第六章 呼吸係統疾病
一、老年肺炎
肺炎是中老年人常見病、多發病，也是中老年人重要的死亡病因。在肺炎死亡者中，中老年人占70%以上。80歲以上的高齡老人肺炎占死因的第一或第二位。因此，加強對肺炎的防治是促進中老年人健康長壽的重要措施。
[症狀]
1．中老年人肺炎症狀常不典型：體溫不高，約有40%病例隻有低熱；消化道症狀明顯，可表現惡心、嘔吐、腹痛，老年肺炎有消化道症狀者可占60%以上；精神症狀者常見，如表現精神淡漠、萎靡不振、譫妄、精神異常、意識模糊等；白細胞總數不高，約有50%中老年人肺炎白細胞總數在正常範圍之內，但中性粒細胞百分數往往升高，大於70%以上。
2．並發症多，中老年人往往多病纏身，一旦患肺炎很可能引起連鎖反應，如使原心髒病加重，易並發心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭；使原糖尿病加重，出現酮體酸中毒、糖尿病昏迷；感染不易控製，可發展為菌血症、敗血症、中毒性休克；原有慢性支氣管炎、肺氣腫患者，很易誘發呼吸衰竭。
3．病情嚴重，預後較差。高齡老人（80歲以上）肺炎病死率可高達40%以上。一般對抗菌消炎藥物的反應不敏感，病程遷延，療效不顯著。
4．吸入性肺炎多見，尤其更多見於原患腦血栓、腦出血、帕金森病、老年期抑鬱症、老年癡呆、食管癌、氣管切開、氣管插管、鼻飼患者，很易患吸入性肺炎，頻繁發作，且多數沒有明顯的食物、嘔吐物或嗆咳等誤吸史，而是不知不覺地將口腔內容物、食物等誤吸入氣管。此類病人以厭氧菌感染為主，占80%以上，臨床診治多數（60%~80%）按般細菌給予青黴素、頭孢菌素等誤診、誤治，因而療效不理想。
[防治措施]
1．加強對上感、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病的防治。
2．早期診斷，早期治療。中老年人肺炎，臨床表現往往不典型，肺內症狀如咳嗽、咳痰不多，發熱不高，而以神經、消化、泌尿係統症狀為首要表現，容易誤診。
因此，當中老年人出現食欲不振、惡心、嘔吐、精神萎靡、意識模糊、尿頻、尿失禁等肺外症狀時，應想到肺炎的可能，及時照一張胸片，以求早期診斷，早期治療，這是爭取獲得較好療效的關鍵。
3．加強排痰，除用中西醫化痰約外，要注意體位引流排痰，如患右側肺炎，讓病人向左側臥位，同時拍打右胸部，振動幫助引流，如有氣管切開者，應定時用導管幫助吸痰。一般不用強力鎮咳劑如可待因、複方桔梗片等，以免痰液瀦留。祛痰藥強用羧甲基半胱氨酸（化痰片），每次0.5克，每日3次。20%巰乙磺酸鈉3毫升霧化吸入。舒喘靈口服每次2毫克~4毫克，每日3至4次。茶堿控釋片每次1片，每日2次。博利康尼、舒喘靈氣霧劑，噴霧吸入，每日3至4次，可以解除支氣管痙攣，改善通氣，有利於排痰。
4．吸氧：對伴有慢性支氣管炎、肺氣腫、高碳酸血症病人給持續低流量（0.5升/分鍾~3升/分鍾）吸氧；單純低氧血症，即氧分壓低於8千帕（60毫米汞柱）者，可給高流量（＞3升/分鍾）吸氧。
5．適當補充水分：中老年人患肺炎之後，呼吸快、出汗、發熱，水分丟失增多，又由於進食少、飲水量不足，容易脫水，使痰液更加粘稠，不易咳出，影響炎症消退，應鼓勵病人少量多次飲水，亦可根據病情適當靜脈輸液，但點滴速度宜慢，以每分鍾30滴~50滴為宜。
6．合理選用抗菌藥物治療：
（1）醫院外感染，多以革蘭陽性細菌感染為主，輕症者首選青黴素G每次80萬至160萬單位，肌肉注射，每日2次。或用氧氟沙星（泰利必妥）口服，每次0.2克，每日3次。重症者應給青黴素G400萬至800萬單位加5%葡萄糖液100毫升靜脈滴注，每日2次。或同時加氧呱嗪青黴素6克~8克靜脈滴注，每日2次。或用氧氟沙星每次200毫克~400毫克靜脈滴注，每日2次。
（2）醫院內感染，多以革蘭陰性杆菌及綠膿杆菌感染為主，應選用廣譜、抗菌力強的抗菌藥物。對綠膿杆菌抗菌作用最強的首選頭孢噻甲羧肟（複達欣，Fortum），每次1克~2克加100毫升生理鹽水靜脈滴注，每日2次。亦可用環丙沙星，每次200毫克，靜脈滴注，每日2次。
（3）厭氧菌感染多見於吸入性肺炎，應首選甲硝唑（滅滴靈），每次200毫克，靜脈滴注，每日2次。或克林黴素（氯潔黴素）每次600毫克~900毫克加生理鹽水100毫升靜脈點滴，每日2次。亦可用硫黴素（泰寧），每次1克~2克，靜脈點滴，每日2次。本品為新型廣譜強效抗生素，對厭氧、綠膿杆菌、軍團菌均有較好的療效，但價格昂貴，不宜首選。
（4）支原體、衣原體、軍團菌感染，首選紅黴素，每次0.5克~1.0克加5%葡萄糖液500毫升，靜脈滴注，每日2次。亦可用白黴素每次100毫克~200毫克靜脈點滴，每日2次。
（5）對黴菌感染可用氟康唑每次100毫克，口服或靜脈滴注，每日2次。亦可用伊曲康唑每次100毫克~200毫克，口服，每日1次。
（6）營養支持，急性肺炎若再伴有呼吸衰竭時，病人處於高分解代謝狀態，消耗明顯增加，需要特別重視病人的營養支持治療，一般熱量補充應比安靜時增加50%，尤其要注意補充優質蛋白（每千克體重每日提供1.5克），有利於提高病人的免疫功能及促進組織的修複。亦可用複方氨基酸每日500毫升靜脈點滴及脂肪乳每日250毫升，靜脈滴注。
（7）嚴密監護，細心護理。中老年人肺炎，病情變化快、病死率高，可突然發生休克，窒息，心跳、呼吸停止。
因此，應密切監視血壓、心律、呼吸、體溫、精神、神誌，痰液性狀、量的變化。盡量提供一個舒適、安靜、空氣新鮮，溫度、濕度適宜的治療環境。限製探視，避免交叉感染。
對腦血管病後遺症、老年癡呆、帕金森病患者的飲食應特別製作成糊狀，便於吞咽，避免嗆咳。可適當多吃些辣的食品，以增強咽下動作的肌力及提高咳嗽反射的靈敏度。高齡老人進食時要思想集中，不要說笑，細嚼慢咽。
鼻飼病人喂食時應嚴格按操作規程，鼻飼前先回抽一下胃液，證實胃管是在胃內，再將病人床頭抬高或取坐位，緩慢往胃管內注入流質飲食，每次入量不要太多，進食後1小時內不要平臥，盡量避免胃內容物返流至口腔，誤吸入肺。
（8）積極保護其他重要器官的功能，重視防治並發症。中老年人各重要器官，如心、腦、肺、腎、肝功能均顯著減退，有的甚至處於邊緣狀態，當患肺炎、高熱導致重要器官缺血、缺氧時，可發生心、肺功能衰竭，應用抗生素、平喘、祛痰藥物時又可影響胃腸、肝、腎功能，甚至產生腎功能衰竭。
因此，中老年人肺炎的治療，用藥必須慎重，既要盡快控製肺炎，又要考慮到其他器官承受能力，不要顧此失彼，要嚴密監視其他重要器官功能，發現異常及早采取保護措施，嚴防並發症及誘發多器官功能衰竭。
二、老年肺結核
全世界老年肺結核均呈上升趨勢，這可能與人口老齡化及中老年人免疫功能低下密切相關。老年肺結核的臨床表現與中青年有所不同，具有其特殊性。
中老年人肺結核患病率高。國內調查資料65歲以上中老年人肺結核患病率相當於14歲以下者的2.3倍~36.9倍。
1984年調查，我國結核病死亡率為38.1/10萬，25歲以前較低，25歲以後逐漸上升，70歲達高峰。與70年代相比，我國結核病死亡率上升了近一倍。美國及其他發達國家65歲以上中老年人是全國人口平均患病率的4倍~8倍，死亡率是25歲~44歲中青年的10倍。
[症狀]
症狀不典型，容易誤診、漏診。老年肺結核，約有1/4的患者無明顯症狀。有的僅表現為疲乏無力、食欲不振或精神萎靡，但缺乏午後低熱、夜間盜汗、痰內帶血等肺結核的典型表現。有的雖有輕微咳嗽、咳痰，又因多數中老年人患有慢性支氣管炎、肺氣腫等，被誤認為是原有慢性支氣管炎的一般症狀而不去就醫。X線表現也無典型變化，中老年人肺結核多數是在早年陳舊性肺結核的基礎上複發，而X線胸片隻顯示陳舊肺結核灶而看不出複發的征象，有的發現原結核病灶陰影變濃、變大，診斷為肺癌，手術切除病理證實為肺結核，這樣誤診的病例在臨床上並非罕見。
[防治措施]
中老年人由於抵抗力降低，雖患了肺結核，作結核菌素皮膚試驗常呈假陰性，這也是造成臨床上誤診、漏診的一個重要原因。有人報告中老年人肺結核誤診、漏診率常達60%~70%以上，而接受正規抗結核治療的隻有15%左右。
複發率高、複治病例多。複發的原因有：中老年人抵抗力隨著增齡而下降；中老年人經常有慢性呼吸係統疾病反複急性感染，如中老年人在慢性支氣管炎的基礎上易反複肺部感染，在肺炎的基礎上誘發肺結核複發，這在臨床上是很常見的；老年人抗結核治療，不易長期堅持。治療中間往往由於出現藥物不良反應或其他器官疾病的幹擾而中途停藥，得不到徹底治療。有報告50歲以上肺結核患者中複治病例占75.4%。
病情重，預後差。中老年人肺結核重型的較多見，由於中老年人免疫功能低下，又患有糖尿病、慢支、肺氣腫等多種疾病，肺組織對結核菌的抵抗力很低，肺結核病灶很易融合、擴散、壞死，因而中老年人空洞型、粟粒型、多灶型肺結核多見；全身性及肺外結核如淋巴結核、肝結核、腸結核、結核性腦膜炎等亦並非罕見。中老年人結核病灶中可存有大量結核菌，痰的排菌率亦很高，痰菌的陽性率可達60%以上，因此，中老年人肺結核已成為社會上一個重要的傳染源。
中老年人肺結核容易並發心肺功能不全、肺部感染、甚至誘發多器官功能衰竭。中老年人肺結核治療有效率為78.4%，比青年組91.1%要低得多；病死率為14.6%，而青年組隻有2.9%。可見中老年人肺結核病情重，排菌多，正規治療的少，療效又不理想，是老年醫學中需要認真研究的問題，也是一個值得重視的社會問題。
1．中老年人要注意適當運動鍛煉，合理膳食結構，不要吸煙飲酒，生活規律，精神舒暢，不斷增強身體抵抗力。
2．積極防治慢性支氣管炎、肺氣腫、矽肺等慢性肺部疾病。每年要進行一二次X線胸片檢查。
3．中老年人及其家屬發現活動的肺結核應立即進行隔離。養成不隨地吐痰的習慣。室內要注意通風並經常進行空氣消毒，如用0.5%過氧乙酸室內噴霧，每立方米空間30毫升。
4．一旦發現中老年人有活動性肺結核，應抓緊治療，並堅持全程正規治療，按時服藥，按療程服藥，無特殊情況，不能隨便減藥、停藥。因為結核菌是一個很頑固的細菌，服藥2至3個月不可能把它徹底殺死，中途停藥，它會很快複活。
5．聯合用藥：近年來抗結核研究證明，合理的聯合應用幾種抗結核藥物，可提高療效，減少藥物的耐藥性及副作用。
目前推薦應用的是6個月聯合化療的標準方案。化療分兩個階段進行：第一階段為強化階段，時間約2個月，用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z），亦稱HRZ方案。第二階段，時間約4個月，總療程為6個月。第二階段減掉吡嗪酰胺，隻用異煙肼和利福平兩種藥，亦稱RH方案。各種藥物具體用量應根據病人的年齡、體重、體質、病情、肝腎功能、胃腸反應等情況調整。第一階段參考劑量：異煙肼150毫克/日~300毫克/日，利福平225毫克/日~450毫克/日，吡嗪酰胺500毫克/日~1000毫克/日，三藥聯合應用。第二階段參考劑量：異煙肼200毫克/日~300毫克/日，利福平300毫克/日~450毫克/日，兩藥聯合應用。
目前國外推薦應用的有兩種複方製劑，經多個國家臨床驗證，應用6個月後痰菌轉陰率可達93.6%~100%。
衛肺特（Rifater）：每片含異煙肼80毫克，利福平120毫克，吡嗪酰胺250毫克。
衛肺寧（Rifinah）：有兩種劑型即衛肺寧150和衛肺寧300。衛肺寧150每片含異煙肼100毫克和利福平150毫克。衛肺寧300每片含異煙肼150毫克和利福平300毫克。
用法及療程：服用衛肺特2個月，再服衛肺寧4個月，總療程6個月。推薦劑量：衛肺特，患者體重30千克~39千克，每日服2片~3片；40千克~49千克，每日服3片~4片；50千克以上，每日服4片~5片（分3次服）。衛肺寧150，患者體重小於50千克，每日服2片~3片，大於50千克，每日服3片~4片。這兩種藥主要副作用是輕度關節疼痛，轉氨酶輕度一過性升高及少數惡心、嘔吐。
6．中醫中藥對抗結核也有一定療效。如黃連、白及、百部、丹參、黃芩、黃精、魚腥草等均有一定抑製結核菌的作用。白及、黃精可補肺斂肺，黃芩、魚腥草可清肺瀉火，丹參活血化瘀，百部潤肺化痰。中西醫結合治療可提高抗結核的療效。
7．營養支持：肺結核是一種消耗性很大的疾病，再加長期服用抗結核藥及細菌毒素作用，病人食欲不振、體弱消瘦、疲乏無力、抵抗力下降，這對抗結核是很不利的，應加強營養，提供足量的優質蛋白，按每日每千克體重1.5克~2克，適當多吃些牛奶、雞蛋、瘦肉、魚蝦、豆製品等，適量補充多種維生素。若肺功能差，有缺氧表現者，應定時吸氧治療。
8．加強對病人督促檢查，絕大多數老年肺結核是在家庭進行長程治療，除了加強對中老年病人進行宣傳教育，自覺地堅持按時服藥外，還應有一定的督促檢查措施，幫助中老年人按時服藥。如每天早上將一天服用的藥品，按早、中、晚分別擺在3個有不同標記的藥杯內，晚上睡前檢查一下，若忘記服藥，要求在24小時之內必須補服。還應定期到防治機構進行X線胸片、痰結核菌、肝功能等複查。送痰菌檢查時，應先用溫開水漱口，除去口腔內大部分雜菌，然後用力咳嗽，咳出氣管深處真正呼吸道的分泌物，而不是簡單吐點口水，痰咳出後應即刻送檢。對中老年病人的複查、取藥、醫療費用，原工作單位、家庭、防治機構都要主動配合，為中老年人提供一定的方便，以保證治療全程的順利進行。