尿毒症是慢性腎功能不全最嚴重階段，它以腎功能減退、代謝產物的瀦留、水和電解質及酸堿平衡失調為主要表現。常見指標為腎小球濾過率小於25ml／min，血尿素氮大於214mmol／L，血肌酐大於442μmol／L。臨床症狀表現相當複雜，如麵色暗滯，口氣穢濁，浮腫納呆，惡心嘔吐，小便閉阻，皮膚發癢，出血，神昏等。中醫一般將其歸入“關格”範圍，本病治療中往往因陰陽錯雜，虛實混淆，處理相當棘手。茲就臨床心得，談談辨治體會。
(一)從中醫辨證認識分析神疲乏力症狀
精神萎靡不振和疲乏無力是尿毒症的神經係統表現。一般多認為久病屬虛，況尿毒症是腎功能的嚴重衰竭，於是一味溫壯滋補，以冀取效。我個人體會，在臨床上濫用溫補，患者反而出現神疲乏力加重，甚可見心煩急躁，夢多溲赤，牙齦出血，舌絳瘦紅，脈弦細滑數。其根源多在於忽視了中醫的脈、舌、色、症的四診合參。應當透過錯綜複雜的表麵現象，抓住疾病的本質。神疲乏力，周身沉重，但切脈浮、中取濡軟，沉、按則弦細滑數。弦細為血脈，弦者為鬱，細為陰傷，數為熱象，滑主痰濕阻滯，合而言之，乃濕阻氣分、血分鬱熱之證。有些患者之脈浮、中取虛弱乏力，但沉取滑數。單從虛弱乏力分析，似屬氣分不足，但滑數之脈，為痰濕蘊鬱於裏，如此看來，此虛弱之脈是熱閉之象，當為濕阻氣分。觀其舌質偏紅，苔滑潤膩，此屬陽氣虛弱，濕阻氣機，熱鬱於內。若專投溫補，豈不是助陽增其鬱熱，滋膩徒加濕阻乎？所以細心地分析脈象，才能進一步認識熱鬱濕阻的病機，才能準確地掌握病機所在。
(二)從皮膚奇癢表現分析
陰傷脫水，皮膚失去光澤，幹燥，脫屑。尿素從汗腺排出後，凝成白色結晶，稱為尿素霜，它刺激皮膚引起尿毒症性皮炎，患者自覺奇癢難忍而搔抓，皮膚破後多繼發感染。舌苔多滑潤膩，舌質紅絳，或舌邊尖紅起刺。舌苔多主氣機功能方麵的疾病，舌質主疾病的本質。苔滑膩，濕阻氣分無疑；質紅絳，血分有熱可定。脈滑數，按之弦急，滑為痰，數則主熱，按之弦急，為肝鬱且熱之象；心煩急躁，為鬱熱擾心；婦人月事色深，量多提前，全是熱迫血分而妄行。合而言之，乃熱鬱血分，濕阻氣分，治療必須二者兼顧。
(三)貧血的討論
貧血是尿毒症患者必有的症狀。其表現為血紅蛋白下降，頭暈目眩。一般認為貧血要補，這是常人最易想到的。一是食補，用高脂肪、高蛋白之類；二是藥補，驟進溫補滋膩之品，參、附、芪、茸之類。惟補是求。但結果往往是尿素氮、肌酐急劇上升，血紅蛋白反而下降。其實尿毒症期，腎功能衰竭嚴重，每進蛋白、脂肪類高能量之品，徒增其鬱熱，同時加重了腎髒的排泄負擔，結果隻能每況愈下。筆者主張，控製飲食，患者應以素食為主，多散步，忌食辛辣刺激及脂肪、蛋白類食品，結果反而使血紅蛋白上升，尿素氮下降，這在我多年的臨床治療中已得到證明。
(四)從水腫症狀分析
由於腎髒排水能力下降，故多見水腫，而且經年累月，難以平伏。如何辨治水腫？是投真武壯陽，還是五苓散淡滲？本人臨床體會：越利水則水腫越甚，越滋補則變證蜂起。細察患者，麵色以淡黃多見，或暗濁無華，黃乃土色，濕為土氣，濕阻於內，陽氣不升，氣血不榮於麵，故麵色黃濁。舌體胖大有齒痕，舌麵光滑，有陽虛氣弱的一麵。但舌質偏紅，尖部起刺，唇紅赤且幹，是為心肝二經內有蘊熱。察苔垢厚，尚有痰濕阻滯。按脈多濡軟，沉取弦數。濡為濕脈，水飲痰濁阻滯使然；弦數為心肝鬱熱。如此為濕阻氣分，心肝鬱熱，氣陰兩傷，非單純虛實論之，投宣肺疏衛、涼血泄熱之劑，療效卓著。投宣肺疏衛，化其濕滯，通調水道，所謂啟上閘也；涼其血分蘊熱，瀉其心肝鬱火，雙管其下，取效甚捷。
(五)從嘔吐症狀分析
胃腸道表現是尿毒症中最早和最突出的症狀，初期以畏食、腹部不適為主，繼而惡心、嘔吐、舌炎、口有氣味及口腔潰瘍等。其原因是瀦留的毒性物質對神經係統的作用，同時其分解產物刺激胃腸黏膜，造成胃腸道功能紊亂以及廣泛黏膜炎症和潰瘍。其嘔吐味酸且苦，吐勢急迫，從中醫辨證乃熱鬱於胃，胃失和降，上逆而為吐。同時兼見心煩口幹，小溲亦熱，夜寐夢多，舌紅脈數，是為內有蘊熱之佐證。其病機為熱鬱於內，迫及胃腸，上逆為吐。臨床以苦寒折熱、升降芳化並舉，常可取效。
(六)如何降尿素氮、肌酐
尿素氮和肌酐是反映腎功能損害程度的重要指標。在臨床觀察到，許多患者服用溫補益氣、滋陰填下之藥，反而出現肌酐、尿素氮的上升，病情惡化。從現代研究來看，其原因有二：一是藥味本身含有大量的氨基酸，如阿膠、鹿角膠等膠類都是如此，因腎功能早已衰竭，無力將氮質排出體外，再服用膠類中藥或溫補藥等於增加了氮質的攝入量，而使血中非蛋白氮升高；二是藥物本身有抑製機體排出氮質的作用，如附子、肉桂、紅參等。因此，我采用活血化瘀以折其鬱熱，清熱祛濕以降其澀滯的方法，結果肌酐、尿素氮很快下降。
(七)並發糖尿病的問題
糖尿病患者，以增加蛋白為治療方向，用藥以補正填下、益氣升陽為主。若病久常引起腎小球動脈硬化症、腎小球硬化症及腎盂腎炎，稱為糖尿病性腎髒病變，後期由於腎功能減退而成尿毒症。糖尿病治療多以甘溫益氣、甘寒滋補為法。尿毒症治療，若多用溫補，則於病不利。因此治療頗難下手。我采用補瀉兼施、分途調理為大法，以益氣補虛治其本，降濁祛穢兼治標邪，嚴格辨證，不得混淆，否則互為影響，此起彼伏。
(八)透析問題的討論
透析主要是為了降低血中氮質的瀦留。常用結腸透析、腹膜透析、血液透析等，甚則腎移植。這些方法雖有效，但費用昂貴，病無愈期，不是解決問題的最好辦法。在用中醫辨治尿毒症的同時，我主張力爭不透；即使患者已走上透析之路，仍以中藥治療為主，以達到減少透析次數，甚至不透的目的。筆者曾治1例尿毒症晚期患者，年65歲，退休工人，尿素氮443mmol／L，肌酐1538μmol／L，且並發冠心病、高血壓。西醫畏之，不能透析，囑其回家準備後事。病家絕望之際，試求中醫一治，邀餘會診。診時患者麵色白，周身浮腫，納少嘔吐，氣喘籲籲，手足發涼，診其脈濡軟且滑，沉取有力，舌質紅，苔膩。詢問之，盡食膏粱厚味。此屬濕滯氣分，熱鬱血分。治以祛風化濕、涼血活血，用桃仁承氣湯酌加荊芥、防風之品。10劑而證情大轉，後一直以此法進退，半年餘已能外出旅遊，尿素氮123mmol／L，肌酐654μmol／L。證明解決尿毒症非透析一途，中醫完全有可能解決這個問題。但這是一個非常難的課題，有待我們臨床繼續研究、探討。