第二部分學生個人保險 校內傷害事故
編號：091102002
【情況介紹】
2008年10月16日，某小學學生丁某在課間玩耍時不慎摔傷，導致左足骨基底骨折，到醫院治療共計花費603515元。學生家長於2009年1月4日向保險公司提出索賠申請。據了解，2008年9月1日，該學生的家長為其投保了一年期的《平安學生綜合保險保障計劃》，保險期間：2008年9月1日至2009年8月31日，所交保費80元，保險金額分別為意外傷害30000元、意外傷害醫療5000元、補充住院醫療60000元。
【理賠結果】
承保保險公司接到被保險人的申請理賠的材料後，根據《平安學生綜合保險保障計劃》中［平安附加學生意外傷害醫療保險責任］的約定“被保險人因遭受意外傷害事故並在醫院進行治療，本公司就其事故發生之日起一百八十日內實際支出的合理醫療費用超過人民幣50元部分學生按90％、幼兒按80％給付意外傷害醫療保險金。”該被保險人的治療費用總計為603515元，扣除醫保以外的自費項目954元，剩餘金額減去50元免賠額，學生按90％的比例賠付，即：（總費用603515元-醫保外自費954元-免賠額50元）×90％＝4528元。
因此，該案最終賠付給被保險人4528元。
【案例評析】
按照我國《保險法》第二十一條“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生後，應當及時通知保險人”；第二十二條“保險事故發生後，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”
本案中，被保險人在受到意外傷害後，被保險人的家長及時向保險公司報案，說明有關情況，詢問申請索賠需準備的材料，並配合保險公司做詳細的登記；在被保險人治療結束出院後，被保險人的家長即向保險公司提供了被保險人的病曆、醫療費用收據、X光報告、藥費處方等與確認保險事故的性質、原因及損失程度等有關的證明和資料。符合保險法規定的程序和理賠所需要的手續。
根據《保險法》第二十三條“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求後，應當及時作出核定，並將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬於保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協議後十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務”；同時，根據學平險條款中［平安附加學生意外傷害醫療保險責任］的約定“被保險人因遭受意外傷害事故並在醫院進行治療，本公司就其事故發生之日起一百八十日內實際支出的合理醫療費用超過人民幣50元部分學生按90％、幼兒按80％給付意外傷害醫療保險金。”
保險公司於2009年1月4日接到理賠材料，經審核，被保險人於2008年10月份不慎摔傷，導致左足骨基底骨折，屬於被保險人在2008年9月1日—2009年8月31日的保險年度內受到的意外傷害所進行的門診醫療，符合2008—2009學年度學平險條款的規定。該案件經過八個工作日的審理及核算，於2009年1月14日辦理完畢，向被保險人的監護人支付了賠償金。
編號：091302003
【情況介紹】
被保險人張某，男，15歲，某某市某中學學生。2008年11月6日在學校課間活動和同學一起玩耍時，在台階上蹲坐猛起時造成左膝疼痛，兩周後，也就是11月19日疼痛加劇，被送到當地醫院檢查治療，診斷為左膝半月板損傷。當時情況為：左膝關節無明顯腫脹，前外側間隙軟組織隆起，明顯壓痛，左膝過屈試驗陽性，麥氏征陽性，側方加壓試驗陰性。輔助檢查：左膝MRI片見外側半月板體積大，內見異常高密度影。於2008年11月21日下午進行半月板部分切除手術。共計住院7天，產生醫療費用825925元，2008年11月26日治愈出院，並向保險公司提出索賠。該學生家長於2008年9月開學時為其投保了一年期《學生兒童保險》，保險期間為2008年9月11日至2009年9月10日，所交保費30元，保險金額總計15000元。
【理賠結果】
保險公司在接到報案後，核實情況，確定校方無責的情況下，依據《國壽學生兒童保險》條款中保險責任的規定，“在本合同有效期間內，被保險人因疾病或者因遭受意外傷害每次在本公司指定醫院住院診療所支出的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用，本公司在保險金額範圍內，按一定比例給付醫療保險金”。最後，保險公司根據客戶提供的費用清單，剔除部分超標藥費及其他費用，核定賠款金額為72511元，但是由於被保險人投保的《國壽學生兒童保險》意外醫療最高給付5000元，所以最終以5000元賠款送到客戶手中。
【案例評析】
風險無處不在。在日常生活中，也許不經意的一個動作，都會導致我們受傷，從而產生高昂的醫療費用，給家庭帶來沉重的負擔。本案中，被保險人張某就是在玩耍當中，在誰也沒有碰他的情況下，站起時由於用勁太猛，結果造成左膝半月板受傷。因此，屬於《學生兒童保險》的保險責任範圍，保險公司應予以賠償。
編號：093602003
【情況介紹】
2008年12月10日下午約三點鍾左右,某某省某學校學生趙某某在上課時突然從座位上倒下,麵色紫紺,鼻腔內流出血性泡沫液體,無嘔吐,老師在北京聯合風險管理協調員的幫助下立即將學生送某某鎮衛生院,經急診醫師檢查呈歎息狀呼吸死亡,但不明死因。2008年12月10日下午四點多鍾某某縣公安局法醫也趕到了現場,對趙某某進行法醫解剖：切開喉頭,見被保險人趙某某會咽部至氣管內有一異物堵塞,提取見一黃色小氣球,大小3×7cm,法醫解剖意見,被保險人氣管吸入異物(氣球)導致死亡。2008年12月10日下午四點鍾,保險公司理賠調查組接到北京聯合風險管理協調員報案後,調查人員根據報案詳細記錄有關情況展開調查,2008年12月10號下午四點30分,調查人員前往某某縣某某小學及出險人家中調查,找到出險人有班主任了解相關情況,並查看了《某某縣公安局法醫檢驗報告書》，與出險情況相符。
據了解，2008年9月開學，該學生家長為其投保了某保險公司《學生幼兒平安保險》，所交保費20元，保險金額為：定期壽險10000元，附加意外醫療3000元，住院醫療20000元，保險期限：2008年9月1日至2009年2月28日止。
【理賠結果】
根據調查人員提供的資料,以及被保險人家長提供的理賠申請材料,確定保險事故性質屬於意外死亡後,將理賠款10000元送到了被保險人家長手中，並於2008年12月13日結案。
【案例評析】
根據《學平險》中《意外傷害保險條款》第三條保險責任：“在保險合同的保險責任有效期間內，被保險人遭受意外傷害，保險公司依下列約定給付保險金：一、被保險人自意外傷害發生之日起180日內因同一原因死亡的，保險公司按保險金額給付死亡保險金，保險合同對該被保險人的保險責任終止”。
在此案中,被保險人因吸入氣球,導致呼吸不暢,突然死亡,屬於意外傷害死亡保險範圍,保險公司應當承擔保險責任，給付意外傷害保險金額。
編號：092202005
【情況介紹】
2009年5月11日被保險人袁某意外摔倒導致頭部受傷。家長立即把學生送到當地醫院進行了檢查，被查出小腦出血，醫生建議立即住院手術治療。並發生住院費用共計837241元，並於2009年5月20日向保險公司提出索賠。
袁某係某某市某某學校三年級學生，該學生家長於2008年9月1日為其投保了一年期《伴您成長學生幼兒意外傷害及疾病住院醫療保險》，保費15元，保險金額累計2萬元，其中身故、殘疾、燒傷責任10000元，補充醫保住院醫療責任20000元，保險期間為2008年9月1日—2009年8月31日。
【理賠結果】
按照《伴您成長學生幼兒意外傷害及疾病住院醫療保險》約定“被保險人因意外傷害事故或觀察期後因疾病住院治療時所支付的、符合當地社保部門規定的醫療費用在扣除免賠額和社保已支付部分後，保險公司分級累進給予報銷”。因此，保險公司在收到被保險人的費用詳單後，扣除自費部分219933元，自理費用52541元，免賠額100元，其他途徑獲得的補償410829元（從醫保或者責任方方麵），剩餘153938元按比例給予報銷。
核損金額=〔837241元（住院費用總額）-410829元（統籌基金支付）-52541元（自理費用）-219933元（自費合計）〕=153938元。
醫療費=（核損金額-免賠金額）×賠付比例
45000=（100000-10000）×50%
32363=（53938-000）×60%
合計=45000+32363=77363元
綜上所述，保險公司最終賠付袁某77363元，並於2009年6月3日結案。
【案例評析】
根據所提供材料分析：2009年5月11日，袁某的家長為其投保了學生幼兒意外傷害及疾病住院醫療保險，保險期間為：2008年9月1日—2009年8月31日；按照我國《保險法》第十六條規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知”，《學生幼兒意外傷害及疾病住院醫療保險》第三條規定：“被保險人在投保本附加險之前已患有的疾病，或存在任何症狀、體征而引致一正常而審慎的人尋求診斷、醫療護理或醫藥治療，或曾經醫生推薦接受醫藥治療或醫療意見；”因此，投保人在投保前有如實告知義務，告知被保險人在投保前患有何種疾病及其他影響保險人承保的事項，保險人可以根據被保險人的具體情況，確定是否承保及承保的條件。
根據《保險法》第二十一條規定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生後，應當及時通知保險人”。第二十二條規定：“保險事故發生後，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料”。
在本案中，被保險人袁某在醫院確診需要動手術時，其家長未根據保險公司的要求，在發生保險事故後及時通知保險公司，保險公司的理賠人員也未能第一時間到醫院進行調查，後續理賠不能提供詳細的資料證明，應扣除相應的查勘費用。北京聯合了解到此案件的情況後，多方麵積極幫助客戶與保險公司進行協商。最後保險公司給予了相應的賠付，共計77363元。
編號：094202003
【情況介紹】
2006年11月17日，某中學學生錢某某在學校考試時，感覺右手右腿疼痛，不能堅持考試，監考老師得到其父親的電話後，通知其父將其送到縣人民醫院檢查。經縣人民醫院CT檢查診斷為“左側丘腦內囊豆狀核區占位性病變、感染性病變（寄生蟲感染）”，並入院治療。兩天後轉入某某大學中南醫院，經核磁共振檢查診斷為“左側丘腦腫瘤星形細胞瘤”，並住院治療。11月22日，轉到某某同濟醫院做“左側丘腦腫瘤星形細胞瘤”切除手術。術後於2007年1月8日轉到某某省腫瘤醫院進行化療，以藥物維持生命。終因病情惡化，於2007年3月12日醫治無效死亡。
據了解，2006年秋季開學之初，該生家長為其購買了某保險公司的《學生平安卡》，保險期限一年，即2006年9月1日至2007年8月30日。保險金額：學生平安保險金額8000元、附加意外傷害醫療保險金額1000元、附加住院醫療保險金額60000元。
【處理過程】
在2006年11月22日轉入某某醫院做“左側丘腦腫瘤星形細胞瘤”切除手術後，就已經花掉醫療藥費48348元。由於該生的父親是下崗工人，家庭經濟困難，該生的父親於2007年1月20日以原有的醫療藥費發票向承保保險公司申請索賠，在北京聯合某某辦事處的協助下，承保保險公司在進行調查核實後，根據其家庭實際情況,提前依據《學生平安卡》賠付1641586元的“救命錢”。但因病情惡化，經搶救無效死亡。
【理賠結果】
經承保保險公司調查核實，該生於2004—2006年均購買了“學生平安保險”，其確診為“左側丘腦腫瘤星形細胞瘤”，並因此病死亡屬條款責任範圍內，承保保險公司在請示上級公司同意後，根據條款賠付保險金2441586元（其中住院醫療藥費1641586元、死亡保險金8000元），並於2007年7月25日結案。
【案例評析】
“左側丘腦腫瘤星形細胞瘤”是一種慢性產生的疾病，但因該生在2004—2006年一直堅持購買“學生平安保險”，所以其仍然是屬於承保時間範疇之內產生的疾病。該同學在治病還沒有結束時，承保保險公司就提前賠付了住院醫療保險金1641586元，是一個善舉，為生病學生的家庭給予了一定的經濟補償，為搶救該生的生命提供了經濟上的幫助。但由於病情惡化，還是沒能挽救學生的生命。從保險角度講，該生生前投保了學生平安保險，在生病住院後才得以保險公司的賠付，在某種程度上減輕了家庭的經濟負擔。如果該生沒有參加學生平安保險，生病後就不能得到保險公司從經濟上的補償。通過這一案例，作為教育行政主管部門及經紀公司有義務向廣大的學生及學生家長宣傳保險，動員學生積極購買保險，通過保險化解一定的風險。