第八章 骨與關節係統疾病
一、中老年慢性腰痛
[病因]
1．腰椎間小關了退化，椎體大量骨刺形成，脊柱變形，形成後凸或側彎畸形。
2．椎體附屬韌帶鈣化，腰椎棘上韌帶，棘間韌帶退化斷裂，所附屬的黃韌帶變性增厚，失去彈性，對硬脊髓膜造成壓迫。
3．相應的肌肉勞損痙攣，椎間小關節由於增生而並發小關節炎。
[病理]
老年性腰椎骨關節病主要表現為組織炎症反應，棘上棘間韌帶斷裂，椎體間不穩定。黃韌帶肥厚，大量彈力纖維數量減少。在韌帶組織內膠元纖維紊亂而稀疏。韌帶斷裂處有炎症細胞浸潤，膠元纖維內有滑膜組織長入，同時可以見到血管組織。
[症狀]
1．腰痛可以急性發作，也可以緩慢起病，一般沒有明顯的外傷史。
2．腰部活動明顯受限，腰部僵直，下蹲彎腰受限，床上翻身極為困難。
3．疼痛向雙側或一側臀部放射，雙下肢無麻木感。疼痛在變換體位時加重，如起床或站立。
4．檢查患者時，壓痛多位於一側腰肌或骶部及棘上韌帶有病變處，腰4－5棘上韌帶是最常發生斷裂的地方。
5．X線平片顯示，腰椎有增生，椎間孔變小。在不穩定的椎體間，有時有輕度的椎體滑脫。
[治療措施]
1．急性發作期應完全臥床休息，床墊不要太軟，此方法是最有效的方法之一。
2．有條件者應行物理治療，如超短波，電中頻等。
3．適當的配合拔火罐，針灸及輕柔的按摩。
4．壓痛比較局限時，可用2%利多卡因或1%普魯卡因做局部封閉。
5．症狀減輕後，用腰圍保護行走。此期間可以做腰背肌鍛煉。
6．發病期間，口服非甾體類消炎鎮痛藥物及肌肉鬆弛藥物。
二、中老年人骨折
中老年人容易發生骨折的主要原因是骨質疏鬆。尤其女性絕經期之後，雌激素分泌減少，骨量丟失加速進行，骨折發生率急驟上升。男性50歲~60歲之後骨折發生率亦成倍增長。
[中老年人常見的骨折]
1．脊椎椎體壓縮骨折
常見部位是持重較大的第12胸椎及第1、2腰椎。多數沒有明顯外傷史，不知不覺地逐漸進行，初期無明顯症狀。急性椎體壓縮骨折多有明顯誘因，如撞傷、扛重東西、坐公共汽車顛簸或跳躍運動等，急性期可產生劇烈腰痛，需臥床休息二三周，據北京市四個城區調查，50歲以上女性腰椎骨折患病率，50歲~59歲組為4.9%，60歲~69歲組為16.2%，70歲~79歲組為19.0%，80歲以上組為36.0%。可見脊椎椎體壓縮骨折在老年女性中是很常見的，這也是引起中老年人慢性腰背痛的重要原因之一。
2．髖部骨折
髖部骨折一般是指股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折。它是中老年人最常見、最嚴重的一種骨折。60歲以上每上升5歲呈雙倍增長，女性發生率較男性高2倍。股骨頸血運較差，一旦骨折，很易引起股骨頭壞死，終身致殘。有的高齡體弱老人，從此臥床不起，隨即誘發肺部感染、褥瘡、血管栓塞、泌尿係感染等並發症，導致死亡。
當中老年人跌跤或被撞後，髖部劇烈疼痛，不能站立或行走，髖部有明顯壓痛，應高度警惕髖部骨折的可能，並按髖部骨折固定，用擔架送醫院急診處理。千萬不要攙扶病人勉強行走，以免上起周圍軟組織更大損傷及骨折端嚴重錯位。
3．前臂橈骨下端骨折
此種骨折醫學上常稱為克雷氏骨折。多在跌跤時前臂手掌著地，暴力彙集於前臂下端所致。一般骨折部位在距腕關節上2厘米~3厘米處。局部劇烈疼痛、壓痛，腕關節活動受限，繼之局部明顯腫脹。
[防治措施]
1．中老年人要重視骨質疏鬆症防治，堅持戶外運動鍛煉，常曬太陽，多吃些含鈣高的飲食，如牛奶、魚、蝦、蝦皮、海帶等海產品及青菜、水果、排骨湯等，必要時應補充鈣劑、維生素D或注射密鈣息、益鈣寧等。女性絕經後應在醫生指導下補充雌激素治療。
2．中老年人居室及其經常活動的場所，應平整、寬敞、不放雜物，以防摔、防絆，上下樓梯須手扶欄杆，踩穩台階。
3．中老年人行走不便時，應合理使用拐杖，上下車時須有人攙扶。鞋底應防滑，穿布底鞋較適宜，不要穿塑料底鞋。雨雪天不要外出。
4．中老年人最好不吃安眠藥，夜間起床時，應在床上先坐一會兒，再緩慢站起，以免發生直立性低血壓而暈倒。床應矮些。尿壺（盆）放在床邊。
5．中老年人骨折部位固定要鬆緊適宜，過鬆骨折端不易對合，過緊影響血液循環，均不利於骨折愈合。腕部骨折，一般在局麻下整複，用小夾板固，用布巾將前臂吊起，無論行走或睡眠始終保持超過心髒水平的高度，並適當作屈腕、屈指、握拳活動，以利於血液循環，幫助消腫，避免關節僵硬，有利於生理功能的恢複。
6．中老年人骨折後可引起全身生理、病理、心理一係列複雜的連鎖反應。因此，應重視全身心的綜合治療，如加強營養，中西醫結合，活血化瘀、止痛消腫；患肢複位後，既要穩妥的固定，又要合理適當的運動，以免引起患肢肌肉萎縮，關節僵硬，影響生活功能；積極配合按摩、理療、康複等治療；還應注意心理疏導，消除顧慮，調動主觀能動性，克服中老年人常有的惰性及消極性，多鼓勵，多幫助，使其積極配合治療。
7．中老年人股骨頸骨折，條件允許時應積極爭取手術治療。因為中老年人股骨頸骨折，保守治療很難愈合，且需長期臥床，很易並發肺部或泌尿係感染，血栓性靜脈炎，全身機能加速衰退，抵抗力明顯下降，導致致命性的嚴重後果。
中老年人股骨頸骨折引起的並發症所帶來的後果要比骨折本身嚴重得多。如果及早手術，用特製的長釘插入，能起到穩定的固作用，有利於骨折早日愈合；若係粉碎性骨折亦可安裝人工關節，爭取早日在床上或下地活動，對防止並發症及恢複日常生活功能，至關重要。當然手術畢竟是一種較大的創傷，要根據患者年齡、體質、原有疾病（尤其心、肺功能）、醫療水平，全麵衡量利弊，慎重合理的選擇治療手段，以求達到既安全又要恢複生活自理的功能。
三、中老年腰椎管狹窄症
[病因]
1．不同於青少年的發育性椎管狹窄症，老年性椎管狹窄症大多數為腰椎退化病變引起的。
2．老年所發生的骨質增生和骨質疏鬆造成椎體變形，小關節內聚，使硬膜囊受到壓迫。
3．老年腰椎的不穩定而發生輕度滑脫，可造成對硬膜的壓迫。
4．在韌帶方麵，增厚的黃韌帶和發生骨化的後縱韌帶是椎管狹窄的主要病因。
[病理]
老年腰椎管狹窄可分為中央型和側方型狹窄。亦可分為局部狹窄和多階段廣泛性狹窄。
病變椎體椎間孔變小，椎板明顯增厚、硬化。黃韌帶肥厚可達5毫米。椎小關節內聚，椎體邊緣增生，突向硬膜，在後縱韌帶處形成多個台階，硬膜後部的椎板及黃韌帶壓向前方，使馬尾神經受到壓迫。椎間盤的變性突出對椎管狹窄的形成起著決定性的作用。多數髓核已變性，與纖維環連同後縱韌帶及椎體後緣共同形成椎管狹窄。
[症狀]
1．典型症狀行為間歇性跛行，患者主訴每行走一短距離後，雙下肢明顯有沉重感，麻木、無力，無法再邁步行走，必須蹲下或坐一段時間方可繼續行走，直至再次出現症狀。患者雖然行走受限，但不影響騎自行車，因此多以自行車代步，甚至外出每時每刻離不開自行車。雙下肢的無力主要為小腿肌肉並涉及足部。有些患者可能表現為單側，多數患者為雙側。症狀的輕重亦有變化。在檢查中，神經係統很少有陽性體征，神經根牽拉試驗陰性，雙下肢肌力基本相等。某一局部區域可能會有淺感覺的減退。病理反射的出現說明錐體束受到影響。
2．腰部疼痛且反複發作史，老年性腰椎管狹窄症是一長期慢性疾病，首先由於腰椎退化，韌帶受到損傷造成，因此在形成本病過程中，必然伴有腰痛。
3．神經根受壓，腰椎管狹窄包括有神經根管的狹窄。除了腰痛外，神經根受到刺激而引起的下肢放射痛、麻木無力也比較常見。下肢的疼痛部位不一，壓痛點不局限，患者常常隻能敘述某一區域有疼痛或麻木，症狀並不恒定，時間無規律，有時在夜間痛醒。
[診斷方法]
1．X線平片所見，腰椎管狹窄症的主要表現為增生，程度不等的滑脫，椎間孔變小等現象。如果能夠測量椎體與椎管的比值，可發現椎管的矢狀徑小於椎體矢狀徑。測量比值的方法目前很少應用，原因之一是不直觀，得出的數據不能作為手術治療與否的直接依據。其次是有更直觀和更先進的觀察方法。
2．CT掃描，此法可以對某一椎體做橫斷麵掃描，判斷椎管的矢狀徑及韌帶椎板和神經根管的狹窄狀態，對排除椎管其他病變有直接的效用，亦可顯現椎間盤的病變。缺點是圖象是局部和不連續，而重建的椎管矢狀圖象極不清晰。在橫斷麵掃描圖象，可以看到椎管矢狀徑變小，兩側的黃韌帶增厚壓迫硬膜囊，神經根管明顯狹窄。
3．核磁共振檢查是一種直觀而準確的檢查，無論是橫斷麵或矢狀麵，影象均很清晰。可以明確顯示脊髓的任何部位受到何種程度的外來壓迫。尤其是矢狀麵圖案，可以清晰地顯示脊髓的形態，相當與脊髓造影。缺點是價格高，推廣尚有難度。
4．脊髓造影是一種入侵式檢查，需要做腰椎穿刺，由於是在X線透視下檢查，因而可以動態觀察造影劑的流向及受阻部位。拍片顯象極為清楚，對神經根袖有良好的成圖效應。矢狀麵可以看到造影劑呈串珠樣改變，為典型的椎管狹窄症表現。此方法由於診斷明確而價廉，在一般醫院不失為一種有效的診斷方法。
[治療措施]
1．保守治療主要用於發病早期、症狀較輕的患者。包括①臥床休息，緩解腰腿的發作性疼痛。②物理治療，可以配合針灸，推拿按摩要謹慎。③非甾體消炎止痛藥物的應用。
2．手術治療當患者有嚴重的間歇性跛行，行走受限，疼痛明顯，影響工作與生活，括約肌有部分麻痹時，保守治療無效者，應考慮手術治療。
[手術方式]
1．單純椎板減壓方法簡單便捷，是一種有效的治療手段。缺點是術後晚期腰椎不穩定，有複發的傾向。
2．減壓術加椎體融合手術時間較長且複雜，需要植骨，結合短節段內固定器械可獲得可靠的療效。
3．減壓術多節段脊柱內固定減壓充分，術後集注有穩定的支撐和植骨融合，是一種合理的治療方法。缺點是手術複雜，失血多，內固定器材昂貴。
四、肩關節周圍炎
肩關節周圍炎是肩關節周圍軟組織（肌肉、纖維組織、韌帶等）與關節囊慢性退行性疾病。
[症狀]
臨床症狀以肩痛為主，有時向頸部、肘部放射，可有前臂及手麻痛。進一步發展則肩活動受限，不能平舉、過頂、背屈和爬高，甚至不能穿衣、梳頭、寫字。此病女性多於男性。
[防治措施]
1．堅持肢體運動鍛煉，如打太極拳、做操等。
2．長期臥床老人應鼓勵在床上活動肩、肘關節，以免關節僵硬，活動受限，影響生活自理能力。
3．注意肩關節保暖，不要著涼。
4．避免肩關節過度用力扭曲、拉扯、撞擊、摩擦等外力損傷。
5．肩周炎早期理療效果較好，可選用短波、微波、紅外線、熱輻射等，也可用蠟療、泥療、沙療、溫泉浴等熱療，均可改善局部循環及代謝，具有消炎止痛作用。