之尤詳。餘之所見因吐血盈盆，而致厥逆者記述如下：
1980年春，一中年礦工，曾患胃脘痛3年，經某醫院診為“胃及十二指腸球部潰瘍”。經治療後基本再無疼痛。今春因過勞，並飲食不節 ，加之氣怒而胃痛再發。吞酸吐食或兼少許之血，旬餘間，突然吐血盈盆，1日數次。就診之時，已是麵色蒼白，舌淡唇冷，神誌萎頓，懶言少語，氣息微弱，脈微欲絕，四肢微厥。經曰：“脫血者，色白，夭然不澤，此其候也。”
此人素體胃陽不足，脾失健運，複因勞倦，傷食氣惱而致氣機不暢，胃失和降，上逆而吐，血隨氣逆而暴吐。出血傷陰，陰亡而陽浮不斂，遂致厥逆。血脫急驟，止血當為急務。否則氣隨血脫導致莫救。
王肯堂曰：“天地間之理，陽繞乎陰，血隨乎氣，故治血必先理氣，血脫必先益氣。”據此故急與人參30g煎湯1盞，先服半盞，餘半盞頻服至夜半，出血減少。午夜至拂曉再進人參湯30g，翌晨藥盡血止，脈續出而身溫。此即血脫者益氣之法。出血既止，但吐後血虛，以八珍湯加味調治匝月而後安。
學子問其故，獨參湯何以瘳此亡血之厥逆焉？蓋治血之法，古有明示，非獨出心裁。明代王肯堂曰：“凡內傷暴吐出血不止，或勞力過度，其血妄行，出如湧泉，口鼻皆流，須臾不救即死，急用人參30g，或60g為末，入飛羅麵3g，新汲水調和稀糊，不拘時啜服，或用獨參湯亦可。古方純用補氣不用血藥何也？蓋有形之血不能速生，無形之氣所當急固。無形自能生有形也。”此論益氣攝血之法者一也。