【概述】
血液不循常道而溢於體外稱為血證，包括咳血、吐血、咯血、衄血、便血、尿血等。引起血證的原因是多種多樣的，病機也不盡相同，但共同特征是血不循常道。《景嶽全書》說：“血本陰精，不宜動也，而動則為病；血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由於火，火盛則逼血妄行；損者多由於氣，氣傷則血無以存。”可見火與氣與血證最為密切。
早在《內經》中就有關血證的論述，《靈樞·百病始生》篇說：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則後血。”漢代張仲景除在《傷寒論》中論述傷寒所致血證外，在《金匱要略》中對便血分為近血與遠血。對血證的病因病機，明代趙獻可在《醫貫》中說：“既分陰陽，又須分三因：風寒暑濕燥火，外因也；過食生冷，好啖炙，醉飽無度，外之因也；喜怒憂思恐，內因也；勞心好色，內之因也；跌打閃肭，傷重瘀蓄者，不內外因也。”至於血證的治療，清代吳澄《不居集》中提出治血證八法：“血證八法扼要總綱，氣虛失血，中氣虛而不能攝血，宜補氣，溫氣；中氣陷則自能脫血，宜補氣升氣；氣實失血，氣逆則血隨氣升，宜降氣活血；氣滯則血隨氣積，宜利氣行血；氣寒失血，內寒則陰虛而陰必走，宜引火歸原；外寒則邪解歸經，宜溫表散寒；氣虛失血，實火則熱甚逼血而妄行，宜苦寒瀉火；虛火則陽亢陰微而上泛，宜滋陰降火。”唐宗海《血證論》中提出了止血、消瘀、寧血、補虛的治療血證四步驟，都是治血證的原則。
【病因病機】
1.外感六淫外邪從陽化熱化火，熱傷營血，迫血妄行，不循常道而外溢發生血證。《臨證指南醫案·吐血》中說：“若夫外因起見，陽邪為多，蓋犯是證者，陰分先虛，易受天之風熱燥火也。”
2.飲食所傷過食辛辣炙之品，或飲酒過多，嗜食肥甘，熱積於胃，化燥化火，灼傷血絡而成血證。或過食生冷，寒邪鬱於中宮，脾陽受抑，失於統攝，致血不循經而外溢。
3.情誌內傷肝鬱化火，或暴怒傷肝，肝氣橫逆化火，血受氣火擾動，離經而成血證。或肝鬱日久，氣滯血瘀，脈絡不和，絡破而血溢。
4.勞倦之病思慮過度，心脾氣虛，脾不統攝，血無所歸，溢於脈外。熱病之後，或勞欲過度，陰精耗損，虛火內傷，灼傷血絡而成血證。
【辨證】
1.辨出血部位咳血是肺絡受傷的血證，其血必經氣道咯出，痰血相兼或痰中帶血，或純血鮮紅，間夾泡沫。衄血是血液上溢於口鼻諸竅，或滲於肌膚，因部位不同而有鼻衄、齒衄、肌衄等名稱。吐血是血從胃中而來，從口而出。凡血從大便而下，在大便前後下血，或單純下血者，稱為便血。尿血指小便中混有血液，或伴有血塊夾雜而下。
2.辨病情輕重及預後明代孫一奎《赤水玄珠》以辨外感、內傷分輕重；清代高士宗以出血多少分輕重。雖各有道理，但未盡善，唐容川《血證論》對此作出了較好的論述：“夫載氣者，血也；而運血者，氣也；人之生也，全賴於氣，血脫而氣不脫，雖危猶生，一線之氣不絕，則血可餘生，複還其故。……故吾謂定血證之死生者，全可觀氣之平否。”若出血後身熱心煩咳嗽，脈不靜而弦急，或浮大革數無根，或沉細數而不緩和者難治。脈見散、代、無根或微欲絕，若麵色蒼白，四肢逆冷，虛汗淋漓者，屬危象。
3.辨氣與火實火者，由外感之邪化火，或肝鬱化火，或肺胃積熱，麵色正紅，身熱心煩，急躁易怒，口幹渴，小便赤熱，大便幹結，舌多紅絳，脈多弦滑數；虛火者，多為陰虛火旺，病程較長，反複出血，咽幹，午後潮熱，心煩盜汗，腰酸耳鳴，舌瘦幹紅，脈多細數。氣實者與實火相似；氣虛者多是心脾氣虛，脾不統血，心不主血，血色多淡，伴神疲麵白，四肢欠溫，心悸氣短，便溏食少，舌淡，脈多細弱。
【論治】
一、咳血
(一)外感風熱，或燥熱犯肺
主症：頭痛發熱，口幹鼻燥，咳嗽帶血，舌邊尖紅，苔薄白而幹，脈浮滑數。
治法：辛涼疏化，苦泄折熱。
方藥：桑葉12g，沙參12g，杏仁10g，梔皮6g，白茅根15g，生地12g，黃芩12g，豆豉12g。
方藥分析：風熱犯肺，熱傷肺絡，治當泄熱和營止血。方中桑葉、豆豉疏風熱，杏仁、梔皮、黃芩泄肺熱，沙參、生地、白茅根涼血育陰以和營止血。
加減法：
(1)若頭痛惡寒，口渴心煩，加薄荷3g、蘆根12g，以助疏風泄熱之功。
(2)身熱甚者，加銀花10g、連翹10g、藕節10g。
(3)舌苔黃厚質絳，大便幹結，加瓜蔞仁20g、大黃粉1～3g(衝)，以通泄血分之熱。
(二)肝火犯肺
主症：心煩急躁，咳嗽痰中帶血，口幹咽燥，頭暈，自覺灼熱，夜寐夢多，舌紅唇焦，脈象弦數。
治法：平肝泄熱，清肺止紅。
方藥：生地12g，川楝子12g，生側柏10g，幹荷葉10g，黛蛤散12g(布包)，黃芩12g，白茅根15g。
方藥分析：肝經鬱火，上犯心肺，故心煩急躁，痰中帶血，口幹咽燥；鬱火內擾則頭暈灼熱；舌紅、脈弦數均為肝經鬱熱之象。方中生地、川楝子平肝瀉火，生側柏、幹荷葉泄熱止血，黛蛤散泄肝寧肺，黃芩泄肝肺之熱，白茅根泄心肝之熱以生津止血。
加減法：
(1)若脈細數，苔少舌紅絳，加沙參10g、麥冬10g。
(2)火熱傷陰，脈細數，舌紅絳且幹，潮熱盜汗者，加知母10g、玉竹10g、天花粉10g、丹皮10g。
(3)肝熱旺盛，目赤便幹，溲短紅，加膽草2g、丹皮10g、大黃1g、防風6g。
(三)陰虛火旺
主症：形體瘦弱，幹咳痰少帶血，日晡潮熱，夜寐夢多，盜汗顴紅，舌紅尖絳，脈弦細。
治法：滋陰潤肺，退熱止血。
方藥：生地15g，丹皮12g，山藥25g，茯苓15g，川貝3g，麥冬10g，沙參10g，款冬花10g，阿膠10g(烊化)。
方藥分析：虛火上炎，灼傷肺絡，故咳嗽少痰帶血，潮熱形瘦。方中生地、麥冬、沙參、阿膠育陰清熱，山藥、茯苓以資生化之源，貝母、款冬潤肺化痰，丹皮涼血除熱、和絡止紅。
加減法：
(1)咳嗽痰黃肺熱重者，加地骨皮10g、生桑皮10g、生海石10g。
(2)咳血量多者，加參三七3g(研衝)。
(3)若陰虛較重者，加玄參10g、百合10g、生白芍10g。
咳血之病位在肺，西醫學中因肺結核、支氣管擴張、肺腫瘤及心血管病等引起的咳血，可參照本節辨證論治。
二、吐血
(一)胃中積熱
主症：唇紅口幹，嘈雜便結，胸脘痞滿，舌苔垢黃厚，脈滑數，血從嘔吐而出，甚則盈口。
治法：清胃熱，瀉積火以止血。
方藥：醋大黃6g，黃芩12g，竹茹12g，炒山梔10g，連翹12g，鮮茅根30g，小薊12g，馬尾連10g。
方藥分析：胃中積熱，灼傷胃絡，絡破血出，故當清胃瀉火，熱除則血止。方中醋大黃、黃芩、馬尾連、炒山梔、連翹、竹茹泄熱和胃，鮮茅根、小薊涼血止血。
加減法：
(1)食積明顯者，加焦三仙各10g、大腹皮10g、大腹子10g。
(2)血熱熾盛者，合犀角地黃湯涼血泄熱。
(3)有瘀滯者，加入茜草10g、丹皮10g、參三七3g(研衝)。
(二)肝火乘胃
主症：心煩善怒，頭暈氣急，夜寐夢多，每遇惱怒則煩熱吐血，口幹渴，舌紅，脈弦數。
治法：開鬱泄熱，涼肝和胃以止血。
方藥：柴胡6g，黃芩12g，川楝子12g，龍膽草6g，白頭翁12g，赤芍12g，白芍12g，生地12g，側柏炭10g，茅根15g，蘆根15g。
方藥分析：肝經鬱熱，暴怒傷肝，肝火橫逆犯胃，胃絡受傷，血隨火逆而吐血，治當開鬱泄熱，涼肝和胃。方中柴胡、黃芩、川楝子、龍膽草疏肝泄熱，白頭翁、赤芍、白芍、生地、側柏炭、茅根、蘆根涼血和胃以止紅。
加減法：
(1)若脘腹脹滿，氣鬱明顯者，加香附10g、大腹皮10g、玄胡10g。
(2)若是吐血，血出盈口，用犀角地黃湯，並以參三七調服。