第五節肺炎鏈球菌肺炎
一、肺炎概述
肺炎是肺實質和間質的炎症。引起肺炎的原因很多，分類方法也有多種。目前多采用病因學分類，分為感染性、理化性、免疫和變態反應性。感染性包括病毒、細菌、支原體、真菌、立克次體、支原體、寄生蟲等所致的肺炎；理化性包括放射性、藥物性肺炎、化學性肺炎等；免疫和變態反應娃包括過敏性肺炎、風濕性肺炎等。
臨床上以感染性肺炎多見，尤以細菌性肺炎更常見。院外感染以肺炎鏈球菌為主，金黃色葡萄球菌約占10%，其餘還有流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、嗜肺軍團菌等，非細菌性感染中，支原體肺炎、病毒性肺炎很常見，前者約占成人肺炎的20%院內感染所致細菌性肺炎中，肺炎鏈球菌約占30%，金黃色葡萄球菌約占3%~10%而革蘭染色陰性杆菌約占40%~60%，其餘為真菌、病毒、原蟲（卡氏肺孢子蟲）等，一些非致病菌在適宜條件下成為機會性致病菌。
二、發病機製
肺炎鏈球菌屬革蘭染色陽性球菌，其致病力是由於含有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。許多健康人的呼吸道帶有肺炎鏈球菌，但僅少數人患病，因為呼吸道具有完整的防禦體係，可阻止細菌進入下呼吸道致病。當呼吸道的防禦功能受到削弱，如呼吸道病毒感染破壞支氣管黏膜的完整性，影響黏液-纖毛運動和肺泡巨噬細胞吞噬功能時可誘發細菌感染，引起發病。受寒、饑餓、疲勞、醉酒、淋雨、麻醉、免疫抑製劑治療、全身衰弱等都會明顯削弱機體免疫功能，成為發生肺炎的重要誘因。
肺炎鏈球菌肺炎典型病理變化分為四期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。主要病變是肺泡的滲出性炎症和實變。病變範圍以肺段或肺葉為界限。由於肺炎鏈球菌不產生外毒素和內毒素，不引起原發性肺組織壞死或空洞形成。肺炎消散後肺組織可完全恢複正常而不遺留纖維瘢痕。少數患者不能完全溶解吸收纖維蛋白，導致病灶延遲吸收或消散不全，甚至纖維母細胞形成，發生纖維化，引起機化性肺炎。
三、臨床表現
起病急驟，常無任何前驅症狀。多數病人在發病前有受涼、淋雨、醉酒、過度勞累或上呼吸道感染史。
（一）典型的症狀和體征
1.症狀①寒戰高熱，體溫在數小時內可驟然升至40攝氏度左右，可呈稽留熱型。②患側胸痛。為病變波及胸膜所致。因呼吸、咳嗽而加重，迫使病人取患側臥位。疼痛可放射至腹部、肩部。③咳嗽咳痰。患者在發病1~2天後可出現具特征性的鐵鏽色痰，這是因滲入肺泡中的紅細胞破壞後釋出含鐵血黃素混於痰液所致。還可有呼吸困難及嘔吐、腹瀉、黃疽等消化道症狀，重者意識模糊，甚至昏迷。
2.體征患者呈急性病容，呼吸淺速，鼻翼扇動，發紺，唇常有單純性皰疹；胸部檢查，起病早期或病變僅限於一個肺段而部位較深者，可無明顯體征。典型病例可見患側呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診有支氣管呼吸音、濕性囉音等肺實變體征，累及胸膜時，可有胸膜摩擦音。並發胸腔積液時，語顫減弱，叩診實音，呼吸音減弱或消失。
（二）休克型肺炎
嚴重的肺炎毒血症所引起感染性休克稱為休克型肺炎。病原以革蘭陰性杆菌多見。臨床以休克為突出表現，甚至不能測出。患者煩躁不安、麵色蒼白、四肢厥冷、出冷汗，意識模糊或昏迷，脈搏細速、心音微弱，尿少或無尿，消化道可出現腸脹氣和腸麻痹等症狀，可不發熱或僅低熱，原發熱者體溫可降至正常以下或持續上升。
四、並發症
急性漿液纖維蛋白性胸膜炎。
機化性肺炎。
心肌炎，患者可出現心髒擴大、心律失常、奔馬律及心衰等。
其他少見的敗血症、腦膜炎和化膿性心包炎等。
五、實驗室和X線檢查
（一）實驗室檢查
血中白細胞計數增高，並有核左移，嚴重病例，白細胞計數不高甚或降低，但有核左移，胞漿內可見中毒性顆粒；痰塗片可見大量革蘭陽性雙球菌伴中性多核白細胞；痰培養多有肺炎鏈球菌生長。
（二）X線檢查
早期肺紋理增深，或限於一個肺段的淺薄而均勻的陰影。實變期可見呈段、葉分布的大片密實陰影，一般為單葉性，同時累及兩個或更多肺葉者較少見。病變消散期陰影密度逐漸減低，變為散在不均勻片狀陰影。約在2~3周後完全消散。病變累及胸膜時可見胸腔積液、胸膜增厚。
六、診斷
主要根據：①突然起病、高熱寒戰、胸痛、咳嗽，咳鐵鎊色痰；②典型肺實變體征；③胸部X線顯示按肺葉或肺段分布的大片均勻密實陰影；④血白細胞計數增高，中性粒細胞百分比增加，核左移。此外，痰塗片及培養有助於病因診斷。
七、鑒別診斷
（一）金黃色葡萄球菌肺炎
多見於嬰幼兒、年老體弱、慢性病患者及住院病人，可由呼吸道吸人或血源感染致病。起病急驟，熱型多呈弛張型或不規則熱型，毒血症狀顯著，咳黃稠膿痰或膿血痰，可呈粉紅色乳狀，呼吸困難和發紺明顯。早期肺部體征可不明顯，與中毒症狀不相稱。血源感染者呼吸道表現相對較輕。少部分病人尤其是因其他慢性病住院合並感染金葡菌患者，起病緩和，症狀較輕，低熱，咳少量膿性痰。年老體弱患者可無熱或低熱，僅表現為全身衰竭、呼吸困難。痰塗片鏡檢可見成堆的葡萄球菌與膿細胞，培養可有大量凝固酶陽性葡萄球菌。胸部X線檢查：呼吸道吸入感染者呈多發性肺段或肺葉炎性浸潤病變，初起時呈片絮狀，隨後密度增高陰影，病變發展較快，可迅速出現空洞、肺大泡或蜂窩狀改變，可並發胸腔積液或液氣胸。血源感染者為雙側多發性斑片狀或雲團狀陰影，常迅速形成多發性薄壁膿腫，並可並發膿氣胸等改變。一旦確診，即應選擇有效的抗生素治療，首先耐青黴素酶的內酰胺類抗生素。對青黴素過敏者改用紅黴素或氯林可黴素。
（二）肺炎杆菌肺炎
多見於年老體弱、原有慢性肺部疾患的病人。起病急驟、寒戰、高熱、咳嗽多痰，常伴氣急、發紺及意識障礙，可咳具特征性的棕紅色膠凍樣痰。肺部體檢可見實變體征，有濕性囉音。X線檢查可見大葉或小葉實變，以右上葉多見。陰影密度較肺炎球菌肺炎深，易形成單發或多發肺膿腫。常見葉間裂呈弧形下墜。痰培養可得革蘭染色陰性肺炎杆菌。治療首先氨基糖甙類抗生素和頭孢菌素。如能兩類藥物合用，療效更好，療程一般為3-4周或更長。
（三）肺炎支原體肺炎
是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎症病變。常見秋季發病。以兒童和青年人居多。一般起病緩慢，常以鼻炎、咽炎等為前驅症狀，全身症狀較輕，可有中等度發熱，陣發性刺激性咳嗽可為其突出症狀。發熱持續2~3周後消退。肺部多無實變體征，可有局限性呼吸音減低及少量濕囉音。外周血白細胞總數正常或稍增高。起病2周後，約2/3病人紅細胞冷凝集試驗陽性，滴定效價在1:32以上。特別是當滴定度逐步升高時，診斷價值更大。約半數病人鏈球菌凝集試驗陽性。X線顯示多形態的浸潤性陰影以下葉多見，呈節段性斑片狀模糊陰影，也可從一側肺門向外延伸。治療首選紅黴素，每次0.38，日服4次。一般療程10~14日。
（四）急性肺膿腫
病初與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程的發展，可出現具特征性的大量臭膿痰。X線檢查可見膿腔和液平。細菌學檢查常為混合感染，鑒別多無困難。
（五）支氣管肺癌
肺癌可伴阻塞性肺炎，但肺癌一般年齡較大，常有刺激性咳嗽和痰中帶血，肺部感染用抗生素治療效果不佳，病灶吸收緩慢，或吸收後又出現。及時進行痰脫落細胞、X線體層攝片或作、支氣管鏡檢查，以明確診斷。
八、治療
（一）抗菌藥物治療
肺炎球菌肺炎對青黴素甚為敏感，故應早期首先青黴素0治療，而不必等待細菌學培養結果。輕症患者每次80萬單位，每日2~4次，肌肉注射，重症患者每日劑量可達1000萬~2000萬單位，分4次靜脈滴注，為保持有效血深度，每次滴注量應於1小時內滴完。多數患者在用藥48小時後，體溫明顯下降。如用藥3天後體溫仍不下降，應考慮其他致病感染或有嚴重並發症發生，須及時進行有關檢查並調整治療方案。抗菌藥物療程一般為5~7天，或在退熱後繼續用藥3天。