遺尿
【概述】
遺尿，是指小便不受意識控製，自行排出體外而言。其中，小便頻數不禁者，多見於老人、婦女或病後；睡中遺尿者，以幼兒為常見；若發於青壯年，則病多複雜，當仔細推敲，辨證施治。
遺尿，早在《內經》就有記載。如《素問·宣明五氣篇》說：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，《靈樞·本輸》篇又說：“虛則遺溺，遺溺則補之”，不僅認識到遺尿的病位在膀胱，病性多屬虛，還指出補法為一般的治療原則。而後漢代張仲景補充了《內經》理論，提出了外感熱病的危重階段可出現小便失禁，如《傷寒論·辨太陽病脈證並治上》說：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。……若被下者，小便不利，直視失溲”。自漢以降，後世醫家對此病多有闡發，如《諸病源候論·尿床候》認為：“夫人有於睡眠不覺尿出者，是其稟質陰氣偏盛，陽氣偏虛也”，又《小便病諸候》說：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約製小水故也”，並專列《小便不禁候》雲：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也”，進一步認識到遺尿與稟賦素質有關，且病機多屬陽虛陰盛，下焦膀胱虛冷。唐·孫思邈《千金要方》提出治療遺尿，應用方藥、針灸、外治等，大大豐富了治療方法。宋《太平聖惠方·治遺尿諸方》明確提出“治遺尿恒澀”的原則，在《內經》溫補的基礎上，又增加了收澀一法。唐、宋醫家注重溫補與收澀的治法，主要是從下焦虛冷立論。此外，《仁齋直指附遺方論》指出，下焦蓄血，心腎不交亦可引起小便不禁。
金元諸家多循《內經》與《諸病源候論》之說，惟朱丹溪認為，小便失禁有“屬熱屬虛”和“虛熱虛寒”之分，對其病機的認識有所發揮。明·王綸《明醫雜著·小便不禁》總結前人經驗，歸納遺尿、小便不禁的病因病機有虛寒、火邪、血少、氣虛等，並論述說：“小便不禁或頻數，古方多以為寒，而用溫澀之藥。殊不知有屬熱者，蓋膀胱火邪妄動，水不得寧，故不能禁而頻數來也”。《赤水玄珠》提出濕熱致病之說。《證治準繩》指出其病位涉及肺、腎、肝、膀胱。到了清代，林佩琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中闡發《內經》關於督脈生病為遺尿、肝所生病為遺尿之旨，認為“小便不禁，雖膀胱見症，實肝與督脈、三焦主病也”，尤其強調“治水必先治氣，治腎必先治肺”的論點，頗有見地。
【病因病機】
遺尿的病因有內傷、外感兩大類。以內傷為多見，多由五髒虛損、三焦氣化不利而致；外感方麵有濕熱太盛，或邪熱內迫引起。詳論如下。
1.髒腑虛損勞傷過度，憂思氣結，損傷肝、脾、肺，水液代謝失常，則發遺尿。肺主氣，通調水道，下輸膀胱，肺虛治節失司，則膀胱不約；脾主運化，職司轉輸水液，脾氣不足，中氣下陷，水液無製而自遺；足厥陰肝經循陰器，係廷孔，肝氣不調，疏泄失司，可發遺尿。此外，心氣虧損或心腎不交之時，亦可發生遺尿或失禁，如《奇效良方·遺溺失禁》說：“蓋心屬火，與小腸為表裏，二氣所以受盛，是為傳送；又腎屬水，合膀胱為表裏，膀胱為水之府，水注於膀胱，而泄於小腸，實相交通也。若心腎氣弱，陰道衰冷，傳送失度，必遺尿失禁。”腎主水，主膀胱氣化，若房勞傷腎，或病後、老年體虛腎虧，下焦虛冷，固攝無權則發遺尿。
2.濕熱下注外感濕熱，或脾濕內停，鬱久化熱，濕熱蘊結，下注膀胱，膀胱失約，則發遺尿，如《醫學六要·遺尿》說：“亦有下部濕熱太盛，迫水妄行者，其人必嗜酒。”
3.肝鬱化火肝經繞陰器，抵少腹，七情內傷，肝氣鬱結，疏泄不及，久鬱化火，鬱火下迫，經氣阻滯，影響膀胱氣化，則可發生遺尿。如《靈樞·經脈》篇指出：“肝足厥陰之脈，……是主肝生病者，……遺溺閉癃”。
綜上所述，本病的部位，雖在膀胱，但與肺、脾、腎、肝均有關係。一般說來，肺氣虛弱、脾氣不升、腎氣虧虛多屬虛證；濕熱蘊結、肝鬱化火多屬實證。
【辨證】
遺尿以腎與膀胱虛寒為多見。睡中遺尿，多見於兒童，常隨年齡增長、發育日趨健全而自愈；心肝鬱熱下迫，亦發遺尿，積滯蘊鬱亦可發作；成年遺尿，多與稟賦素弱或肺、脾、腎不足有關。小便失禁，多見於老人、病後體虛、產後損傷和虛勞病患者，多發生在白晝，且多見於女性。
1.辨輕重遺尿雖是虛證者多，實證者少，但應注意辨別虛證的輕重。一般而論，幼年患病陽氣未充，病輕，可隨其生長發育而自愈；少年患病，脾氣不足，候其氣壯即固，病亦輕；成年患病，脾肺氣虛，必須調理後可愈；壯年患病，陽氣漸衰，病較重；老年患病，元氣虧衰，陽氣虛極，病則更重。若以症狀而論，有夢而遺尿者，病較輕；無夢而遺尿者，病較重；夜有遺尿而晝有不禁者，則病重。咳嗽或談笑而尿不禁者較輕，無故不禁者較重。在其他病變中，如熱病過程中，出現昏迷、尿失禁，更是病情重險的征象。
2.辨寒熱遺尿雖是寒證居多，但熱證亦有之。其辨別之要，著重從全身症狀和舌、脈分析。寒證多畏寒神怯，背脊冷涼，平日小便清長，舌質淡，苔白，脈沉緩。熱證常夾陰虛，多手足心熱，麵頰潮紅，口幹咽燥，小便短黃，舌質紅，苔少，脈細數，如兼濕熱則舌苔黃膩。
【論治】
遺尿病勢較緩，恒多虛寒，故以溫補為治本之法，佐以固澀以治其標，此為治遺尿之常法。必須根據脈、舌、色、症分析用藥。如病實邪，有濕熱、肝火者，則大忌溫補收澀之品，必待實邪已去方可用之，否則易留邪為患，反生他證。
(一)濕熱下注
主症：濕熱下注，厥陰受擾，宗筋失和，遺尿時作，溲赤而熱或尿滴澀淋瀝，苔白膩，脈象濡滑略數。
治法：苦辛芳化法。
方藥：澤蘭葉15g(後下)，蘇梗10g，藿梗10g，柴胡6g，黃芩10g，防風6g，蒼術6g，黃柏6g，杏仁10g。
方藥分析：方中杏仁宣肅肺氣、通調水道；防風味辛以化濕鬱；蘇梗、藿梗芳化濕邪，理氣解鬱；柴胡疏肝；黃芩、黃柏清熱燥濕；蒼術性溫燥濕；澤蘭葉輕清利濕。諸藥合用，共奏清化濕熱之功。
加減法：
(1)若濕熱較重，下肢浮腫，小溲時遺而不暢，周身酸沉，舌苔黃膩，可於方中加防己10g、茯苓皮15g。
(2)若熱重，大便幹結，脈象弦實者，可加川楝子10g、龍膽草1～2g。
(3)若經絡不和，周身作痛，可於方中加秦艽10g、羌活6g、獨活6g、絲瓜絡10g、桑枝15g。
(二)肝熱化火
主症：肝熱化火，眩暈耳鳴，心煩口苦，大便幹結，溲赤而臭，時而遺尿，舌絳幹裂，六脈弦實有力。
治法：清肝瀉火。
方藥：龍膽草4g，炒山梔6g，黃芩10g，柴胡6g，防風6g，杏仁10g，黃柏6g，知母6g，川楝子10g，燈心草05g。
方藥分析：方中龍膽草、炒山梔、黃芩、黃柏味苦性寒以清肝瀉火，柴胡疏肝解鬱，杏仁、防風宣鬱，知母清熱，川楝子清泄肝熱，伍以少量燈心草清心利尿，合方共奏清肝瀉火之功，火祛則遺尿止。