第十二章婦科部分第一節子宮疾患
一、子宮肌瘤
子宮平滑肌瘤是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤，多發生於中年婦女，據有關文獻報道35歲以上的婦女中其發生率約為40%。臨床多無症狀，少數表現為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫症狀等。如發生蒂扭轉或其他情況時可引起疼痛，以多發性子宮肌瘤常見。
【臨床表現】
子宮肌瘤的臨床表現常隨肌瘤生長的部位、大小、生長速度、有無繼發變性及合並症等而異。臨床上常見的現象是子宮出血、腹部包塊、疼痛、鄰近器官的壓迫症狀、白帶增多、不孕、貧血和心髒功能障礙。但無症狀患者為數亦不少。
【超聲表現】
主要與肌瘤的位置、大小和有無繼發變性等因素有關。其主要表現有：
1子宮體積增大或出現局限性隆起，致子宮切麵形態失常，輪廓線不規則。
2肌瘤結節一般呈圓形低回聲區或等回聲區以及分布不均的中強回聲區。等回聲結節周轉有時可見假包膜所形成的低回聲暈。肌瘤結節內無繼發變性時回聲較均勻，以低回聲最為多見。
3子宮內回聲的移位與變形：肌壁間肌瘤可壓近和推擠宮腔，使宮腔內膜回聲移位或變形，黏膜下肌瘤則表現為子宮內膜回聲增強、增寬或可顯示瘤體結構。
4膀胱產生壓跡與變形：較小肌瘤對周圍器官無影響，巨大肌瘤，特別是漿膜下肌瘤，可明顯地使膀胱移位、變形和引起尿瀦留。
5宮頸肌瘤則可見子宮內膜線下方即宮頸唇部有一實質性腫塊圖像，一般有較清晰的邊界。有時體積可較大，向後壁生長可達宮體上方。向前壁生長與子宮峽部肌瘤往往難以鑒別。宮頸肌瘤的發生較少，約占2%。蒂較長的黏膜下肌瘤可脫垂至頸管或陰道內變似宮頸肌瘤。
6闊韌帶內肌瘤多係由有蒂的漿膜下肌瘤突入闊韌帶兩葉之間，超聲顯示子宮某一側實質性腫塊圖像，將子宮推向對側。闊韌帶內肌瘤體積一般均較大。
【鑒別診斷】
1子宮肥大症：患者常有多產史，子宮為均勻增大，但很少超過2個月妊娠子宮，且觸不到瘤體。聲像圖上子宮切麵形態正常，表麵為均勻性增大，邊緣輪廓清晰，無表麵凸起，宮腔無變形，子宮切麵內無結節狀低回聲區或團塊狀高回聲，從而可與子宮肌瘤相鑒別。
2子宮腺肌病：即子宮肌層內子宮內膜異位症，其臨床特點為月經多、痛經明顯、子宮大多呈對稱性增大，且有經期子宮增大、經後縮小的特征。其聲像圖表現為子宮呈均勻性增大，邊緣輪廓規則，宮腔內膜回聲無改變，子宮切麵內回聲強弱不均勻，月經前後動態觀察其子宮大小和內部回聲常有變化，但子宮腺肌瘤與子宮肌瘤的聲像圖往往較難鑒別。
3卵巢腫瘤：實質性卵巢腫瘤，尤其與子宮有粘連時，在聲像圖上容易與漿膜下肌瘤混淆。其鑒別要點除依靠病史外，主要從瘤體與子宮的關係來區別。多普勒檢測卵巢腫瘤，則多為高速低阻或高速高阻頻譜特點。
圖121子宮肌瘤
二、子宮體癌
子宮體癌絕大多數為腺癌，稱為子宮體腺癌，多發生在子宮內膜，也稱子宮內膜癌。是指子宮內膜腺體上皮發生的惡性腫瘤，因原發在子宮體，又稱為子宮體癌，是婦科常見的惡性腫瘤，發病率僅次於子宮頸癌，占第二位。 高發年齡為58-61歲，尤其好發於絕經後婦女。
【臨床表現】
極早期患者可無明顯症狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時偶然發現。一旦出現症狀，則多表現為：
1子宮出血：絕經期前後的不規則陰道出血是子宮內膜癌的主要症狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。個別也有月經周期延遲者，但表現不規律。在絕經後患者多表現為持續或間斷性陰道出血。子宮內膜癌患者一般無接觸性出血。晚期出血中可雜有爛肉樣組織。
2陰道排液：初期可能僅有少量血性白帶，後期發生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時排液可夾雜癌組織的小碎片。
3疼痛：由於癌腫及其出血與排液的淤積，刺激子宮不規則收縮而引起陣發性疼痛，約占10％～46%。這種症狀多半發生在晚期。如癌組織穿透漿膜或侵蝕宮旁結締組織、膀胱、直或壓迫其他組織也可引起疼痛，往往呈頑固性和進行性加重；且多從腰骶部、下腹向大腿及膝放射。
4其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側腎盂輸尿管積水或致腎髒萎縮；或出現貧血、消瘦、發熱、惡液質等全身衰竭表現。
【超聲表現】
1癌症早期，子宮大小正常，肌層回聲均勻，與內膜界線清晰。
2隨著癌組織在宮腔內不斷增大，並向肌層內侵蝕，子宮體積增大，肌層回聲變得不均勻，病灶局部回聲較正常肌層減低，二者交界處回聲更低，且形態不規則，彩色多普勒顯示該處為擴張的血管，呈低阻力型。
3子宮內膜彌漫性或局灶性增厚，彌漫型，子宮內膜厚呈不均勻增厚>6mm，除宮腔內病灶處，肌層內可見稍低回聲區域，形態不規則，與肌層分界不清。CDFI顯示病灶區域血管擴張、分布紊亂、阻力降低。局限性，病灶所在部位表現為團塊回聲，回聲稍增強，形態不規則，呈現息肉狀突起，與正常組織分界不清，彩超顯示絕大多數內膜癌周邊或內部可見彩色血流，其頻譜表現為舒張期血流豐富，呈低阻力型，阻力指數為042～044和良性病變（067～071)存在顯著差異
4當宮腔內的癌灶逐漸增大，內部發生缺血、壞死，病灶內出現不規則無回聲。癌組織阻塞子宮頸管時，宮腔內可出現積液，積血所致的無回聲區。
5病變晚期，癌組織侵犯盆腔內其他髒器，宮旁可探及回聲稍低的混合性腫塊，與子宮分界不清。
6經陰道超聲能清晰顯示子宮內膜層、肌層及其分界，因而對判斷子宮內膜癌及肌層侵蝕的範圍和深度，從而進行臨床分期，對手術方式的選擇和判斷預後均有重要意義。
【鑒別診斷】
子宮內膜癌由於缺乏特征性圖像，常與子宮肌瘤變性、多發性肌瘤以及與絨毛膜上皮癌、子宮平滑肌肉瘤等圖像類似，鑒別較困難。但子宮內膜癌患者多為老年婦女，臨床表現有絕經期後的子宮出血、陰道排液、下腹或腰骶部疼痛等，且患者多有肥胖、高血壓、糖尿病三聯症之表現。根據子宮超聲圖像特點或伴有宮腔內積液征象等，結合上述臨床表現則可與子宮肌瘤等疾病鑒別。但也有文獻報道35%子宮內膜癌患者同時合並有肌瘤。絕經後子宮內膜常呈一線狀，厚度3～5mm，如>8mm則應視為異常。
圖122子宮內膜癌
圖123子宮內膜癌
三、宮頸癌
宮頸癌是全球婦女中發病率僅次於乳腺癌的常見的惡性腫瘤，為婦科最常見的惡性腫瘤。發病率約占婦女惡性腫瘤的6%,其發病年齡分布呈雙峰狀，為35～39歲和60～64歲。
【臨床表現】
臨床表現的輕重與病情早晚有關，宮頸上皮內瘤變及鏡下早期浸潤癌一般無症狀。以後各期最早出現的症狀主要有陰道出血和陰道排液。
1陰道出血：最早表現為性交後或雙合診檢查後少量出血，稱接觸性出血。以後則可能有經間期或絕經後少量不規則出血。晚期病灶較大時則表現為多量出血，甚至因較大血管被侵蝕而引起致命大出血。一般外生型癌出血較早，血量也多，內生型癌出血較晚。
2陰道排液：最初量不多，呈白色或淡黃色，無臭味。隨著癌組織破潰和繼發感染，陰道可排出大量米湯樣、膿性或膿血性液體，伴惡臭。宮頸黏液性腺癌患者，由於癌灶分泌大量黏液，常訴大量水樣或黏液樣陰道排液。
3晚期症狀：若癌瘤侵犯盆腔結締組織，壓迫膀胱、直腸和坐骨神經以及影響淋巴和靜脈回流時，可出現尿頻、尿急、肛門墜脹、便秘、下腹痛、坐骨神經痛、下肢腫痛等。癌瘤壓迫或侵犯輸尿管，可出現腎盂積水、尿毒症。終末期因長期消耗常出現惡液質。
【超聲表現】
宮頸癌早期宮頸大小及形態無明顯變化，隨病情的不斷進展，子宮頸增厚，體積增大，回聲不均勻，出現實質性腫塊，其回聲較正常子宮回聲減低，與周圍組織分界不清。 宮頸管形態變發生改變、不規則，有時其內可見實性腫塊增充，位於宮頸下端的腫塊可造成阻塞而使宮頸管擴張。
晚期，癌腫向子宮體蔓延，導致其形態發生改變；向周圍侵犯膀胱、輸尿管，膀胱後壁連續性中斷、輸尿管擴張及腎積水；侵犯直腸及陰道，和周圍髒器發生粘連，或發生淋巴結轉移，宮頸兩側出現低回聲或混合性腫塊。
CDFI檢查病變周圍和內部有較豐富的彩色血流信號，動脈頻譜為低阻力型，阻力指數比宮體惡性腫瘤高。
【鑒別診斷】
1子宮頸糜爛與早期宮頸癌相鑒別：可有月經間期出血，或接觸性出血，陰道分泌物增多，檢查時宮頸外口周圍有鮮紅色小顆粒，拭擦後也可以出血，故難以與早期宮頸癌鑒別。可作陰道脫落細胞學檢查或活體組織檢查以明確診斷。
2子宮頸外翻：外翻的黏膜過度增生，表現也可呈現高低不平，容易出血，症狀與宮頸癌相似，但子宮外翻的宮頸黏膜彈性好，邊緣較整齊。陰道脫落細胞學檢查或活檢很容易鑒別。
3宮頸濕疣：現為宮頸贅生物，表麵多凹凸不平，有時融合成菜花狀，可進行活檢與宮頸癌相鑒別。
4子宮內膜癌：有陰道不規則出血，陰道分泌物增多與宮頸癌很難鑒別。子宮內膜癌累及宮頸時，檢查時頸管內可見到有癌組織堵塞，確診須做分段刮宮送病理檢查。