第二節醫療糾紛的防範
一、門（急）診病曆內容
1.門診病曆首頁（門診手冊封麵）
內容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等有關患者基本情況的項目。
2.病曆記錄
分為初診病曆記錄和複診病曆記錄，初診病曆記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等；複診病曆記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
3化驗單（檢驗報告）、醫學彩像檢查資料等
這是醫生在診斷病情過程中，認為有必要而要求患者所做的常規檢查，檢查的結果將影響到醫生對病情的判斷，因此要進入病曆檔案，證明當時做了必要的檢查，醫生的判斷是由此而來。
二、住院病曆的內容
1.住院病案首頁
住院病案首頁應當按照《國家中醫藥管理局關於修訂印發中醫住院病案首頁的通知》（國中醫藥發（2001）6號）的規定書寫。
2.住院誌
住院誌是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院誌的書寫形式分為：
入院記錄：
患者一般情況。內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、發病節氣、病史陳述等。
主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體征）及持續時間。
入院紀錄應當於患者入院後24小時內完成：
再次或多次入院記錄：
是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要症狀(或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前曆次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。
再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成。
24小時內人出院記錄：
患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內人出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等，應當於患者出院後24小時內完成。
24小時內入院死亡記錄：
患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等，應當於患者死亡後24小時內完成。
3.體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學彩像檢查資料
體溫單為表格式，以護士填寫為主，內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病曆號（或病案號）日期、手術後天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。醫囑單是病曆資料中的重要組成部分之一，它是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。內容應當準確、清楚，每項醫囑應當隻包含一個內容，並注明下達時間，應當具體到分鍾。而且，醫囑不得塗改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣並簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當複誦一遍，搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單：長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病曆號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病曆號(或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
4.特殊檢查（治療）同意書、手術同意書
在風險大、費用高的檢查和手術中，這兩樣同意書是醫療機構取得患者願意進行並承擔相應風險的承諾的書麵證明，關於這兩樣同意書，筆者在後麵有關患者的知情同意權中專門討論。
5.麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄
護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括患者姓名、科別、住院病曆號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病曆號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。采取中醫護理措施應當體現辨證施護。
6.出院記錄（或死亡記錄）
出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成，內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等；死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成，內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鍾。
7.病程記錄（含搶救記錄）
是指繼住院誌之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄，內容包括患者的病情變化及變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等，具體項目有：
首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據，鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。
日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
病曆資料一般是要求在診斷時或者治療之前或者同時記載，門（急）診病曆記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。但是在某些特定的情形下，比如急救危重病人時，時間和形勢都不允許醫務人員做詳實的病曆記載，而要集中精力、抓緊時間進行搶救，這時片麵地追求記載病曆、仔細研究方案是不可能的。因此，在這種場合下，允許醫務人員先行救治，在搶救結束後6小時內，根據搶救的過程、各種治療搶救措施以及病人的病情變化如實補記病曆資料，作為整個搶救過程的忠實記載和原始證據，而且必須注明是補記的，是一種事後的行為。而且，搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。