老年人在本症中雖僅為輕症,或僅為肋軟骨輕度骨折時,但因呼吸不暢,又畏於深呼吸與咳嗽時有痛,而誘發二次性並發肺炎的並非少見。
治療無副損傷的單純骨折可能呼吸運動稍受限製,如無骨折端的移位,用寬幅膠布作重疊式壓縮粘貼固定,即所謂膠膏繃帶。如此可以減少痛苦,效果良好,2-4周內可以完全治愈,不必絕對臥床。對胸痛較劇病例,亦可作肋間神經近側端封閉治療。
對合並副損傷病例,可依據損傷的情況作治療上的決定,如有血氣胸明顯的須作胸穿胸腔引流或持續吸引,血胸持續或證實肺損傷較大,呼吸管理上有困難時;又如有肋骨碎片嵌入胸內,就須行開胸術,作必要的肺創傷部的修寫,並對骨折作整複固定(一般可用金屬線縫紮固定)等的手術處。
(二)多數肋骨骨折時的浮動細節
病態如為多數骨並有前後二部骨折時,此部的胸壁已成龍套狀,失去周圍支持性,此等浮動狀態與生理的呼吸運動成為逆反方向因此可形成呼吸障礙。即是已損傷成為浮動部分的胸壁,在吸氣時陷凹,但在胸廓內壁膨隆時,反使健側肺內的呼氣由之流入患側肺內,如此反複成為排氧不能充分,如此如果有效換氧量顯著減少。氣道閉塞,出現嚴重的呼吸困難以致窒息死亡。
治療為了控製損傷胸壁的浮動狀態、可在胸壁皮膚上如前所述粘貼膠膏作固定,由於在此種情況下作用木大,效果不佳,確實可靠的作為急救辦法,應用手巾鉗(手術中用品)在局麻下將浮動肋骨作床架上的牽引固定。或即行手術作骨折部接合術。
六、肱骨外科頸骨析的處置
發生機製方麵,多為直接,也有間接的外力所致,年輕者,男性,以前者居多,年老者,女性,以後者居多。
在本骨折之際由於肩胛下肌的作用,可使末梢骨片引向內上方轉位.但也並非多向內前上方。將肱骨中樞端骨折的類型,分為骨頭、大、小結節、骨幹部4種基本類型,在定義上以並有45%以上變化的轉。將其中以大骨片的數為準,又分為輕度,等的分類。此種的分類,至今仍在臨床上廣泛應用。如此已可認為本骨折中骨折片的轉位輕度的,如2押為最多,對骨愈合方麵也可能期待為是良好的,但肱二頭肌與腱膜可因被粘連後,易於出現攣縮等為其特征。因此在治療上,就著重在考慮如何既能使骨片保持良好地整複,又須防止關節出現攣縮,就有了以此保存療法為主的設想。
門診治療除在X線診斷上骨片的轉位極輕度的以外,均可在X線控製下徒手整複,使之成功。在試作中如患者訴痛較著時,可於骨折部注入麻藥後再操作。
先將患側肘關節90度屈曲,再將肱骨末端與前臂把持住,其後作輕度回旋中並加以牽引此時由助手將患者從其腋窩固定的。用另一側將其骨折處的骨折加以外壓使之整複,並使下方骨片向中樞側骨片互相合攏。
住院治療青壯年期的骨折,盡可能作好在解剖學的整變位。應將此等症例,凡在門診、急診年不可能整理的,可令其入院後再予回複。特別是對骨折,以及打骨折,雖已作徒手整複,但同對粉碎骨片的整複,多為適應於住院治療的。
保存的治療法義一對於肩的運動時有關時的肌力,都使其成的概念,曾作了提倡,也就成為一種學說,近時仍共認此為治療上的準則,應用此概念,主張作直達,持續的牽引療法直達持續牽引療法。
加以持續牽引後使肩的內因的與外因的肌肉都緊張起來導致轉位的骨片引向整複位,由之,更能使此等肌肉的張力作用對整複的骨片起到安定力量,所以可以獲得良好的成績。
具體操作方法在局部麻醉下,在肘端骨頭刺入鋼線,裝上馬蹄形裝具後使患者取仰臥位,即將患肢向作直達牽引,為使其前臂不可下墜,可於腕部或前臂用吊帶支持或可用襪套式上吊,開始時用重錘,在經過中再作增減的調整骨片約可在1周間多見整複。對整複狀態不理想的,也可在持續牽引下,加以局麻後再次為其徒手整複也是可行的。持續牽引期限大致可預定1個月左右,其後換用。在直達牽引中,可使腕關節,手各指積極作自動運動。有79例臨床報告中,認為成績優良的占92%有極少數為關節麵骨折的效果較差。因此可認為本法十分優越,可在住院治療中,設施可能的良好措施。
手術治療法因在本骨折時,認為非手術治療不可取,並不多見。
大結節部骨折:手術適用於大結節部骨折中的,為大骨片向上方轉位,在保存療法不能獲得良好複位時始作考慮。大結節部因附著肩上肌、下肌、小圓肌的腱,如在此部的骨片整複困難,出現骨折的愈合不完全時,從而對此部分的骨折,有力求複位完好並爭取骨愈合也能良好。
整複中將已向上方轉位的骨片,用手巾鉗子抓緊,向末梢方向下來的同時,並將患肢增大外轉度,與繼續加以回旋著,這樣操作就較易整複成功。用二條銀線加固定,使骨折部安定化後,再用帶鉤平板技)或作好固定。
用徒手整複與直達持續牽引法等,使如此保存療法成功地為大部分病例作了治療。但因精神上出現障礙,或因為社會背景上問題,使不可能再行保存療法的情況下,又因在保存療法上不可能達到整複,以及因為疼痛或知覺上出現障礙等等就應考慮適應於手術治療。關於手術進路、骨片的整複方法,先作假固定等等,均可與大結節部骨折時相同,對小骨片不必顧及,較大的骨片必須用心加以整複。
七、肱骨髁上骨折的處置
血運障礙影響及其處理由於骨折端部的肽動脈、靜脈的受壓,又因受傷或因骨折處腫脹而局部血運障礙。自手部至前臂可見浮腫,皮膚色澤變化,動脈搏動是否存在等,作好調查又對有否出現。攣縮也應加以注意。雖然此等血運障礙並非多見,但如見出現時,必須對患肢取手部起始作垂直方向的牽引,此後即可見有改善的傾向否則必須緊急她進行對骨折處的手術治療,作整複固定術的同時,解餘血管受壓原因並對此加以修複,如有必要,更應對前臂各屈肌部分解除受壓所致的原因。
神經麻痛及其處理調查是否存在手部麻木感,知覺,運動情況。可見有正中神經麻痹,格神經的合並等現象,但一般邵玖觀察中通過保存療法而治愈。
後療法為等待肘關節能開始伸展運動的耐力,必須可見到形成,必須固定骨折處3-4周限度,其後再開始做功能訓練。訓練以自動運動為限,他動運動有發生骨化可能。
目前的治療方針
如骨折部在無轉位情況下,可使肘關節固定於90。屈曲位,前臂回旋至中間位,四肢部至手部用石膏繃帶固定。
骨折部如有轉位,有限於轉位大小,10歲以下兒童可作垂直牽引固定法,如外兩骨片不能接觸,或骨片間有可疑在了神經,血管、肌肉等軟組織時,必須進行手術以消除此等問題,並對骨折部作好整複固定。11歲以上兒童見患本症的甚少。如有此種病例,可行時部骨頭的直達牽引法。
治療上實際措施
垂直牽引固定法手技:無麻醉下使患兒作仰臥位,顏麵正麵向上。使患肢屈曲肩關節呈90度時手腕關節促展位即患肢呈垂直位患肢的手掌麵使之與其口形成橫切位寓,在此種肢體姿勢保持中,把持患肢手部徐徐向上方提引,在動作中以勿使患者感覺痛的情況下進行為好,也可使患兒的患側部稍被提舉,加以輕度強力的,垂直方向的徒手牽引,如此情況下約保持1-2分鍾後。如在此際牽引力量過強,因患兒肌肉如出現緊張充進,即不可能成功。在達到能保持此等姿位後,至前臂關節部移行於,尺側皮麵,為長條直行的全長貼布,其外麵再作彈力帶作固定。其次,患側的肩部與床麵的關係是呈輕度浮在狀態,對此加以垂後果,所以過分地他動,即如作此不合理運動的可動域訓練,後使肘關節周邊產生慢性骨化,或化骨;肌炎,更顯著地使運動受害。
毫無轉位的骨折型的治療當然不至於現問題,可以如期治愈。但存在較輕的轉位,如在作保存治療過程,而可在固定中現更大的轉位並未介意,也是較常出現的問題;又出現各前臂的群的起始部分,而腕關節的固定不完善,就將出現骨折部異常可動性,因肌的收縮相應促使向前下方轉加本,從以上情況中說明,雖已在石膏繃帶的固定期滿後即解餘固定,都有可能意外惡化,移行成為假關節的可能。可在其後的較久過程中出現外反肘變形,也是常可見到的失敗現象。
手術治療必以手術整複術為宜,應就治於整形外科專業醫為好。因本類型的骨折整複較難,非熟練者莫及3周以上的病例,雖再經手術,其療效也未必較好。肱骨小頭出現無菌性壞死;又由於外髁部骨端線的早期閉鎖,所以出現反肘的發生率甚高,但臨床報告例中認為此等手術後,成績並非如想象中不良,認為如對假關節病例,未必非行骨移植不可,也可見到骨的愈合,因此対陳舊性病例,仍應考慮積極地手術治療。
另一方麵,對已明顯為骨成長完成的外反肘病例,在明確遲發性尺骨神經有否麻痹下,對存在麻痹者可行神經前方移行術;對不存在麻木者,可僅行外反肘的矯正手術,以矯正變形,從而了可預防麻痹的發生。